Zespół długiego QT i torsade de pointes (TdP). Jakie leki zwiększają ryzyko?

Wiele powszechnie stosowanych leków może wywoływać rzadkie, ale poważne i potencjalnie śmiertelne działania niepożądane. Jednym z takich groźnych dla życia efektów ubocznych (ADR) jest nabyty zespół długiego QT oraz tzw. balet serca (TdP). Z tymi terminami spotykamy się na co dzień czytając choćby ChPL lub ulotki leków, jednak nie każdy rozumie, co właściwie oznaczają. W artykule poruszone są zagadnienia wymagające przypomnienia podstaw fizjologii – jeśli jednak nie chcesz się w nie zagłębiać, zapamiętaj najważniejsze:

  • zespół długiego QT (LQTS) to nieprawidłowości w EKG, których przyczyną są zaburzenia rytmu serca,
  • prowadzi do migotania komór oraz słynnego torsade(s) de pointes (TdP) (czytanie), które przy braku czynności reanimacyjnych, kończy się śmiercią,
  • zespół może być wrodzony (wówczas jest to mutacja kanałów jonowych) lub nabyty (jako działanie niepożądane leków),
  • wzrost ryzyka zależy od dawki!
  • im więcej leków wydłużających QT, tym większe ryzyko wystąpienia arytmii,
  • ryzyko możesz minimalizować sprawdzając, czy pacjent nie stosuje kombinacji leków wydłużających QT (tabela poniżej),
  • jeśli leków nie można odstawić, wskazane jest wykonanie EKG po włączeniu kolejnego leku.
Definicja

Zespół długiego QT (LQTS, ang. long QT syndrome) jest rzadkim wrodzonym lub nabytym schorzeniem serca, w którym opóźniona repolaryzacja mięśnia sercowego z następującą przyspieszoną akcją serca zwiększają ryzyko wystąpienia baletu serca (torsades de pointes), który jest postacią arytmii komorowej.

Nazwa pochodzi od zaobserwowanego w tym stanie chorobowym patologicznego wydłużenia odstępu QT w zapisie elektrokardiograficznym (EKG). Prawidłowo odstęp ten wynosi od 350 do 440 milisekund[1]Kannankeril P., Roden D. M., Darbar D., Drug-Induced Long QT Syndrome, Pharmacological Review, 2010, 62, 760–781

Odstęp QT[2]Interna Medycyny praktycznej: Elektrokardiogram standardowy pełny tekst

Polekowe wydłużenie odstępu QT i występowanie TdP są działaniami niepożądanymi wielu często stosowanych leków. Ponieważ związek między określonym lekiem a wystąpieniem baletu serca jest trudny do udokumentowania, jako wskaźnik ryzyka wystąpienia arytmii stosuje się wydłużenie odstępu QT.

Czytaj też:
Dawkowanie ibuprofenu
Objawy

Samo wydłużenie QT może nie dawać żadnych objawów. U niektórych pacjentów mogą jednak wystąpić:

  • omdlenia na skutek stresu, wysiłku fizycznego lub hałasu (zwykle nagłe, bez towarzyszących objawów)
  • drgawki
  • nagłe zatrzymanie krążenia
  • nagła śmierć sercowa, wywołana migotaniem komór[3]Szwoch M., Raczak G., Postępowanie z chorymi zagrożonymi nagłą śmiercią sercową. Farmakoterapia, Forum Medycyny Rodzinnej 2007, 1 (1), 25–34.
Patomechanizm

Odstęp QT w zapisie EKG obrazuje aktywność elektryczną mięśnia sercowego, która zależy od prądów jonowych płynących przez kanały w błonach komórek sercowych. Liczne leki wydłużają odstęp QT poprzez blokowanie prądu potasowego (IKr) ze względu na możliwość wiązania się do wnętrza kanału dla jonów K+ (HERG). Inne substancje lecznicze mogą powodować nieprawidłowe przemieszczanie się białek tworzących kanał z wnętrza komórki w kierunku błony komórkowej. W związku z tym niektóre białka w ogóle nie docierają do błony komórkowej, a część dociera tam w nieprawidłowej postaci, która nie może pełnić swojej funkcji i w rezultacie przez kanał przechodzi mniej jonów potasowych. Predysponuje to do wydłużenia procesu repolaryzacji i wystąpienia arytmii typu baletu serca[4]Zaręba W., Polekowe wydłużenie odstępu QT, Folia Cardiologica Excerpta, 2008, 3 (2), 62–73[5]Kannankeril P., Roden D. M., Darbar D., Drug-Induced Long QT Syndrome, Pharmacological Review, 2010, 62, 760–781.

