Ryzyko związane ze stosowaniem inhibitorów pompy protonowej u osób starszych

Inhibitory pompy protonowej (PPI, ang. proton-pomp inhibitors) są bardzo popularnym wyborem w leczeniu chorób przewodu pokarmowego związanych z nadkwasotą takimi jak choroba wrzodowa czy refluks żołądkowo-przełykowy. Leki te hamują wydzielanie kwasu żołądkowego. Mają również bardzo korzystny profil bezpieczeństwa. Jednak wraz ze wzrostem ich popularności wśród pacjentów, zarówno w formie leków na receptę, jak i OTC, pojawiło się coraz więcej wątpliwości odnośnie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Pacjenci w podeszłym wieku mogą być narażeni na większe ryzyko ze względu na ich specyficzną w tym wieku fizjologię i współistniejące choroby.

Osłabienie kości

Jednym z potencjalnych działań niepożądanych, który został bardziej zbadany jest zwiększone ryzyko złamania kości. Kilka badań obserwacyjnych wykazało związek pomiędzy długoterminowym stosowaniem PPI i zwiększonym ryzykiem złamań zarówno miednicy jak i kręgów. Efekt ten jest szczególnie widoczny u osób, które stosowały PPI przez okres dłuższy niż rok. Prawdopodobny mechanizm działania to zmniejszenie wchłaniania wapnia w żołądku o niższej kwasowości. Metaanaliza tych badań sugeruje, że PPI są łączone z 29% zwiększeniem ryzyka złamań,[1]Gill JM, Player MS, Metz DC. Balancing the risks and benefits of proton pump inhibitors. Ann Fam Med. 2011 May-Jun;9(3):200-2. doi: 10.1370/afm.1269. pełny tekst w tym 31% zwiększeniem ryzyka złamania miednicy i 54% zwiększonym ryzykiem złamania kręgu. Niestety, ta analiza jedynie brała pod uwagę badania obserwacyjne, nie RCT. Badaczom nie udało się również ustalić związku pomiędzy stosowaniem PPI i utratą gęstości mineralnej kości. Pomimo niepewnych danych, FDA wystosowała komunikat bezpieczeństwa na temat prawdopodobnego związku pomiędzy stosowaniem PPI i zwiększonym ryzykiem złamań miednicy, nadgarstka i kręgosłupa.[2]FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors. pełna treść komunikatu FDA zaleca stosowanie najmniejszej efektywnej dawki przez najkrótszy możliwy czas i to tylko w odpowiednich wskazaniach. Preparaty OTC powinny być stosowane przez okres nie dłuższy niż 14 dni i nie częściej niż 3 razy do roku. Pacjenci z występującymi czynnikami ryzyka złamań i osteoporozy powinni być dokładnie monitorowani. Zaleca się suplementację w wapń i witaminę D. Do czynników ryzyka zaliczamy zaawansowany wiek i równoczesne stosowanie innych leków, takich jak glikokortykosteroidy (GSK) i hormonalna terapia zastępcza (HTZ).[3]Eom CS, Park SM, Myung SK, Yun JM, Ahn JS. Use of acid-suppressive drugs and risk of fracture: a meta-analysis of observational studies. Ann Fam Med. 2011; 9(3): 257-67.

Czytaj też:
Refluks a styl życia [ulotka]
Infekcje jelit

Utrzymujące się obniżenie kwaśności żołądka może również zmniejszać bariery obronne przeciwko enterycznym i ustno-gardłowym bakteriom, a co za tym idzie zwiększać ryzyko infekcji jelit. Szczególna uwaga powinna być poświęcona Clostridium difficile i zapaleniu płuc, gdyż te infekcje są łączone z większą chorobliwością i śmiertelnością u osób starszych. Badania wykazały dwukrotne zwiększenie ryzyka zapalenia okrężnicy związanego z C. difficile wśród pacjentów stosujących PPI. Wiele badań również pokazało silną pozytywną korelację między dawką a ryzykiem zapalenia okrężnicy.

