Leki opioidowe różnią się powinowactwem do poszczególnych receptorów, rodzajem powinowactwa (agonisty, antagonisty) oraz siłą działania. Wszystkie mają silny potencjał uzależniający.
Wyróżnia się trzy typy receptorów opioidowych:[1]
- μ (mi) – w mózgu i rdzeniu kręgowym
odpowiadają za:- znieczulenie nadkręgowe (μ1)
- uzależnienie fizyczne (μ1)
- depresję oddechową (μ2)
- zwężenie źrenic (μ2)
- euforię (μ2)
- spadek motoryki przewodu pokarmowego (μ2)
- uzależnienie fizyczne (μ1 i μ2)
- wazodylatację (μ3)
- κ (kappa) – w mózgu i rdzeniu kręgowym
odpowiadają za:- znieczulenie kręgowe
- podwyższenie progu drgawkowego
- obniżenie nastroju (depresję)
- halucynację i odrealnienie
- zwiększoną diurezę (na skutek zahamowania uwalniania hormonu antydiuretycznego – ADH)
- dysforię
- zwężenie źrenic
- działanie neuroprotekcyjne
- sedację
- drażliwość, stres i niepokój
- δ (delta) – w mózgu
odpowiadają za:- analgezję
- działanie przeciwdepresyjne
- obniżanie progu drgawkowego
- uzależnienie fizyczne
- modulację depresji oddechowej przez rec. μ
Poprzez przyłączenie cząsteczki opioidu do swoistego receptora (głównie μ) dochodzi do zahamowania lub zwolnienia przewodzenia impulsów bólowych we włóknach komórek nerwowych oraz do spadku stężenia pronocyceptywnych (najprościej mówiąc biorących udział w powstawaniu bólu) neurotransmiterów (np. glutaminianu). Działanie przeciwbólowe obejmuje zwiększenie progu odczuwania bólu oraz zwiększenie tolerancji bólu.
Leki te dzielimy według ich wpływu na receptory:
Czyste (pełne) agonisty
Czyste agonisty (lub mniej poprawnie językowo, ale potocznie: czyści agoniści) działają jedynie agonistycznie w stosunku do receptorów opiodowych, głównie μ.
- morfina (Rpw: Doltard, Morphini Sulfas WZF, MST Continus, Sevredol, Lz: Morphini Sulfas WZF 0,1% Spinal)
- działanie: hamowanie przewodzenia bólu w rdzeniu kręgowym, znajduje się na III stopniu drabiny analgetycznej wg. WHO; inne działania, z których niektóre wiążą się z działaniami niepożądanymi:
- ośrodkowo:
- przeciwbólowo,
- uspokajająco,
- po wielokrotnym podaniu wywołuje euforię,
- przy pierwszym podaniu działa wymiotnie, przy kolejnych przeciwwymiotnie,
- depresyjnie na ośrodek oddechowy,
- przeciwkaszlowo (jak wiadomo nie jest stosowana w tym wskazaniu),
- wpływa na wydzielanie dokrewne: zmniejsza wydalanie moczu poprzez wzrost wydzielania hormonu antydiuretycznego (ADH); zmniejsza wydzielanie hormonu folikulotropowego (FSH), hormonu luteinizującego (LH) oraz hormonu tyreotropowego TSH,
- obniża temperaturę ciała,
- w duży dawkach może wywołać drgawki,
- powoduje zwężenie źrenic,
- obwodowo:
- zwiększa napięcie mięśni gładkich, co może wiązać się z m.in.: ustaniem perystaltyki, zaparciami, wzrostem ciśnienia w drogach żółciowych, utrudnieniem wydalania moczu,
- może wywołać reakcje pseudoalergiczne przez uwolnienie histaminy,
- hamuje czynność skurczową macicy.
- ośrodkowo:
- po podaniu p.o. efekt przeciwbólowy pojawia się po 30 minutach i utrzymuje się do ok. 4h.