Czynniki ryzyka

Ryzyko wystąpienia niemiarowości rośnie, jeśli występują następujące czynniki:

  • płeć żeńska
  • zaawansowany wiek (>65 lat)
  • niewydolność wątroby i nerek
  • historia rodzinna zespołu długiego QT
  • współistniejąca choroba sercowe-naczyniowa (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca)
  • zaburzenia elektrolitowe (niedobór potasu, wapnia, magnezu)
  • interakcje lekowe
  • polimorfizm genów kodujących kanały jonowe lub enzymy zaangażowane w metabolizm leków[6]Isbister G. K., Risk assessment of drug-induced QT prolongation, Australian Prescriber, 2015, 38, 20–4[7]Desai N., Venkatesh C. R, Kumar S. S., QT prolongation and torsades de pointes with psychotropic agents, Indian Journal of Psychiatry 2015, 57(3), 305-308[8]Zaręba W., Polekowe wydłużenie odstępu QT, Folia Cardiologica Excerpta, 2008, 3 (2), 62–73.
Leki wydłużające odstęp QT

W tabeli[9]Letsas K. P., Efremidis M., Filippatos G, S., Sideris A. M., Drug-Induced Long QT Syndrome, Hellenic J Cardiol, ,2007 48, 296-299[10]Yap Y. G., Camm A. J., Drug Induced QT Prolongation and Torsadesde Pointes, Education in Heart, 2003; 89, 1363–1372 przedstawiono leki o udokumentowanych przypadkach wywołania zespołu długiego QT i TdP.

Czytaj też:
Klasyfikacja leków antyarytmicznych + przykłady
KategoriaLekNazwa handlowa
Leki antyarytmicznechinidyna i chininaTonic Kinley, Schweppes
sotalol*Biosotal, Sotahexal
amiodaron*Cordarone, Opacorden
Leki przeciwdrobnoustrojoweklarytromycyna*Klacid, Klabax
erytromycyna*Davercin
moksyfloksacyna*Avelox, Floxitrat, Moloxin
sparfloksacyna
lewofloksacyna*Levoxa, Oroflocina, Tavanic, Levalox
chlorochina*Arechin
hydroksychlorochina*Plaquenil
ko-trimoksazol*Biseptol, Bactrim
trimetoprim*Trimesan, Urotrim
flukonazol*Flucofast, Flucorta, Flumycon, Mycosyst, Diflucan
amantadyna*Viregyt K
Leki przeciwnowotworowetamoksyfen*Tamoxifen-EGIS, Nolvadex-D
oksaliplatyna
Leki przeciwdepresyjne amtryptylina*Amitriptylinum VP
klomipramina*Anafranil
nortryptylina
citalopram*Citabax, Aurex, Citronil, Cital
escitalopram*Elicea, Pralex, Depralin, Mozarin
doksepina*Doxepin Teva
sertralina*Asentra, Asertin, Setaloft, Sertagen, Zoloft, Zotral
paroksetyna*ParoGen, Seroxat, Paxtin
Leki przeciwpsychotycznechlorpromazyna*Fenactil
haloperidol*Haloperidol Unia
kwetiapina*Ketrel, Kwetaplex
risperidon*Rispolept, Risperidon Vipharm
tiorydazyna
sulpiryd*Sulpiryd Teva
ziprasidon*Zypsila
Leki działające na przewód pokarmowy famotydyna*Famogast, Ulfamid
cisaprid Gasprid
Hormony fludrokortyzon
wazopresyna
Diuretyki indapamid*Tertensif SR, Indix SR, Ipres long
Opioidymetadon*Methadone Hydrochloride Molteni
* leki z którymi mamy do czynienia na co dzień!