Pozaszpitalne zapalenie płuc

Zwiększone ryzyko zapalenia płuc jest szczególnie znaczące, gdy pacjent stosuje wysokie dawki i w przeciągu pierwszych 30 dni terapii PPI. Co ciekawe, nie ma istotnego związku pomiędzy zapaleniem płuc a stosowaniem PPI powyżej 180 dni (innymi słowy, ryzyko nie występuje u pacjentów stosujących PPI długotrwale).[4]Giuliano C, Wilhelm SM, Kale-Pradhan PB. Are proton pump inhibitors associated with the development of community-acquired pneumonia? A meta-analysis. Expert Rev Clin Pharmacol. 2012; 5(3): 337-44.

PPI a demencja i choroba Alzheimera

Przewlekłe stosowanie inhibitorów pompy protonowej może zwiększać ryzyko rozwoju otępienia. W badaniu kohortowym przeprowadzonym na bazie danych niemieckiego ubezpieczyciela uwzględniono ponad 70 tys. pacjentów. Wykazano, że u osób starszych (75+) stosujących omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, esomeprazol lub rabeprazol, ryzyko demencji i choroby Alzheimera było wyższe o 44% (!) w porównaniu z pacjentami nie stosującymi PPI.[5]Gomm W, von Holt K, Thomé F, Broich K, Maier W, Fink A, Doblhammer G, Haenisch B. Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis. JAMA Neurol. 2016;73(4):410-416. abstrakt[6]Kuller LH. Do Proton Pump Inhibitors Increase the Risk of Dementia?. JAMA Neurol. 2016;73(4):379-381. abstrakt

Co ciekawe, już 3 lata wcześniej wykazano w badaniach in vitro oraz na zwierzętach, że lanzoprazol i inne PPI stymulują odkładanie beta-amyloidu w mózgu odpowiedzialnego za rozwój choroby Alzheimera.[7]Badiola N, Alcalde V, Pujol A, Münter L-M, Multhaup G, Lleó A, et al. (2013) The Proton-Pump Inhibitor Lansoprazole Enhances Amyloid Beta Production. pełny tekst

Czytaj też:
Test wiedzy #3 - grudzień 2017
Interakcja z klopidogrelem

Chociaż PPI dają mało znaczących interakcji lekowych, badania obserwacyjne podkreślają interakcję pomiędzy klopidogrelem a PPI. W listopadzie 2009 roku FDA wypuściła komunikat bezpieczeństwa odradzający jednoczesnego stosowania klopidogrelu z omeprazolem i esomeprazolem. Te PPI są silnymi inhibitorami CYP450, w szczególności CYP2C19. Ten enzym jest odpowiedzialny za konwersję klopidogrelu do jego aktywnego metabolitu, więc zahamowanie go może powodować 40% obniżenie ekspozycji na aktywny metabolit. W efekcie może to dawać 14% zmniejszenie aktywności przeciwpłytkowej klopidogrelu, choć nie jest jeszcze jasna istotność kliniczna tej interakcji.[8]Stella D Bouziana, Konstantinos Tziomalos: Clinical relevance of clopidogrel-proton pump inhibitors interaction, World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2015 May 6; 6(2): 17–21.  pełny tekst Meta-analiza biorąca pod uwagę 93 000 pacjentów nie wykazała żadnej klinicznie istotnej korelacji pomiędzy stosowaniem PPI a ogólną śmiertelnością. Dane odnoszące się do tej interakcji są sprzeczne. W świetle tych wyników, decyzja odnośnie łączenia PPI i klopidogrelu powinna być ostrożnie podjęta, mając na uwadze realne zagrożenie krwawienia do przewodu pokarmowego.[9]U.S. Department of Health & Human Services. Information for healthcare professionals: update to the labeling of clopidogrel bisulfate (marketed as Plavix) to alert healthcare professionals about a drug interaction with omeprazole. Silver Spring: Food and Drug Administration; 2009. pełny tekst[10]FDA reminder to avoid concomitant use of Plavix (clopidogrel) and omeprazole 11/01/2016 pełny tekst

