Niedożywienie (z ang. undernutrition) to stan, w którym dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy podażą energii i składników odżywczych a zapotrzebowaniem na nie. W piśmiennictwie anglojęzycznym bardzo często stosowane jest również pojęcie malnutrition, które oznacza zaburzenia odżywiania jako takie, czyli oprócz niedożywienia obejmuje schorzenia związane z nadpodażą składników odżywczych, np. otyłość.^[1] Niedożywienie jest schorzeniem powszechnym, również w krajach wysoko rozwiniętych. Szacuje się, że problem może dotyczyć średnio ok. 30% pacjentów hospitalizowanych. Najczęściej niedożywione są:^[2]

• osoby powyżej 65. roku życia, szczególnie jeśli przebywają w domach opieki lub przeciwnie – jeśli mieszkają zupełnie same,
• pacjenci hospitalizowani, przy czym wydłużanie pobytu w szpitalu zwiększa ryzyko niedożywienia,
• osoby przewlekle chore, dodatkowo osłabione,
• pacjenci onkologiczni, którzy szczególnie często są narażeni na wyniszczenie chorobą (kacheksja nowotworowa),
• pacjenci w stanie ostrej choroby (np. przechodzący infekcję COVID-19) lub ozdrowieńcy po przebyciu takiej choroby w okresie rekonwalescencji,
• ludzie społecznie wykluczeni (np. przez biedę, uzależnienie od narkotyków czy alkoholu).

Pod względem wiekowym najliczniejszą grupę osób niedożywionych stanowią seniorzy.

U osób starszych zwiększone ryzyko niedożywienia może wynikać m.in. z występowaniem:^[2]

• możliwych utrudnień w przełykaniu pokarmów (dysfagia) czy występującej suchości w jamie ustnej, które zniechęcają do spożywania posiłków,
• częściowej utraty węchu lub smaku, co może negatywnie wpływać na apetyt,
• ograniczonej mobilności, co może utrudniać wykonywanie podstawowych czynności takich jak robienie zakupów i przygotowanie posiłków.

Staraj się wytłumaczyć pacjentom oraz ich opiekunom, że konsekwentna utrata masy ciała wraz z wiekiem nie jest normalnym procesem fizjologicznym, a przy tym informuj, że osoby niedożywione:^[2]

• są bardziej podatne na powszechnie występujące infekcje,
• nierzadko muszą liczyć się z dłuższą hospitalizacją,
• wolniej regenerują siły po przebytej chorobie,
• są bardziej narażone na powolne gojenie ran,
• cześciej ryzykują upadki i w konsekwencji – urazy, niepełnosprawność.

Objawy

Pod względem klinicznym wyróżniamy dwa typy niedożywienia: kwashiorkor oraz marasmus, przy czym w Polsce farmaceuta ma do czynienia praktycznie wyłącznie z tym drugim typem. Postać kliniczną niedożywienia typu marasmus obrazuje Ryc. 1. Do typowych objawów niedożywienia typu marasmus, zwanego inaczej wyniszczeniem prostym, czyli takiego, w którym dochodzi do przewlekłych niedoborów białkowych jak i energetycznych, należą:^[1]

• zmniejszenie masy ciała w wyniku spadku masy mięśniowej i warstwy tłuszczu podskórnego,
• ogólne osłabienie organizmu, uczucie zmęczenia i senność,
• pogorszenie stanu skóry, wypadanie włosów,
• obniżona temperatura ciała.

Kryteria rozpoznania niedożywienia bazują na dwóch wartościach: BMI oraz niezamierzonym spadku masy ciała. NICE definiuje osobę niedożywioną jako taką, która:^[3]

• ma wskaźnik BMI mniejszy od 18.5 kg/m², lub
• w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy utraciła ponad 10% masy ciała z niewyjaśnionej przyczyny, lub
• ma wskaźnik BMI mniejszy od 20 kg/m² i w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy utraciła niezamierzenie ponad 5% masy ciała.