 

Leki leki wycofane z obrotu właśnie ze względu na wywoływanie baletu serca (TdP) to m.in. terfenadyna, sertindol, astemizol i grepafloksacyna[11]Zaręba W., Polekowe wydłużenie odstępu QT, Folia Cardiologica Excerpta, 2008, 3 (2), 62–73.

Najbardziej aktualne informacje na temat leków wywołujących LQTS można znaleźć na stronie internetowej www.qtdrugs.com, prowadzonej przez The Critical Path Institute oraz University of Arizona.

Zapobieganie i leczenie zespołu długiego QT i baletu serca

W praktyce działaniom niepożądanym leków wydłużających odstęp QT można zapobiegać poprzez:

  • nieprzekraczanie zalecanych dawek*
  • unikanie stosowania tych leków u pacjentów z grup ryzyka (wymienione powyżej)*
  • unikanie jednoczesnego stosowania leków hamujących metabolizm innych substancji leczniczych*
  • unikanie stosowania wielu leków mających udowodnione działanie proarytmiczne*
  • kontrolowanie osoczowego stężenia potasu u pacjentów przyjmujących diuretyki
  • wykonywanie badań EKG na początku leczenia a także przed i po zwiększeniu dawki leku
  • zgłaszanie działań niepożądanych leków do odpowiednich organów*
Czytaj też:
Klasyfikacja makrolidów + przykłady z rynku

* rolą farmaceuty jest monitorowanie stosowanych leków. Leki wydłużające QT pisane są przez lekarzy o różnych specjalizacjach (psychiatra, internista, kardiolog, onkolog, gastroenterolog, lekarz rodzinny…) i czasem dopiero w aptece istnieje możliwość wychwycenia potencjalnej interakcji.

W przypadku wystąpienia u pacjentów polekowego baletu serca należy:

Brak dostępu do pełnej treści.

Cały serwis, a w szczególności ukryty fragment tekstu, jest kierowany tylko do osób wykonujących zawód medyczny. Jeśli posiadasz już konto

Jeśli nie posiadasz konta, a jesteś związany z medycyną lub farmacją - zarejestruj się.
(konto mogą utworzyć także studenci ostatnich lat studiów)

Jak wynika z powyższego opracowania, farmaceuta może pełnić ogromną rolę, zwłaszcza w prewencji działań niepożądanych leków mogących wydłużać odstęp QT. Dlatego tak ważne w codziennej praktyce jest zwracanie uwagi na potencjalne interakcje lekowe oraz w określonych przypadkach informowanie lekarzy prowadzących o ryzyku związanym z farmakoterapią pacjenta. Oczywiście będzie to możliwe tylko, jeśli pacjent wykupuje leki tylko w jednej aptece lub gdy apteka prowadzi dokumentację konsultacji z pacjentami.

Data publikacji: 20.12.2016
Data ostatniej aktualizacji: 20.12.2016

mgr farm. Emilia Blaski

Absolwentka Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Członkini PTSF. Laureatka III edycji Konkursu Umiejętności Klinicznych. Aktualnie odbywa staż w aptece ogólnodostępnej i szpitalnej.

[artykuły]

mgr farm. Konrad Tuszyński

Dyrektor ds. naukowych opieka.farm sp. z o.o. Doktorant Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Twórca i redaktor naczelny portalu opieka.farm, założyciel i kierownik Apteki u Farmaceutów (AuF). Współtwórca KSOF oraz AnP i Redaktor naukowy Zeszytów Aptecznych.

[artykuły na portalu] [publikacje naukowe] [wyślij wiadomość prywatną] [LinkedIn]

Cytuj ten artykuł jako:
Emilia Blaski, i in.: Zespół długiego QT i torsade de pointes (TdP). Jakie leki zwiększają ryzyko?, Portal opieka.farm (https://opieka.farm/opracowania/zespol-dlugiego-qt-torsade-de-pointes/) [dostęp: 15 listopada 2018]



Źródła:   [ + ]

Ten temat zawiera 7 odpowiedzi, ma 5 głosów, i został ostatnio zaktualizowany przez  Konrad Tuszyński 4 miesiące, 3 tygodnie temu.