Środki ostrożności

Starsi pacjenci są bardziej skłonni do odczuwania wyżej wspomnianych działań niepożądanych, gdyż ze względu na wiek są bardziej narażeni na złamania miednicy, mają obniżoną odporność na infekcje i często stosują wiele leków. Z tego względu balansowanie zalet i zagrożeń związanych ze stosowaniem PPI jest pewnym wyzwaniem dla przepisujących. Chociaż istotność kliniczna tych efektów jest wciąż niejasna, należy ostrożnie podejść do pacjenta, który wymaga długotrwałego stosowania lub wysokiej dawki PPI (poważne zapalenie błony śluzowej przełyku lub przewlekłe choroby przewodu pokarmowego). Dobrą strategią jest stosowanie najniższej skutecznej dawki PPI i tylko na odpowiednie klinicznie wskazania. U pacjentów z nowo zdiagnozowaną dyspepsją lub chorobą refleksową, leczenie powinno być zakończone lub dawki zmniejszone po sukcesie pierwszej 4-8 tygodniowej serii. Pacjenci z niepowikłanym refluksem mogą leczyć nawroty objawów przerywanym (w razie potrzeby) stosowaniem PPI. Ta strategia może pomóc zminimalizować działania niepożądane bez zmniejszenia korzyści klinicznych.

Czytaj też:
Leki zobojętniające
Praktyka apteczna

Biorąc pod uwagę powyższe, sugerujemy farmaceutom stosowanie się do następujących zaleceń:

  • pacjenta stosującego PPI dłużej niż rok uprzedź o ryzyku osłabienia kości, zwłaszcza jeśli stosuje doustne GKS;
  • porozmawiaj z pacjentem o zasadności przewlekłego stosowania PPI – zdarza się, że leczenie zaleca gastrolog na niewielki okres czasu, lecz pacjent prosi lekarza POZ o recepty na kontynuację, nie konsultując się już więcej ze specjalistą;
  • wyjaśnij, że w przypadku leków więcej nie znaczy lepiej: pacjenci stosujący dużo leków wierzą że PPI to leczenie “osłonowe”, niezależnie od tego jakie leki stosują i czy działają drażniąco na śluzówkę żołądka;
  • ostrzeż o zwiększonym ryzyku infekcji jelit – wyjaśnij, że kwaśny żołądek działa zabójczo na drobnoustroje w pożywieniu i otoczeniu i przewlekłe jego “odkwaszanie” może prowadzić do zaburzeń flory bakteryjnej;
  • wydając PPI bez recepty, zaleć najmniejszą skuteczną dawkę na najkrótszy okres czasu;
  • w przypadku równoległego stosowania omeprazolu z klopidogrelem (Plavix, Clopidix, Areplex) nie sugeruj zamiany lekarzowi – opisana interakcja nie jest istotna kliniczne, jednak wydając PPI bez recepty bezpieczniej zaproponować pantoprazol lub lanzoprazol. Czytaj też: Inhibitory pompy protonowej i zapytania o dawki [Case #3];
  • Wydrukuj ulotkę dla pacjenta wydając PPI: Co powinieneś wiedzieć o lekach na nadkwaśność? [ulotka]. Możesz na odwrocie zapisać swoje zalecenia.

Data ostatniej aktualizacji: 22.01.2018.

mgr farm. Effiom Uman-Ntuk

Członek Okręgowej Rady Aptekarskiej w Krakowie, założyciel i redaktor portalu opieka.farm, założyciel AuF oraz AnP. Prezes Zarządu opieka.farm sp. z o.o.

