Loperamid: nadużywanie i uzależnienie

W związku z poważnymi efektami ubocznymi nadużywania loperamidu (ciężkie arytmie, zatrzymanie akcji serca) farmaceuta powinien zwracać szczególną uwagę na pacjentów kupujących preparaty OTC zawierające loperamid często i w dużych ilościach.

Dzisiejsze opracowanie będzie poświęcone niekorzystnym skutkom nadużywania loperamidu. Temat ten jest niezwykle istotny, ponieważ farmaceuta w codziennej praktyce może spotkać się z tym problemem. Loperamid, opioidowy lek przeciwbiegunkowy dostępny w preparatach OTC takich jak Stoperan, Imodium Instant czy Laremid jest substancją dość często nadużywaną w USA. Do Polski to zjawisko jeszcze nie dotarło, ale coraz częściej farmaceuci obserwują niepokojące ilości opakowań kupowanych w aptekach przez młode osoby. Zjawisko to jest tym bardziej alarmujące, że nadużywanie i przedawkowanie loperamidu wiąże się z przypadkami poważnej arytmii lub nawet zgonów. Ponadto loperamid ma wejść do obrotu pozaaptecznego, a więc będzie wydawany poza kontrolą fachowego personelu.[1]Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie kryteriów klasyfikacji produktów leczniczych, które mogą być dopuszczone do obrotu w placówkach obrotu pozaaptecznego oraz punktach aptecznych http://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12293705/katalog/12403367#12403367

Początkowo loperamid był w Polsce lekiem dostępnym wyłącznie na receptę lekarską. W momencie wprowadzania jego preparatów dostępnych w sprzedaży odręcznej sądzono, że ryzyko związane z jego potencjalnym nadużywaniem jest niewielkie. Obecnie loperamid zyskał przydomek „metadonu dla ubogich”, ponieważ w wysokich dawkach może wywoływać efekty podobne do opioidów.

Nadużywanie i uzależnienie od loperamidu

Nadużywanie substancji psychoaktywnych nie ogranicza się wyłącznie do alkoholu, kokainy, marihuany czy opioidów[2]National Institute on Drug Abuse. Commonly abused drug charts. April 2016. https://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/commonly-abused-drugs-charts.. W USA etap tzw. “opioidofobii” lekarze mają już dawno za sobą i obecnie obserwuje się odwrotny trend polegający na nadmiernym i nieracjonalnym przepisywaniu opioidów. Dlatego też powstały nowe regulacje i wytyczne, przez co opioidy będą coraz trudniej dostępne.

Loperamid jest lekiem tanim i łatwo dostępnym bez recepty w formie tabletek i kapsułek. Stosowany jest w leczeniu nieinfekcyjnych biegunek ze względu na miejscowe oddziaływanie z receptorami opioidowymi w przewodzie pokarmowym i związane z tym hamowanie motoryki jelit.

Maksymalne dozwolone dawki do 16 mg na dobę bardzo rzadko wywołują efekty podobne do opioidów. Jednakże wyjątkowo wysokie mogą spowodować przenikanie leku przez barierę krew-mózg (ang. BBB) i docieranie loperamidu do receptorów opioidowych w ośrodkowym układzie nerwowym, co powoduje euforię[3]Daniulaityte R, Carlson R, Falck R, et al. “I just wanted to tell you that loperamide will work”: a web-based study of extra-medical use of loperamide. Drug Alcohol Depend 2013;130:241-4..

W związku z tym problem nadużywania loperamidu w celu łagodzenia objawów odstawiennych opioidów oraz odurzania się ciągle narasta. Dlatego też loperamid zyskał przydomek „metadonu dla ubogich”[4]Daniulaityte R, Carlson R, Falck R, et al. “I just wanted to tell you that loperamide will work”: a web-based study of extra-medical use of loperamide. Drug Alcohol Depend 2013;130:241-4..

