Niedoczynność tarczycy jest chorobą, która wynika z niedoboru hormonów tarczycy (hipotyreozy). Szacuje się, że na niedoczynność tarczycy cierpi 0,2 – 5,5% Europejczyków.^[1]

Wstęp znajduje się w osobnym artykule. (Patrz: “Jak funkcjonuje tarczyca?”.) Nadczynność omówiono w osobnym opracowaniu. (Patrz: “Nadczynność tarczycy”.)

Objawy niedoczynności tarczycy

Hormony tarczycy regulują metabolizm, w związku z tym objawy niedoczynności tarczycy, ze względu na niedobór tych hormonów, są konsekwencjami spowolnionych procesów metabolicznych. Dlatego też objawy niedoczynności są dosyć niespecyficzne, najczęściej pacjentom doskwiera ciągłe zmęczenie i uczucie zimna. Dodatkowo mogą skarżyć się na wypadanie włosów, bladość i suchość skóry, wzrost masy ciała i obrzęki (głównie na powiekach).

Niewyrównany poziom hormonów tarczycy może też przypominać depresję lub chorobę afektywną dwubiegunową (cykliczne wahania nastroju) przez: upośledzoną koncentrację, problemy z zapamiętywaniem, obniżony „napęd”, redukcję zainteresowań, zmęczenie, apatię czy spadek apetytu. Z drugiej strony w przebiegu chorób psychiatrycznych stwierdza się zaburzenia pracy tarczycy. Ważne jest postawienie prawidłowej diagnozy i określenie przyczyny celem wdrożenia skutecznego leczenia.

Diagnostyka zaburzeń pracy tarczycy

Pacjentowi zaniepokojonemu takimi objawami zasugeruj wizytę u lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz POZ może skierować go na badania krwi lub do endokrynologa. W surowicy krwi podstawowo sprawdza się stężenie TSH, ewentualnie fT3 (wolnej frakcji trójjodotyroniny) i fT4 (wolnej frakcji tyroksyny), a do dalszej diagnostyki oznacza się poziom przeciwciał i wykonuje USG tarczycy. Jeśli pacjent zdecyduje się na badania prywatnie, to koszt oznaczenia samego TSH mieści się w granicach kilkunastu złotych, podobnie fT3 i fT4. Niektóre laboratoria oferują pełen pakiet tarczycowy (razem z przeciwciałami) w cenie ok. 150 zł.

O niedoczynności tarczycy mogą świadczyć wysoki poziom TSH i obniżony fT3 i fT4 w surowicy, ale pacjent nie powinien sam interpretować wyników badań, zwłaszcza na postawie pojedynczego pomiaru. Przy odczytywaniu wyniku trzeba pamiętać, że TSH jest wydzielane w sposób pulsacyjny w rytmie okołodobowym, do tego stres (adrenalina) i zimno stymulują jego sekrecję.^[2] W przypadku odchyleń od normy zazwyczaj zaleca się ponowne wykonanie oznaczenia po 2-4 tygodniach.

Często pacjenci mają wątpliwości, jak przygotować się na badania. Na pobranie krwi w celu zmierzenia stężenia hormonów tarczycy pacjent powinien zgłosić się rano – najlepiej między 7.00 a 10.00 – właśnie ze względu na pulsacyjne wydzielanie hormonów, na czczo – czyli ok.12 h po ostatnim posiłku. Picie wody jest dozwolone przed pobraniem krwi, a nawet je ułatwia. Trzy dni przed badaniem zaleca się unikanie silnego stresu, dużego wysiłku fizycznego, spożywania alkoholu, palenia papierosów, przegrzania lub przechłodzenia organizmu.

Pacjenci, którzy przyjmują doustne leki kontrolujące zaburzenia tarczycy i zgłaszają się na badania kontrolne, powinni przyjąć je tego dnia dopiero po pobraniu krwi.

Ostatnio pojawiają się doniesienia, że wysokie stężenie biotyny we krwi może dawać fałszywie podwyższone lub obniżone wyniki testów tarczycowych ze względu na zaburzenia samej metody badania. Zwróć uwagę pacjentowi, żeby na co najmniej dwa dni przed badaniem odstawił suplementy i leki zawierające biotynę.^[3]

Czytaj też:

Selen – Pogadanki farmaceutyczne

Czy lewotyroksynę można stosować na wieczór? – Wyjaśniamy!