[artykuły] [LinkedIn]

mgr farm. Konrad Tuszyński

Dyrektor ds. naukowych opieka.farm sp. z o.o. Doktorant Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Twórca i redaktor naczelny portalu opieka.farm, założyciel i kierownik Apteki u Farmaceutów (AuF). Współtwórca KSOF oraz AnP i Redaktor naukowy Zeszytów Aptecznych.

[artykuły na portalu] [publikacje naukowe] [wyślij wiadomość prywatną] [LinkedIn]

Cytuj ten artykuł jako:
Effiom Uman-Ntuk, i in.: Ryzyko związane ze stosowaniem inhibitorów pompy protonowej u osób starszych, Portal opieka.farm (https://opieka.farm/opracowania/ryzyko-zwiazane-ze-stosowaniem-inhibitorow-pompy-protonowej/) [dostęp: 14 listopada 2018]



Źródła:   [ + ]

Ten temat zawiera 12 odpowiedzi, ma 8 głosów, i został ostatnio zaktualizowany przez  opieka.farm 5 miesiące, 2 tygodnie temu.

  • Autor
    Wpisy
  • #11592 Punkty: 7

    Kasper Uznański lek. med.
    124 pkt.

    Świetnie, że opisujecie ten temat. Obserwuje się epidemię stosowania PPI, za większą część odpowiedzialni są lekarze. Przy dokładnej analizie wskazań przynajmniej 30-40% pacjentów ma stosowany ten lek niepotrzebnie. W warunkach wypisu ze szpitala “z rozpędu” jeszcze więcej. A przynajmniej podanie pacjentowi takich wiadomości jak powyżej może trochę ograniczyć niepotrzebne stosowania leków.

    7 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #11594 Punkty: 3

    Jakub Lenard mgr farm.
    240 pkt.

    Czy to zdanie z ulotki “Służą leczeniu chorób wywołanych nadmierną produkcją kwasu solnego, takie jak zgaga, refluks i wrzody” jest ok? Refluks i zgaga to klasyczny objaw niewystarczającej, a nie nadmiernej produkcji kwasu solnego. Każda ilość każdego kwasu, bez względu na jego pH, podrażni przełyk, czyli problemem jest przyczyna cofania się treści pokarmowej z żołądka, a nie jej nadmierna kwasowość. Maskowanie objawów zgagi przez IPP nie dowodzi tego, że nadkwaśność jest przyczyną.

    3 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #11598 Punkty: 2

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    966 pkt.

    Zgadzam się w 100%.

    Jakub dzięki, zmieniłem na:

    Są stosowane w leczeniu i zapobieganiu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, niwelują zgagę, a także łagodzą objawy związane z refluksem.

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #11800 Punkty: 4

    Jakub Lenard mgr farm.
    240 pkt.

    http://www.pharmaceutical-journal.com/20202164.article?utm_campaign=2482_PJ_daily_alert&utm_medium=email&utm_source=Pharmaceutical%20Journal

    IPP i blokery receptora H2 zwiększają ryzyko zapalenia żołądka i jelit o podłożu bakteryjnym.

    “The team calculated a hazard ratio (HR) of 2.72 (95% confidence interval [CI] 2.33, 3.17) for culture-positive diarrhoea (for Clostridium difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella or Escherichia coli) in patients taking acid suppressors compared with unexposed patients for samples submitted from the community.”

    Warto więc uświadomić o konieczności zwiększonej dbałości o mycie rączek, jedzenia, itd.

    4 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #12517 Punkty: 1

    Jadwiga Kornik mgr farm.
    28 pkt.

    a co sądzicie o doraźnym stosowaniu IPP? bo i z takim zaleceniem się spotkałam

    1 użytkownik uznał wypowiedź za pomocną.
  • #12525 Punkty: 2

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    966 pkt.

    Doraźne stosowanie IPP zaleca się przy nawrotach dolegliwości w refluksie (GERD). W ChPL esomeprazoli czytamy:

    Po ustąpieniu objawów, w celu kontrolowania przebiegu choroby, można stosować dawkę 20 mg raz na dobę. U osób dorosłych dawka 20 mg raz na dobę może być stosowana doraźnie, w razie potrzeby.