Czytaj też:
Wykaz P substancji psychotropowych (I-P, II-P, III-P i IV-P)

Zjawisko nadużywania loperamidu

W USA zjawisko nadużywania loperamidu obserwowane było już od początku 2005 roku, znacznie wzrasta jednak od roku 2010. Zgłoszenia przypadków przedawkowania loperamidu do ośrodków leczenia zatruć podwoiły się w okresie 2010-2014[5]University of Maryland. NDEWS reports from the field: loperamide. May 13, 2016. https://ndews.umd.edu/sites/ndews.umd.edu/files/u1424/Loperamide%20NRF%20FINAL.pdf..

Przyczyn nadużywania loperamidu jest wiele. Odnotowano, że 70% przypadków nadużywania tej substancji dotyczyło samoleczenia objawów odstawiennych opioidów, podczas gdy 25% nadużyć związane było z chęcią wywołania euforii i zniesienia bólu[6]Dierksen J, Gonsoulin M, Walterscheid JP. Poor man’s methadone: a case report of loperamide toxicity. Am J Forensic Med Pathol 2015;36:268-70. abstrakt.

Działania niepożądane loperamidu

Trzeba zaznaczyć, że terapeutyczne dawki loperamidu są ogólnie dobrze tolerowane. Działania niepożądane dotyczą głównie przewodu pokarmowego (na przykład nudności, wymioty, ból brzucha czy zaparcia). Pojawiają się one zwykle u mniej niż 5% pacjentów.

Neurotoksyczność

Toksyczny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (euforia, analgezja, depresja oddechowa) może się pojawić w przypadku oddziaływania loperamidu z receptorami opioidowymi w mózgu. Odnotowano, że wyjątkowo wysokie dawki loperamidu od 70 do 200 mg lub wyższe pozwalają na przenikanie substancji przez barierę krew mózg i mogą dawać objawy zatrucia[7]Daniulaityte R, Carlson R, Falck R, et al. “I just wanted to tell you that loperamide will work”: a web-based study of extra-medical use of loperamide. Drug Alcohol Depend 2013;130:241-4.. W dodatku połączenie loperamidu z inhibitorami glikoproteiny P i izoenzymów CYP3A4 (sok grejpfrutowy, omeprazol, werapamil) może zwiększyć poziom i toksyczność loperamidu[8]Sadeque AJ, Wandel C, He H, et al. Increased drug delivery to the brain by p-glycoprotein inhibition. Clin Pharmacol Ther 2000;68:231-7..

Glikoproteina P działa jak pompa ograniczająca wchłanianie niektórych leków z przewodu pokarmowego, a także reguluje przenikanie leków do ośrodkowego układu nerwowego. Blokowanie glikoproteiny P może zwiększać stężenie leku w osoczu i układzie nerwowym[9]Sadeque AJ, Wandel C, He H, et al. Increased drug delivery to the brain by p-glycoprotein inhibition. Clin Pharmacol Ther 2000;68:231-7.. Hamowanie CYP3A4 zwiększa poziom loperamidu poprzez hamowanie jego metabolizmu w wątrobie.

Kardiotoksyczność

Poza wpływem na układ nerwowy loperamid wykazuje również niekorzystne działanie na układ sercowo-naczyniowy. Począwszy od zaburzeń przewodzenia (na przykład wydłużanie odstępu QT) do potencjalnie śmiertelnych arytmii komorowych (zwłaszcza typu torsades de pointes, TdP)[10]Spinner HL, Lonardo NW, Mulamalla R, Stehlik J. Ventricular tachycardia associated with high-dose chronic loperamide use. Pharmacotherapy 2015;35:234-8. [11]Boppana VS, Kahlon A, Luna B. Ventricular tachycardia storm – can it be a side effect from over the counter anti-diarrheal?. Crit Care Med 2012;40(12 Suppl 1):1-328.[12]Pokhrel K, Rajbhandary A, Thapa J. 1274: Loperamide: the unexpected culprit. Crit Care Med 2013;41:A328. .