Niedoczynność tarczycy może być związana z mniejszym ryzykiem rozwoju raka piersi

Przyczyny niedoczynności tarczycy

W wyniku niedoboru hormonów tarczycy w życiu płodowym, u noworodka może pojawić się niedoczynność wrodzona, ale występuje rzadko – w Polsce raz na 3500 do 4000 urodzeń żywych. Znacznie częściej niedoczynność rozwija się w późniejszym życiu i wtedy mówimy o niedoczynności nabytej.^[4][5]

Przyczynami nabytej niedoczynności tarczycy mogą być:

• choroby autoimmunologiczne w tym najczęściej przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto), (Patrz: “Choroba Hashimoto okiem farmaceutki”.)
• zapalenie tarczycy,
• usunięcie tarczycy,
• niedobór lub nadmiar jodu,
• leki przeciwtarczycowe,
• amiodaron (Cordarone, Opacorden),
• związki litu (Lithium Carbonicum GSK).^[6]

Leczenie niedoczynności tarczycy

Niedobór hormonów tarczycy wpływa niekorzystnie na profil lipidowy, zwiększa ryzyko miażdżycy, niewydolności serca, a w ciężkich przypadkach prowadzi do odwracalnej kardiomiopatii – przypomnij pacjentowi, dlaczego leczenie niedoczynności jest tak ważne. Postępy w terapii powinny być oceniane na podstawie utrzymania docelowego poziomu TSH, a nie na podstawie zmniejszenia objawów. Dodatkowo towarzysząca otyłość i zaburzenia nastroju mogą przeszkadzać w ocenie skuteczności terapii.^[7] Zapytaj pacjenta, czy regularnie bierze leki i jak często robi badania kontrolne (przy wyrównanej niedoczynności powinien je robić raz lub dwa razy w roku).

Niektórym substancjom, pierwiastkom i roślinom takim jak: jod (płyn Lugola), selen, L-tyrozyna, witaminy z grupy B, magnez, mangan, czosnek zwyczajny, miłorząb japoński, lukrecja gładka, tawuła łąkowa, palma sabałowa, kozłek lekarski, żeń-szeń właściwy, jeżówka pospolita, morszczyn pęcherzykowaty, pokrzywa indyjska, przypisuje się właściwości poprawiające pracę tarczycy. Jednak ze względu na brak danych potwierdzających ich skuteczność, a istniejące ryzyko wystąpienia nadczynności przy zbyt dużej podaży, AACE (ang. American Association of Clinical Endocrinologists) nie zaleca stosowania takich preparatów (nie dotyczy kobiet w ciąży).^[8]

Leki stosowane w niedoczynności tarczycy

Leczenie niedoczynności tarczycy wymaga długotrwałego, a najczęściej dożywotniego leczenia syntetyczną lewotyroksyną (L-tyroksyną, LT4) (Euthyrox, Eltroxin, Letrox) ewentualnie lewotyroksyną w połączeniu z liotyroniną (Novothyral). Liotyronina, inaczej trójjodotyroksyna, produkowana jest też przez tarczycę, ale w 80% powstaje z T4 w narządach obwodowych, głównie w wątrobie i nerkach. Podanie gotowej liotyroniny ma znaczenie szczególnie dla osób, u których metabolizm T4 w T3 jest osłabiony.^[9] Badania nie wykazały jednak znaczących różnic w skuteczności terapeutycznej miedzy podawaniem samej lewotyroksyny, a lewotyroksyny z liotyroniną, dlatego monoterapia LT4 nadal zostaje zalecanym postępowaniem.^[10]

Ostanie braki dostępności leku Euthyrox, nasuwają pytanie czy zamiana preparatu nie będzie wywoływała różnic terapeutycznych u pacjenta. Obecnie dostępne preparaty zawierają sól sodową lewotyroksyny w postaci doustnej. Zamiana preparatów między Euthyrox, Letrox czy Etroxin nie wpływa na wahania stężenia hormonów, pacjent nie musi dodatkowo monitorować ich poziomu (nie dotyczy dzieci i chorych na raka tarczycy). Na tabletkach Euthyrox i Letrox znajdziemy linię, która umożliwia ich podział. Warto pamiętać, że Letrox i Eltroxin nie zawierają laktozy, co istotne jest dla osób z jej nietolerancją.^{[7][11][12][13]} (Patrz: “Nietolerancja laktozy a substancje pomocnicze w lekach”.)

