Jaskra: leczenie

Podczas pracy za pierwszym stołem codziennie spotykamy pacjentów cierpiących na tę groźną i podstępną chorobę, która nieleczona może doprowadzić nawet do utraty wzroku. Kilka dni temu pisaliśmy o tym czym jest jaskra, jakie są jej przyczyny i czym charakteryzują się jej różne postacie. Kontynuując ten temat, nadszedł czas na omówienie metod leczenia jaskry. 

Cele leczenia jaskry 

Leczenia farmakologiczne jaskry ma na celu:

  • obniżenie ciśnienie wewnątrzgałkowego,
  • poprawę ukrwienia siatkówki,
  • poprawę ukrwienia nerwu wzrokowego.

Obecnie jedyną metodą o udowodnionej skuteczności w leczeniu jaskry jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.[1]Polskie Towarzystwo Okulistyczne. Postępowanie w jaskrze; 2014 pdf [dostęp 28.02.2018] Gdy ciśnienie śródgałkowe spada, nerw wzrokowy i siatkówka są lepiej unaczynione, co zapobiega postępowi choroby lub przynajmniej opóźnia jej postępy. Ciśnienie wewnątrzgałkowe można obniżyć przez zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej lub poprawę jej odpływu. Skuteczne jest zazwyczaj stosowanie odpowiednich kropli do oczu. Leczenie kontynuuje się do końca życia. 

Leczenia jaskry ma na celu zahamowanie rozwoju choroby w stopniu, który pozwoli na zachowanie ostrości wzroku do końca życia. Dla osiągnięcia tego efektu zaleca się utrzymywanie w chorym oku bezpiecznego, indywidualnie ustalonego ciśnienia – tzw. ciśnienia docelowego.

Według wytycznych European Glaucoma Society (EGS) terapię powinno się rozpocząć od jednego leku (lek I rzutu).  Jeśli wybrany lek jest nieskuteczny i nie pozwala podczas leczenia na osiągnięcie ciśnienia docelowego, włączany jest drugi lek. Terapia skojarzona zazwyczaj daje lepsze efekty niż leczenie tylko jednym lekiem. Jeśli zostaną wyczerpane możliwości leczenia farmakologicznego, konieczna może okazać się operacja. W wyjątkowych wypadkach (np. w sytuacji bardzo wysokiego ciśnienia śródgałkowego, gdy przewiduje się brak współpracy z pacjentem, co do stosowania kropli, a także przy bardzo zaawansowanym stopniu choroby) lekarz okulista jako leczenie pierwszego rzutu może zalecić zabieg laserowy lub chirurgiczny.

Leki I rzutu

Do leków pierwszego rzutu w leczeniu jaskry należą prostaglandyny, beta-blokery, alfa2 agonisty oraz inhibitory anhydrazy węglanowej. Krótką charakterystykę każdej z grup przedstawiono poniżej.

Analogi prostaglandyny  

Leki z tej grupy uważane są za najskuteczniejsze w obniżaniu ciśnienia śródgałkowego – są zdolne obniżyć go nawet o 25–33% poziomu wyjściowego. Ułatwiają odpływ cieczy wodnistej z oka. Działają dłużej niż β-blokery, dlatego można je stosować tylko raz dziennie. Powinny być podawane zawsze o tej samej porze, najlepiej wieczorem[2]ChPL Travatan. Ich dodatkową zaletą jest brak poważniejszych, ogólnoustrojowych działań ubocznych. Na początku terapii oczy mogą być lekko zaczerwienione ze względu na działanie rozszerzające naczynia. Do tej grupy leków zaliczamy: 

  • bimatoprost (Bimican, Bimatoprost Genoptim, w: Ganfort z tymololem, Lumigan, Bimaroz, Bimifree, Treprovist),[3]Brennan N, Dehabadi MH, Nair S, Quartilho A, Bunce C, Reekie I, Obikpo R.Efficacy and safety of bimatoprost in glaucoma and ocular hypertension innon-responder patients. Int J Ophthalmol. 2017 Aug 18;10(8):1251-1254. abstract [dostęp 28.02.2018]
  • latanoprost (Akistan, Latalux, Monoprost, Xaloptic, w: Xaloptic CombiLatacom z tymololem), 
  • tafluprost (Taflotan),
  • trawoprost (Bondulc, TravatanLytrescio, Travoprost Genoptim w: DuoTrav z tymololem).
β-blokery 