Różnicowanie

Niedożywienie jako podstawową jednostkę chorobową dość trudno jest pomylić z jakąkolwiek inną chorobą. W ewentualnym różnicowaniu zasadnicze znaczenie ma wykluczenie schorzeń, których część objawów jest zbieżna z objawami niedożywienia. Poważniejsze stany, w których pacjent jest niedożywiony lub stwarza wrażenie niedożywionego obejmują najczęściej:

• choroby nowotworowe – niezamierzona utrata masy ciała jest jednym z pierwszych objawów rozwoju nowotworu, jednak w tym przypadku objawy są bardziej uogólnione i mogą obejmować m.in. gorączkę, zaburzenia w funkcjonowaniu przewodu pokarmowego, a także powiększenie lokalnych węzłów chłonnych ^[4],
• jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) – zaawansowane niedożywienie daje często identyczne objawy jak pełnoobjawowa anoreksja psychiczna, ale obie choroby dotyczą najczęściej innych grup pacjentów i kluczowe znaczenie dla różnicowania ma wywiad z pacjentem, który ma na określeniu m.in. chęć współpracy pomiędzy pacjentem a np. farmaceutą,
• choroby pasożytnicze – nierzadko towarzyszy im chudnięcie i brak apetytu, natomiast zarażeni pacjenci dodatkowo często skarżą się na ból brzucha i zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
• gruźlicę – podobnie jak nieleczone niedożywienie, gruźlica prowadzi do wyniszczenia organizmu, jednak u gruźlików charakterystyczne są również inne objawy: ból w klatce piersiowej, duszności, krwioplucie czy wysoka gorączka.

Konieczność skierowania do lekarza

Skieruj pacjenta do lekarza, gdy istnieje uzasadnione ryzyko, że zalecone przez ciebie żywienie może wywołać objawy tzw. szoku pokarmowego. W praktyce dotyczy to ciężko niedożywionych pacjentów, którzy:^[3]

• mają wartość BMI mniejszą niż 16 kg/m², i/lub
• w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy utracili więcej niż 15% masy ciała z niewyjaśnionych przyczyn, i/lub
• przez ponad 10 ostatnich dni spożywali minimalne ilości pokarmu lub w ogóle się nie odżywiali.

Ponadto pilna konsultacja lekarska wskazana jest u pacjentów, którzy skarżą się na objawy dodatkowe mogące świadczyć o poważniejszym schorzeniu. Aby je wykluczyć, konieczna jest dalsza diagnostyka.

Leczenie

W leczeniu niedożywienia stosuje się odpowiednią terapię żywieniową, która powinna uwzględniać zaawansowanie stanu chorego jak i jego preferencje. Terapię żywieniową można prowadzić:^[3]

• z użyciem gotowych mieszanek żywieniowych (żywienie doustne), które mogą być stosowane samodzielnie przez pacjenta jako uzupełnienie standardowej diety bądź jako dieta kompletna,
• w warunkach szpitalnych, jak i domowych, stosując żywienie dojelitowe, którego skład ilościowy i jakościowy są ustalane przez specjalistów,
• w warunkach szpitalnych, jak i domowych, stosując żywienie pozajelitowe.

Czytaj też: Niedobory witamin i składników mineralnych u pacjentów onkologicznych – Jak rozpoznać i różnicować?

Piśmiennictwo

1. White, J. V., Guenter, P., Jensen, G., Malone, A. i Schofield, M. (2012). Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 36(3), 275-283. https://doi.org/10.1177/0148607112440285⬏⬏
2. British Association for Parenteral and Enteral Nutrition. (2018). Introduction to Malnutrition. https://www.bapen.org.uk/malnutrition-undernutrition/introduction-to-malnutrition⬏⬏⬏
3. NICE. (2017). Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. [NICE Guideline No. 32] https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/1-Guidance⬏⬏⬏
4. Yuanuyan, F., Qianqian, Y., Yufeng, L., Tiantian, J., Junjuan, Z. i Enshe, J. (2022). Underlying causes and co-existence of malnutrition and infections: an exceedingly common death risk in cancer. Frontiers in Nutrition, 9. https://doi.org/10.3389/fnut.2022.814095⬏