Zapobieganie niedoczynności tarczycy w czasie ciąży i laktacji

U kobiet ciężarnych wrasta zużycie jodu ze względu na zwiększone wydalanie pierwiastka przez nerki oraz zaspokajanie potrzeb płodu. Często rekomendowane ograniczenie spożycia soli w czasie ciąży zmniejsza również podaż jodu. Zbyt mała ilość jodu może spowodować u ciężarnej powstanie wola, a u płodu niedorozwój układu nerwowego i niedosłuch. Niedoczynność tarczycy, wynikająca z niedoboru tego pierwiastka, zwiększa ryzyko poronienia, przedwczesnego porodu oraz rozwoju niedoczynności u dziecka. Aby temu zapobiec, obecnie  zaleca się kobietom planującym ciążę, ciężarnym i karmiącym piersią suplementację jodu na poziomie 200 µg na dobę.^[14]

Lewotyroksyna w leczeniu niedoczynności tarczycy

Leczenie lewotyroksyną rozpoczyna się od małych dawek 25-50 µg na dzień szczególnie u osób z wysokim ryzykiem zaburzeń psychotycznych i chorób sercowo-naczyniowych. Po wdrożeniu leczenia mogą się pogłębić zaburzenia nastroju i objawy dusznicy. Dawka leku powinna być zwiększana stopniowo co 4-6 tygodni (ponieważ okres półtrwania lewotyroksyny to ok. 7 dni, pewien stały poziom ustala się po 6 okresach półtrwania, czyli ok. 6 tygodniach).^[15][16][12]

Lewotyroksyna powinna być przyjmowana rano, na pusty żołądek 1h przed śniadaniem lub kawą, popita niewielką ilością wody – około pół szklanki.^[11][12]

Jeśli pacjentka przytyje lub zajdzie w ciążę może wymagać zwiększenia dawki lewotyroksyny. Natomiast po przejściu na dietę bezglutenową lub po wyleczeniu chorób współistniejących, związanych z przewodem pokarmowym (np. zapalenie żołądka, w tym zapalenie związane z zakażeniem Helicobacter pylori) lub też wraz ze wzrostem wieku potrzebna ilość lewotyroksyny może się zmniejszyć. Po każdej zmianie dawki, zaleconej przez lekarza, pacjent powinien skontrolować poziom TSH w ciągu 4-6 tyg.^[7]

Powiązane opracowania:

• (Patrz: “Interakcje leków: lewotyroksyna + inhibitor pompy protonowej”.)

Czytaj też:

Jak funkcjonuje tarczyca?

Jak zrealizować recepty na Euthyrox? – Pytanie do redakcji

Choroba Hashimoto okiem farmaceutki

Leki mogące zaburzać pracy tarczycy

Niektóre leki ze względu na budowę cząsteczki mogą wpływać na pracę tarczycy. Mogą indukować nadczynność lub niedoczynność, jak również spowodować zaostrzenie istniejącej już choroby tarczycy.

Amiodaron

Lek przeciwarytmiczny amiodaron (Cordarone, Opacorden, Amiolorid) może powodować zarówno niedoczynność, jak i nadczynność tarczycy. Cząsteczka amiodaronu jest budową chemiczną zbliżona do trójjodotyroksyny, przez co może zaburzać jej metabolizm. Ponadto w cząsteczkę amiodaronu wbudowane są dwa atomy jodu. 200-miligramowa tabletka leku zawiera 75 mg jodu, co po zmetabolizowaniu dostarcza 6-8 mg pierwiastka. W organizmie nieprzystosowanym do takiej ilości jodu również może rozwinąć nadczynność.^[17]

Zaburzenia pracy gruczołu występują u ok. 15-20% leczonych amiodaronem. W większości przypadków nadczynność rozwija się po miesiącu, ale może się pojawić się już w pierwszych tygodniach terapii i wymaga leczenia. Natomiast decyzję o odstawieniu leku przeciwarytmicznego podejmuje lekarz w oparciu o analizę korzyści wynikających z leczenia zaburzeń pracy serca, a ryzykiem szkodliwej długotrwałej ekspozycji na nadmiar hormonów tarczycy. Częściej jednak amiodaron prowadzi do niedoczynności –ok. 30% leczonych wykazuje cechy niedoczynności. Niedoczynność może rozwinąć się między 2. tygodniem a nawet 39. miesiącem stosowania. Nie wymaga odstawienia amiodaronu, ale zazwyczaj włączenia lewotyroksyny. Potencjalna możliwość wystąpienia dysfunkcji tarczycy z powodu podania amiodaronu, nie jest przeciwwskazaniem do jego stosowania ze względów kardiologicznych.^[18]