Zmniejszają wydzielanie cieczy wodnistej w oku poprzez blokowanie receptorów β2, dzięki czemu znacząco obniżają ciśnienie śródgałkowe o 20–25% w stosunku do poziomu wyjściowego. Niestety tylko minimalnie obniżają ciśnienie śródgałkowe w czasie snu. Stosowane są zazwyczaj 2 razy dziennie. Pamiętajmy, że dozując krople do oczu zawierające beta-blokery, dawkę wieczorną należy planować co najmniej 2 godziny przed snem, aby lek mógł w tym czasie osiągnąć szczyt swojego działania. Przeciwwskazaniem do terapii nieselektywnymi β-blokery jest astma oskrzelowa, POChP i w niektórych przypadkach niewydolność serca.[4]Polskie Towarzystwo Okulistyczne. Postępowanie w jaskrze; 2014 pdf [dostęp 28.02.2018] Betaksolol jest bezpieczniejszy dla pacjentów z astmą i POChP, ale słabiej obniża ciśnienie śródgałkowe.[5]Van Buskirk EM, Weinreb RN, Berry DP, Lustgarten JS, Podos SM, Drake MM.Betaxolol in patients with glaucoma and asthma. Am J Ophthalmol. 1986 May15;101(5):531-4. abstract [dostęp 28.02.2018] Do tej grupy leków należą: 

nieselektywne: 

  • karteolol (Arteoptic, Carteol). 
  • metypranolol (Betamann, w: Normoglaucon z pilokarpiną),
  • tymolol (Cusimolol, Oftensin, Timoptic, w: Cosopt, Rozacom z dorzolamidem, Latacom z latanoprostem, Combigan z brymonidyną, DuoTrav z trawoprostem, Ganfort z bimatoprostem, Azarga z brynzolamidem).

selektywne:

  • betaksolol (Betoptic, Optibetol).

Zobacz też Czytaj też: Klasyfikacja beta-blokerów

Agonisty receptora α2 (sympatykomimetyki) 

Sympatykomimetyki stosowane w leczeniu jaskry obniżają produkcję cieczy wodnistej na skutek pobudzenia receptora alfa-2-adrenergicznego w nabłonku ciała rzęskowego. Zmniejszają ciśnienie śródgałkowe o 20–25%. W odróżnieniu od beta-blokerów obniża przepływ cieczy wodnistej także podczas snu. Mogą powodować działania uboczne takie jak: senność, suchość w ustach, niedociśnienie, a także często – przekrwienie spojówek. Do leków z tej grupy zaliczamy:

  • brymonidyna (Alphagan, BiprolastBriglau PPH LuxfenOculobrim w: Combigan z tymololem, Simbrinza z brynzolamidem),
  • apraklonidyna (niedostępna w Polsce),
  • klonidyna (w Polsce istnieje preparat z klonidyną w postaci tabletek doustnych (Iporel), gdzie wskazaniem jest nadciśnienie tętnicze). 
Inhibitory anhydrazy węglanowej

Są jedyną grupą leków, która dostępna jest w dwóch postaciach: zarówno do stosowania miejscowego, jak i ogólnego. Jednak działanie addytywne przy łącznym podaniu w dwóch postaciach jest niewielkie. Hamują aktywność anhydrazy węglanowej w nabłonku ciała rzęskowego, przez co zmniejszają wydzielanie cieczy wodnistej, a w następstwie ciśnienie śródgałkowe o 15–20%.[6]Supuran CT. Carbonic anhydrase activators. Future Med Chem. 2018 Feb 26. doi:  10.4155/fmc-2017-0223. abstract [dostęp 28.02.2018]Do leków z tej grupy zaliczamy:

  • acetazolamid (Diuramid w tabletkach),
  • brynzolamid (Azopt, Optilamid, w: Azarga z tymololem,  Simbrinza z brymonidyną) 
  • dorzolamid (Dolopt, Dropzol, Rozalin, w: Cosopt, Rozacom z tymololem)
  • dichlorfenamid (niedostępny w Polsce),
  • metazolamid (niedostępny w Polsce). 

Zobacz też Czytaj też: Baza porad. Acetazolamid.