    Jednak jeśli celem jest szybkie leczenie zgagi po posiłku to oczywiście IPP nie będą dobrym wyborem, bo:

    • działają z kilkugodzinnym opóźnieniem,
    • pełny efekt działania rozwija się tylko po zastosowaniu 30-60 min przed posiłkiem (co nie jest równoznaczne z “na czczo”, bo jak pacjent nie zje śniadania to lek też nie zadziała) i…
    • dopiero po 2-3 dniach.

    W USA jest popularne połączenie omeprazolu z wodorowęglanem sodu (Zegerid) i to cudo działa szybciej i dłużej (wodorowęglan ma zabezpieczać omeprazol przed kwasem i cząsteczka omeprazolu uwalnia się w żołądku a nie jelicie i od razu blokuje pompy protonowe), i jest skuteczny przy nocnej nadprodukcji kwasu.

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #16225 Punkty: 0

    Jakub Lenard mgr farm.
    240 pkt.

    http://www.pharmaceutical-journal.com/20202406.article?utm_campaign=2483_PJ_weekly_roundup&utm_medium=email&utm_source=Pharmaceutical%20Journal

    “Our results indicate kidney problems can develop silently and gradually over time, eroding kidney function and leading to long-term kidney damage or even renal failure.”

  • #16233 Punkty: 4

    Marcin Walter dr n. med.
    48 pkt.

    W codziennej praktyce stosowanie PPI w GERD nie jest aż tak częste, jak ich podawanie właśnie “osłonowo” przy przepisywaniu NLPZ względnie leków kardiologicznych upośledzających czynność płytek wzgl czynników krzepnięcia, szczególnie u osób powyżej 60 r.ż.
    Co do NLPZ opinia jest tutaj: http://www.mp.pl/reumatologia/ekspert/133725,u-ktorych-pacjentow-stosujacych-przewlekle-nlpz-nalezy-stosowac-ppi
    Natomiast co do leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych (również NOAC) istnieje kilka wersji szczegółowych wytycznych np.: https://ojs.kardiologiapolska.pl/kp/article/viewFile/1365/4547
    A teraz meritum sprawy: jako internista i geriatra obawiam się zasypywania starszych osób nadmiarem medycznej informacji (postulowanych dodatkowych ulotek, poza załączoną do leku), gdyż często pacjentom jest trudno wyselekcjonować dane dotyczące bezpośrednio ich przypadku. Zdarzają się pacjenci zgłaszający się do kontroli, którzy zrezygnowali z zażywania leku, gdyż wyczytali na ulotce o rzadkim działaniu niepożądanym, którego nie chcieliby u siebie. Chodzi mi o jeden, bardzo konkretny aspekt: straszenie wiekowego pacjenta osłabieniem kości po PPI. Takie działanie może pojawić się po LATACH (!) zażywania, tymczasem dla 80-letniej pacjentki, zażywającej Acard, Warfin i np. alendronian następstwa krwawienia do przewodu pokarmowego są o wiele groźniejsze i bardziej bezpośrednie niż potencjalny (!) wpływ na gospodarkę mineralną kośćca za 20 lat.
    Na Świecie (ale – jak zwykle – nie w Polsce, której władze bardziej niepokoi “pigułka dzień po”) przyjęto w relacji lekarz-pacjent zasadę wspólnego podejmowania decyzji (“shared decision making” – zainteresowanych tą zasadą zachęcam do nurkowania w internecie), która to zasada wyparła zarówno dawny, tradycyjny lekarski paternalizm jak i niedawną  zasadę “świadomej zgody pacjenta” na zaproponowane leczenie. Spowodowane to jest olbrzymią ilością informacji medycznej (przede wszystkim w internecie i różnorakich drukach), z której bardzo trudno jest pacjentowi wyważyć ryzyko i wyselekcjonować informacje bezpośrednio dotyczące jego sytuacji.
    Zachęcam do dalszej refleksji.