Czytaj też:
Zespół długiego QT i torsade de pointes (TdP). Jakie leki zwiększają ryzyko?

Dokładny mechanizm kardiotoksycznego działania loperamidu nie został dotąd ustalony jednak podejrzewa się wpływ hamowania kanałów sodowych i wapniowych oraz podobieństwo do działania innych leków proarytmicznych (haloperidol, metadon)[13]Pokhrel K, Rajbhandary A, Thapa J. 1274: Loperamide: the unexpected culprit. Crit Care Med 2013;41:A328. [14]Berger SI, Ma’ayan A, Iyengar R. Systems pharmacology of arrhythmias. Sci Signal 2010;3:ra30.[15]Reynolds IJ, Gould RJ, Snyder SH. Loperamide: blockade of calcium channels as a mechanism for antidiarrheal effects. J Pharmacol Exp Ther 1984;231:628–32.[16]Baker DE. Loperamide: a pharmacological review. Rev Gastroenterol Disord 2007;7:S11-8. [17]Harmer AR, Valentin JP, Pollard CE. On the relationship between block of the cardiac Na+ channel and drug-induced prolongation of the QRS complex. Br J Pharmacol 2011;164:260-73..

Średnie stężenie loperamidu w osoczu związane ze zwykle stosowanymi dawkami waha się miedzy 0,24-1,2 ng/ml[18]Baselt RC. Loperamide. In: Baselt RC, ed. Disposition of toxic drugs and chemicals in man. 8th ed. Foster City, CA: Biomedical Publications; 2008:854–5.. Kardiotoksyczność loperamidu obserwowano w przypadku szerokiego zakresu stężeń osoczowych między 22 do ponad 100ng/ml[19]Marraffa JM, Holland MG, Sullivan RW, et al. Cardiac conduction disturbance after loperamide abuse. Clin Toxicol 2014;52:952-7..

Zmiany w EKG mogą utrzymywać się do kilku dni w związku z przedłużeniem okresu półtrwania do 41 godzin w przypadku wysokich dawek leku[20]FDA. FDA drug safety communication: FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium) including from abuse and misuse. June 7, 2016. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety /ucm504617.htm.. Efekty te nie są prawdopodobnie związane z osoczowym stężeniem elektrolitów[21]Marraffa JM, Holland MG, Sullivan RW, et al. Cardiac conduction disturbance after loperamide abuse. Clin Toxicol 2014;52:952-7..

Objawy przedawkowania

Pacjenci po przedawkowaniu loperamidu doświadczają różnorodnych objawów takich jak:

  • splątanie,
  • zatrzymanie moczu,
  • omdlenia,
  • spłycenie oddechu,
  • tachykardia[22]Spinner HL, Lonardo NW, Mulamalla R, Stehlik J. Ventricular tachycardia associated with high-dose chronic loperamide use. Pharmacotherapy 2015;35:234-8.[23]Marraffa JM, Holland MG, Sullivan RW, et al. Cardiac conduction disturbance after loperamide abuse. Clin Toxicol 2014;52:952-7.[24]Eggleston W, Nacca N, Marraffa JM. Buprenorphine induced acute precipitated withdrawal in the setting of loperamide abuse. Clin Toxicol 2015;53:639-777..
Czytaj też:
Pacjentka z niedoborem żelaza [Case #33]

Badanie fizykalne może ujawnić nieprawidłowości w EKG (poszerzenie załamka QRS, wydłużenie odstępu QT, tachykardia komorowa, torsades de pointes, TdP) oraz zwężenie źrenic[25]Spinner HL, Lonardo NW, Mulamalla R, Stehlik J. Ventricular tachycardia associated with high-dose chronic loperamide use. Pharmacotherapy 2015;35:234-8.[26]Marraffa JM, Holland MG, Sullivan RW, et al. Cardiac conduction disturbance after loperamide abuse. Clin Toxicol 2014;52:952-7.[27]Eggleston W, Nacca N, Marraffa JM. Buprenorphine induced acute precipitated withdrawal in the setting of loperamide abuse. [abstract 50]. Clin Toxicol 2015;53:639-777...