Dronedaron

W 2009 r. dopuszczono do obrotu na terenie Unii Europejskiej alternatywę dla amiodaronu – dronaderon (Multaq). Dronederon jest analogiem amiodaronu o podobnym mechanizmie działania. Ze względu na brak atomów jodu w cząsteczce, nie wykazuje działania toksycznego w stosunku do tarczycy, ale z uwagi na inne poważne działania niepożądane (niewydolność wątroby, nerek, rozpad mięśni czy działanie proarytmiczne), może być stosowany tylko u niektórych grup pacjentów.^[19]

Lit

Lit (Lithium Carbonicum GSK), stosowany w chorobie afektywnej dwubiegunowej, może zaostrzać wcześniej istniejącą autoimmunologiczną chorobę tarczycy – u 40% chorych powoduje wole, a u 20% niedoczynność. Odstawienie litu nie jest koniecznie przy zaburzeniu pracy gruczołu lub wdrożeniu lewotyroksyny.^[20]

Nadczynność tarczycy omówiono w osobnym opracowaniu:

• (Patrz: “Nadczynność tarczycy”.)

Piśmiennictwo

1. Taylor P. N., et al.: Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism, Nature Reviews Endocrinology 14, 301–316, 2018. abstrakt⬏
2. Hoermann R, Midgley JE, Larisch R, Dietrich JW. Homeostatic Control of the Thyroid-Pituitary Axis: Perspectives for Diagnosis and Treatment. Front Endocrinol (Lausanne). 2015;6: 177. pełny tekst⬏
3. Szteftko K., Oznaczania hormonów tarczycy metodami immunochemicznymi – coraz więcej wątpliwości, Diagnostyka Laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2016; 52(3): 201-204 pełny tekst.pdf⬏
4. Jonklass J., et al.: Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement, Thyroid 2014. pełny tekst⬏
5. Ministerstwo Zdrowia: Program badań przesiewowych w Polsce na lata 2009-2014 pełny tekst.pdf⬏
6. Almandoz, J. P., & Gharib, H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and Management. Medical Clinics of North America 2012, 96(2), 203–221. abstrakt⬏
7. Jonklass J., et al.: Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement, Thyroid 2014. pełny tekst⬏⬏⬏
8. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012 18:988–1028 abstrakt⬏
9. ChPL Novothyral⬏
10. Grozinsky-Glasberg S, Fraser A, Nahshoni E, et al. Thyroxine-triiodothyronine combination therapy versus thyroxine monotherapy for clinical hypothyroidism: meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(7):2592–9. pełny tekst⬏
11. ChPL Letrox⬏⬏
12. ChPL Euthyrox⬏⬏⬏
13. ChPL Eltroxin⬏
14. Karowicz-Bilińska A., et al.: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących. Ginekol Pol. 2014; 85: 395–399 pełny tekst⬏
15. Roberts CG, Ladenson PW, Hypothyroidism. Lancet. 2004 Mar 6; 363(9411):793-803. abstrakt⬏
16. Santini F, Pinchera A, Marsili A, et al. Lean body mass is a major determinant of levothyroxine dosage in the treatment of thyroid diseases. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(1):124–7. pełny tekst⬏
17. Jastrzębska H, Wpływ amiodaronu na tarczycę Effects of amiodarone on the thyroid function. Postępy Nauk Medycznych. 11/2012; pełny tekst⬏
18. Bartalena L, Bogazzi F, Chiovato L, Hubalewska-Dydejczyk A, Links TP, Vanderpump M. 2018 European Thyroid Association (ETA) guidelines for the management of amiodarone-associated thyroid dysfunction. Eur Thyroid J. 2018;7(2):55–66. pełny tekst⬏
19. Kathofer S., Thomas D., Karle C.A.,The novel antiarrhythmic drug dronedarone: comparison with amiodarone. Cardiovasc Drug Rev. 2005 Fall;23(3):217-30. abstrakt⬏
20. Lazarus, J. H. Lithium and thyroid. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2009 23(6), 723–733. abstrakt⬏