    4 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #16237 Punkty: 5

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    966 pkt.

    Zdarzają się pacjenci zgłaszający się do kontroli, którzy zrezygnowali z zażywania leku, gdyż wyczytali na ulotce o rzadkim działaniu niepożądanym, którego nie chcieliby u siebie.

    Jeszcze częściej rezygnują z leczenia i NIE zgłaszają się do kontroli, przynajmniej nie do tego samego lekarza. Rekordzista u nas w aptece po 20 latach przyznał się swojemu psychiatrze, że nie stosuje zapisywanego przez niego biperidenu, tylko zdobywany na lewo triheksyfenidyl (podobno żołnierze na misjach to łykają żeby im się ręce na karabinie nie trzęsły, ciekawe jakim kanałem się do to Polski sprowadza, bo Parkopan rejestracji tu nie ma)…

    Rozumiem obawę przed przeładowaniem wiedzą – pełna zgoda. Jednak w tym co robimy bardziej niż o edukację chodzi o tą tzw. “opiekę”. Ulotki i cała opieka farmaceutyczna ma służyć poprawie compliance. Farmaceuta ma z lekarzem mówić jednym głosem. Biorąc PPI za przykład: powyższy artykuł nie jest przeznaczony dla pacjentów. Proszę zobaczyć, jaka jest treść naszej ulotki Co powinieneś wiedzieć o lekach na nadkwaśność? [ulotka] która faktycznie jest rozdawana pacjentom:

    Czy inhibitory pompy protonowej są bezpieczne?
    Tak, jeśli są stosowane odpowiednio. PPI są bardzo dobrze tolerowanymi i skutecznymi lekami. W ulotce przeczytasz o poważnych problemach związanymi ze stosowaniem tych preparatów (np. pękające kości, infekcje jelit, problemy z pamięcią, sercem i nerkami). To NIE są często występujące działania, szczególnie przy niskich dawkach i krótkotrwałym stosowaniu (krótszym niż rok). Zawsze stosuj się do wskazań na opakowaniu preparatu i rad Twojego farmaceuty i lekarza. Wszelkie wątpliwości rozwiązuj wspólnie z nimi.

    Myślę, że nie samo przeładowanie wiedzą jest problemem, ale popularność mało wiarygodnych źródeł tej wiedzy. A dokładnie forów internetowych i portali z “opiniami o lekach” np. sprawdzlek.pl/polprazol/

    W internecie ludzie nie wyczytają co to jest stosunek korzyści do ryzyka:)

    5 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #20509 Punkty: 3

    Jakub Lenard mgr farm.
    240 pkt.

    Jeśli chodzi o ryzyko złamań, to niestety nie trzeba być kobietą w okresie menopauzy czy osobą w podeszłym w wieku z wieloma chorobami współistniejącymi:

    https://www.eurekalert.org/pub_releases/2017-05/aaop-sfi042617.php

    “Children who used PPIs had a 22 percent increased likelihood of fracture, while children who used both PPIs and H2-blockers had a 31 percent increased likelihood of fracture.”

    3 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #37139 Punkty: 0

    Adrian Magierek mgr farm.
    68 pkt.

    Planujecie może jakiś artykuł/tabelkę, które leki/połączenia faktycznie wymagają gastroprotekcji? Bo to właśnie to wskazanie prowadzi do ich przewlekłego stosowania najczęściej.

  • #37160 Punkty: 0

    opieka.farm mgr farm.
    97 pkt.

    Nie planujemy, bo już taka tabela powstała. W rozdziale 5.5. Leki wymagające osłonowego podawania PPI Zeszytów Aptecznych znajduje się takie opracowanie.

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

39 Udostępnień
Udostępnij39
+1
Udostępnij
Email
Pocket
WhatsApp