Ponadto udowodniono, że nalokson i buprenorfina odwracają opioidowe działanie loperamidu[28]Dierksen J, Gonsoulin M, Walterscheid JP. Poor man’s methadone: a case report of loperamide toxicity. Am J Forensic Med Pathol 2015;36:268-70.[29]Eggleston W, Nacca N, Marraffa JM. Buprenorphine induced acute precipitated withdrawal in the setting of loperamide abuse. Clin Toxicol 2015;53:639-777.. Nalokson może być z powodzeniem stosowany w przypadku wystąpienia depresji oddechowej[30]Minton NA, Smith PG. Loperamide toxicity in a child after a single dose. Br Med J 1987;294:1383.[31]Litovitz T, Clancy C, Korberly B, et al. Surveillance of loperamide ingestions: an analysis of 216 poison center reports. J Toxicol Clin Toxico 1997;35:11-9.. Zastosowanie buprenorfiny może jednak prowadzić do pobudzenia i zachowań agresywnych przy przedawkowaniu loperamidu[32]Eggleston W, Nacca N, Marraffa JM. Buprenorphine induced acute precipitated withdrawal in the setting of loperamide abuse. [abstract 50]. Clin Toxicol 2015;53:639-777..

Podsumowanie

Nadużywanie loperamidu nie jest zjawiskiem nowym, ale obecnie staje się coraz bardziej rozpowszechnione. W związku z poważnymi efektami ubocznymi nadużywania loperamidu (ciężkie arytmie, zatrzymanie akcji serca) farmaceuta powinien zwracać szczególną uwagę na pacjentów kupujących preparaty OTC zawierające loperamid często i w dużych ilościach. Należy przestrzegać pacjentów o ryzyku związanym z przedawkowaniem leku. W przypadku podejrzenia zatrucia loperamidem należy pacjenta niezwłocznie skierować do miejscowego ośrodka leczenia zatruć.

Data publikacji: 01.02.2017
Data ostatniej aktualizacji: 01.02.2017

mgr farm. Emilia Blaski

Absolwentka Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Członkini PTSF. Laureatka III edycji Konkursu Umiejętności Klinicznych.

[artykuły]

Cytuj ten artykuł jako:
Emilia Blaski, i in.: Loperamid: nadużywanie i uzależnienie, Portal opieka.farm (https://opieka.farm/opracowania/loperamid-naduzywanie-i-uzaleznienie/) [dostęp: 19 czerwca 2019]

 

Epidemia opioidowa w USA

Poniżej materiał dotyczący problemu nadmiernego przepisywania i spożycia opioidów w USA (w języku angielskim).

Źródła:   [ + ]

Podziel się:
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email

Powiązane opracowania:

Ten temat zawiera 0 odpowiedzi, ma 1 głos, i został ostatnio zaktualizowany przez  Emilia Blaski 2 lata, 4 miesiące temu.

  • Autor
    Wpisy
  • #12897 Punkty: 1

    Emilia Blaski mgr farm.
    32 pkt.

    W związku z poważnymi efektami ubocznymi nadużywania loperamidu (ciężkie arytmie, zatrzymanie akcji serca) farmaceuta powinien zwracać szczególną uwagę na pacjentów kupujących preparaty OTC zawierające loperamid często i w dużych ilościach.

    (…)

    [Czytaj cały artykuł tu: Loperamid: nadużywanie i uzależnienie]

    Zapraszam do dyskusji.

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

Nasze projekty
Partnerzy Pilotażu Opieki Farmaceutycznej
Partner Usługi Przegląd Lekowy Pilotaż opieki farmaceutycznej
Partner Usługi Przegląd Domowej Apteczki Pilotaż opieki farmaceutycznej
Partner Usług Pilotaż opieki farmaceutycznej
Partner Usług Pilotaż opieki farmaceutycznej