  • Autor
    Wpisy
  • #10981 Punkty: 9

    Magdalena Burkacka student
    9 pkt.

    W artykule wspominacie o cisapridzie…

    W wielu źródłach podane są informacje o wycofaniu cisapridu z obrotu.
    We wrześniu odbywałam praktyki w klinice jednego z warszawskich szpitali pediatrycznych, gdzie jednym ze stosowanych leków był Gasprid (cisaprid). Pani doktor zlecała podanie leku w przypadkach gdy inne leki, w tym wskazaniu, nie skutkowały. Zlecenie poprzedzało badanie EKG, w przypadku braku zaburzeń rytmu, lek  podawano.
    Informacje do jakich udało mi się dotrzeć.
    W 2000 roku w wielu państwach wycofano/ ograniczono do określonych przypadków stosowanie cisapridu z powodu zaburzeń rytmu serca oraz przypadków nagłych śmierci.
    Informacje te znalazły odzwierciedlenie w wytycznych ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) i NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) z 2009 roku – Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines.
    (Info na stronie 18: http://www.naspghan.org/files/documents/pdfs/position-papers/FINAL%20-%20JPGN%20GERD%20guideline.pdf)
    Lista państw, w których ograniczono stosowanie cisapridu: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js2203e/2.12.html#Js2203e.2.12
    Nie ma wśród nich Polski. Na naszym rynku dostępny jest  Gasprid tabletki 5 mg i 10 mg. Zarejestrowany w procedurze narodowej. Z danych z ChPL wynika, że data ostatniego przedłużenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu to 18.06.2013r. Idąc tym tropem sprawdziłam wykazy DGL NFZtu (http://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/komunikat-dgl,6943.html)
    Kody EAN:  Gasprid 10 mg: 5909990732418, Gasprid 5 mg : 5909990876822 (http://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/ProduktSzczegoly.aspx?id=7741
    http://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/ProduktSzczegoly.aspx?id=10189)
    Od stycznia do września 2016 ilość zrefundowanych opakowań jednostkowych oraz kwoty refundacji wynosiły odpowiednio:
    Gasprid 10 mg: 524,00 szt., 10449,49 zł
    Gasprid 5 mg: 550,00 szt., 7652,19 zł
    Poniżej link do strony z preparatami cisapridu w innych państwach, 260 produktów. http://www.ndrugs.com/?s=Cisapride&showfull=1&notran=1
    Może ktoś znalazł inne informacje na ten temat? 🙂

    9 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #11054 Punkty: 0

    Maria Kowalczuk mgr farm.
    245 pkt.

    Pozwoliłam sobie zacytować wypowiedź Konrada w wątku dotyczącym SSRI:

     

    Pani Mario, jeśli pacjent doświadcza dysfunkcji seksualnych po lekach antydepresyjnych, można zaproponować takie rozwiązania:

    Poinformować, że są leki równie skuteczne, a dysfunkcji nie powodują. Chodzi tu głównie o bupropion (Wellbutrin XR), jeśli tylko pacjenta stać na taką terapię, warto przedyskutować to z lekarzem. Tańszą opcją jest moklobemid, ale to jest IMAO, a więc dochodzi ryzyko słynnych interakcji, m.in. z serami.
    Wyjaśnić, że dysfunkcja wynika ze stosowania SSRI – bo może tego nie wiedzieć! W razie czego różne leki z tej grupy w różnym stopniu hamują libido:

    …jak widać im tańsze, tym gorsze

    Wydać sildenafil – który jak najbardziej stosuje się nawet razem z SSRI. Był nawet duży przegląd systematyczny (Cochrane!) na ten temat (Strategies for managing sexual dysfunction induced by antidepressant medication). Także śmiało, jeśli tylko nie ma przeciwwskazań. Dodam, że u pań skuteczny okazał się bupropion w leczeniu obniżonego libido po SSRI.
    Jedna z naszych aptek jest przy przychodni psychiatrycznej więc leki psychotropowe mamy „ogarnięte”. Dla farmaceuty sama radość, interakcja na interakcji, problemy z compliance, itd.