- działanie: hamowanie przewodzenia bólu w rdzeniu kręgowym, znajduje się na III stopniu drabiny analgetycznej wg. WHO; inne działania, z których niektóre wiążą się z działaniami niepożądanymi:
- fentanyl (Rpw: Durogesic, Effentora, Fentanyl Actavis, Instanyl, Matrifen, PecFent, Vellofent)
- podanie: p.o., i.v., przez skórę, do nosa,
- silniejszy agonista receptora opioidowego μ (100-150 x silniejszy od morfiny),
- silnie lipofilny, łatwo i szybko przenika barierę krew-mózg (BBB), ośrodkowo działa silniej niż morfina – bardziej niebezpieczny u chorych zagrożonych niewydolnością ośrodka oddechowego,
- nie wykazuje istotnego działania obwodowego – rzadziej wywołuje zaparcia,
- dzięki właściwościom lipofilności możliwa jest postać plastrów transdermalnych zmienianych co 72 h (wskazana gdy podawanie leków p.o. jest niemożliwe lub nieskuteczne) – należy pamiętać, że znaczące stężenie leku utrzyma się jeszcze przez co najmniej 24 h po odklejeniu plastra.
- sufentanyl (Lz: Sufentanil Chiesi)
- działa szybciej i silniej niż fentanyl (5–10-krotnie), ale krócej,
- stosowany podczas wprowadzania do znieczulenia ogólnego.
- remifentanyl (Lz: Remifentanil B. Braun, Remifentanyl Actavis, Ultiva)
- działanie przeciwbólowe pojawia się szybko (1–3 min) i jest krótkotrwałe.
- alfentanyl (niedostępny w Polsce)
- działa nieco słabiej niż fentanyl.
- karfentanyl (niedostępny w Polsce)
- lofentanyl (niedostępny w Polsce)
- najsilniejszy opioid.
- oksykodon (Rpw: Accordeon, Oxycodone Vitabalans, OxyContin, Oxydolor, OxyNorm, Reltebon, w: Targin z naloksonem)
- silny opioid, podobny do morfiny (przelicznik morfina:oksykodon 1,5:1 lub 2:1), charakteryzuje się lepszą biodostępnością,
- podanie: p.o. lub i.v.
- lepiej tolerowany przez osoby starsze – w mniejszym stopniu powoduje zaburzenia czynności poznawczych,
- nalokson w preparacie złożonym odpowiada za zmniejszenie częstości występowania zaparć.
- metadon (Rpw: Methadone Hydrochloride Molteni)
- silny opioid,
- podanie: p.o. lub i.v.,
- w odróżnieniu do morfiny charakteryzuje się wyższym powinowactwem do receptorów σ, ponadto działa antagonistycznie na receptory NMDA oraz hamuje wychwyt zwrotny serotoniny,
- lek z wyboru w razie konieczności zmiany silnego opioidu (najczęściej morfiny) z powodu wystąpienia nietolerowanych objawów niepożądanych lub rozwoju tolerancji,
- jest stosowany także do leczenia uzależnień od morfiny i heroiny w ramach specjalnych programów:
- petydyna (INN) / meperydyna (USAN) (Rpw: Dolcontral) –
- silny opioid,
- podanie: i.m. lub s.c.,
- działa 6-10 razy słabiej niż morfina,
- petydyna nie zwiększa ciśnienia w układzie moczowym i drogach żółciowych słabiej niż inne opioidy,[2] dlatego wbrew często powielanym mitom w podręcznikach akademickich, nie jest wcale lepszym wyborem od morfiny czy buprenorfiny w przypadku zwalczaniu bólu w kolce żółciowej i nerkowej[2] (więcej w komentarzach poniżej)
- kodeina (m.in. w: OTC – Antidol, Rp – Dafalgan Codeine, Efferalgan Codeine, Paramax-Cod, Talvosilen z paracetamolem, OTC – Thiocodin z sulfogwajakolem, OTC – Nurofen Plus z ibuprofenem, OTC – Solpadeine z kofeiną i paracetamolem, OTC – Ascodan z kwasem acetylosalicylowym)
- otrzymywana z morfiny,
- stosowana do leczenia bólu o umiarkowanym i dużym nasileniu, nieustępującego po zastosowaniu leków przeciwbólowych o działaniu obwodowym. Głównie w skojarzeniu z nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi,
- oprócz działania przeciwbólowego wykorzystuje się też działanie przeciwkaszlowe.
- dihydrokodeina (Rp: DHC Continus)
- działa słabiej od morfiny,
- podanie: p.o.,
- zmniejsza lęk związany z bólem.
- tylidyna (niedostępna w Polsce)
- podanie: p.o.,
- stosowana podobnie jak morfina.