Leki II rzutu

Leki adrenergiczne – obniżają produkcję cieczy wodnistej, następnie zwiększają jej odpływ. Należy do nich:

  • dipiwefryna (niedostępna w Polsce). 

Leki cholinergiczne (parasymaptykomimetyki) – powodują skurcz mięśnia rzęskowego, rozciągają utkanie beleczkowe w kącie przesączania. Efektem tego jest zmniejszenie oporu odpływu cieczy wodnistej i spadek ciśnienia śródgałkowego.

  • pilokarpina (Pilocarpinum WZF) – stosowana w ostrym ataku jaskry z zamkniętym kątem przesączania, także w jaskrze z otwartym kątem przesączania, często w terapii skojarzonej z lekami I rzutu; może powodować efekty uboczne w postaci zmniejszenie ostrości widzenia i upośledzenie widzenia nocą;
  • karbachol (Miostat – Lz), 
  • demekaryna (niedostępna w Polsce),
  • ekotiopat (niedostępny w Polsce).
  • guanetydyna – „wypłukuje” aminy katecholowe z zakończeń nerwowych, czego końcowym efektem jest tzw. farmakologiczna sympatektomia (zniszczenie nerwów we współczulnym układzie nerwowym).   

Aby leczenie okazało się skuteczne, czasami konieczne jest połączenie kilku leków. Jeśli zostaną wyczerpane możliwości leczenia farmakologicznego, konieczna może się okazać operacja lub zabieg laserowy. Dzięki terapii laserowej można poprawić przepuszczalność dróg odprowadzających ciecz wodnistą. Trabekulektomia polega na wycinaniu otworu w utkaniu beleczkowym i ułatwieniu odpływu cieczy wodnistej. 

Przyczyną jaskry z zamkniętym kątem przesączania (około 5 % przypadków) jest nietypowa budowa anatomiczna gałki ocznej, dlatego w celu jej leczenia, obok leczenia miejscowego, stosuje się najczęściej zabiegi chirurgiczne i laserowe takie jak wykonanie sztucznego odpływu lub zamiana soczewki ze zbyt dużej na wąską, sztuczną.

Kontrola leczenia

Leczenie jaskry należy stale kontrolować, szczególnie jeśli choroba jest w stadium zaawansowanym, w przypadku gdy występuje wiele czynników ryzyka lub kiedy w stosunkowo krótkim czasie nastąpiło pogorszenie. Konsultując pacjenta, zapytaj go o nasilenie objawów oraz o to, czy nie zaobserwował niepokojących działań niepożądanych. Upewnij się także, czy wie, jak prawidłowo stosować krople do oczu. 

Należy mieć na uwadze, że rozwój jaskry jest niezauważalny, dlatego bardzo ważne są regularne badania profilaktyczne.[7]Mrozowski T.: Farmakologiczne leczenie jaskry. Nowa Medycyna, 2007, s. 22-35[8]Hamacher T., et al.: Efficacy and safety levels of preserved and preservative-free tafluprost are equivalent in patients with glaucoma or ocular hypertension: results from a pharmacodynamics analysis. Acta Ophthalmologica, 2008; 86: 14-19[9]International Council of Ophtalmology: ICO Guidelines for Glaucoma Eye Care pdf

Zobacz też Czytaj też: Jaskra: przyczyny i postacie

Data ostatniej aktualizacji: 04.03.2018.

mgr farm. Paulina Gorol

Absolwentka Wydziału Farmaceutycznego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum. Odbywała staż w Aptece u Farmaceutów (AuF) w latach 2016/17.

[artykuły]

mgr farm. Magdalena Pelczarska

Absolwentka Wydziału Farmaceutycznego UM w Lublinie. Redaktor prowadząca portalu opieka.farm - merytoryczne wsparcie. Farmaceutka w Aptece u Farmaceutów (AuF).

[artykuły]













Źródła:   [ + ]

Forum dyskusyjne - brak dostępu. Zawartość serwisu kierowana jest tylko do osób wykonujących zawód medyczny, m.in. farmaceutów, lekarzy, techników farmaceutycznych i pielęgniarek. Jeśli posiadasz już konto zaloguj się ↗

Jeśli nie posiadasz konta, a jesteś związany z medycyną lub farmacją - zarejestruj się.

41 Udostępnień
Udostępnij41
+1
Udostępnij
Email
Pocket
WhatsApp