- dekstropropoksyfen (niedostępny w Polsce)
- dipipanon (niedostępny w Polsce)
- leworfanol (niedostępny w Polsce)
Częściowe agonisty (opioidy agonistyczno-antagonistyczne)
Działają jak antagoniści jedynie w przypadku skojarzenia ich z “czystymi” agonistami. Wykazują niższe ryzyko uzależnienia, nie powodują depresji ośrodka oddechowego (dzięki “efektowi pułapowemu”).
- pentazocyna (Rpw: Pentazocinum WZF)
- słaby opioid,
- podanie: p.o. lub i.v.,
- agonista w stosunku dla receptorów typu κ (aktywność przeciwbólowa i sedatywna) i typu s (zaburzenia nastroju i dysforia)
- częściowy agonista dla receptorów typu µ (5 x słabiej niż morfina), znosi działanie przeciwbólowe morfiny.
- buprenorfina (Rp: Bunondol, Buprenorfina Teva, Melodyn, Transtec, Rpw: Bunorfin, w: Suboxone z naloksonem)
- silny opioid,
- podanie: i.m., s.c., s.l., przezskórnie
- częściowy agonista receptorów µ i δ,
- antagonista receptorów κ,
- oprócz zwalczania silnego bólu, znajduje zastosowanie również przy leczeniu uzależnień – znosi euforyzujące działanie pozajelitowo podanej morfiny i nie dopuszcza do wystąpienia objawów abstynencyjnych. Przy podawaniu większych dawek przeważa jej działanie antagonistyczne (tzw. efekt pułapowy) – działa wtedy antagonistyczne w odniesieniu do równocześnie podawanej morfiny.
- tramadol (Rp: Adamon SR, Noax Uno, Oratram, Poltram, Tramal, Tramundin, w: ApoPatram, Doreta, Exbol, Padolten, Paratram, Symtram, Zaldiar – z paracetamolem, Skudexa z deksketoprofenem)
- slaby agonista receptorów opioidowych, ze szczególnym powinowactwem do receptora µ,
- dodatkowy efekt przeciwbólowy jest związany z hamowaniem wychwytu zwrotnego serotoniny (należy zachować ostrożność przy łączeniu z SSRI i IMAO) i noradrenaliny.
- nalbufina (Rpw: Nalpain)
- podanie: i.v., s.c., i.m.
- butorfanol (niedostępny w Polsce)
- 5 x silniejsze działanie przeciwbólowe od morfiny.
- meptazinol (niedostępny w Polsce)
- 10 x słabszy od morfiny.
Częściowe antagonisty
Częściowe antagonisty takie jak nalorfina i lewalorfan znoszą działanie leków należących tylko do grupy 1.
Pełne antagonisty
Pełne (czyste) antagonisty, takie jak:
- nalokson (Naloxonum Hydrochloricum WZF),
- naltrekson (Adepend) – odwrotny agonista,
- nalmefen (Selincro),
- diprenorfina,
znoszą działanie leków należących zarówno do grupy 1 jak i 2.
Naltrekson (Adapend) i nalmefen stosowane są w ramach ogólnego programu leczenia alkoholizmu w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby, jako lek wspomagający abstynencję oraz zmniejszający potrzebę napicia się alkoholu.[5][6] Nalrekson w wielokrotnie niższej dawce jest również stosowany w terapii wielu innych schorzeń, ale Low Dose Naltrexone (LDN) poświęcimy osobny artykuł.
Czytaj też: Inne opracowania klasyfikacji leków:
Piśmiennictwo:
- Fine PG, Portenoy RK (2004). A Clinical Guide to Opioid Analgesia. McGraw Hill.⬏
- Latta KS, Ginsberg B, Barkin RL. Meperidine: a critical review. Am J Ther. 2002 Jan-Feb;9(1):53-68. Review. abstrakt⬏⬏
- Rokicka D., Wróbel M., Szymborska-Kajanek A., Bożek A., Strojek K.,: Bólowa polineuropatia cukrzycowa- diagnostyka i możliwości terapeutyczne. Diabetologia Kliniczna, 2012; 1(1): 25-33.⬏
- Gatti A., Sabato A.F., et al.: Controlled-Release Oxycodone and Pregabalin in the Treatment of Neuropathic Pain: Results of a Multicenter Italian Study. European Neurology, 2009; 61: 129-137.⬏
- pubchem.ncbi.nlm.nih.gov⬏
- Augustowicz-Kopeć E., et al.: Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych 2013. Medycyna Praktyczna, 2013; s. 2487-2494⬏