    Zespół długiego QT wywołany może być również przez Sildenafil i niektóre leki przeciwdepresyjne (str.45)

    http://rettsyndrome.pl/wp-content/uploads/2014/12/Zespol_wydluzonego_QT.pdf

    Powiem szczerze, że w kontekście tych dwóch opracować czuję się jeszcze bardziej onieśmielona 🙁

     

     

  • #11059 Punkty: 1

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    968 pkt.

    Sildenafil nie wydłuża QT, a tym bardziej nie wywoła TdP, co jest wnioskiem z ok 200 publikacji ([1]). A brano po uwagę nawet dawki 800mg… Były może 2 przypadki wydłużonego QT, ale u pacjentów stosujących też inne leki, m.in. … cisapryd.

    Magda dziękuję za wyczerpujący komentarz na temat dostępności cisapridu, artykuł poprawiony:)

    1 użytkownik uznał wypowiedź za pomocną.
  • #37983 Punkty: 0

    Katarzyna Kujawa-Warchala mgr farm.
    18 pkt.

    Zabrakło leków przeciwhistaminowych-cetryzyny, loratadyny, feksofenadyny.

  • #37985 Punkty: 1

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    968 pkt.

    Bardzo proszę o źródła. To dość poważny zarzut w stosunku do tak popularnych i bezpiecznych leków 🙂 Wg ChPL:

    Cetyryzyna

    W badaniu kontrolowanym placebo cetyryzyna podawana w dużej dawce 60 mg na dobę przez 7 dni nie powodowała statystycznie znamiennego wydłużenia odstępu QT.

    Feksofenadyna

    U pacjentów z sezonowym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa, którym podawano feksofenadyny chlorowodorek w dawkach do 240 mg dwa razy na dobę przez okres 2 tygodni, nie stwierdzono, w porównaniu z placebo, istotnych zmian odstępu QTc. Nie stwierdzono również istotnych zmian odstępu QTc u zdrowych ochotników, którym podawano chlorowodorek feksofenadyny w dawkach do 60 mg dwa razy na dobę przez 6 miesięcy, 400 mg dwa razy na dobę przez 6½ dnia i 240 mg raz na dobę przez okres 1 roku, w porównaniu do placebo. Feksofenadyna w stężeniach 32 razy większych niż stężenia terapeutyczne u ludzi nie wpływała na wolne kanały potasowe sklonowane z komórek mięśnia sercowego człowieka.

    I loratadyna – podobnie [raport].

    1 użytkownik uznał wypowiedź za pomocną.
  • #37987 Punkty: 2

    Katarzyna Kujawa-Warchala mgr farm.
    18 pkt.

    Dzięki za odpowiedź.

    Pamiętam z wykładów takie sformułowanie, że niektóre p/histaminowe (cetyryzyna,loratydyna, feksofenadyna) wydłużają QT, ale do źródeł już się nie dokopię.

    W kamsofcie często wyskakują interakcje cetyryzyny, loratydyny np z formoterolem ->ryzyko wydłużenia QT.

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #37995 Punkty: 2

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    968 pkt.

    Formoterol faktycznie wydłuża QT i wchodzi w interakcje z terfenadyną, astemizolem i jeszcze jakimś innym wycofanym antyhistaminikiem. Niestety analizator Kamsoft nie jest wiarygodnym źródłem wiedzy o interakcjach. O tym problemie pisaliśmy TU.

    Co do wykładów, podzielę się fragmentem nowych wytycznych dla autorów w naszej firmie:

    W tworzeniu treści nie wspieraj się i nie cytuj takich źródeł informacji jak:
    a.        Dyskusje na forach internetowych i mediach społecznościowych.
    b.       Niepoparte faktami opinie lekarzy, farmaceutów czy pracowników naukowych.
    c.        Materiały marketingowe producentów.
    d.       Notatki ze studiów.
    e.        Slajdy prezentacji nieopatrzone źródłami.
    f.         Materiały ze szkoleń dla farmaceutów
    g.       Strony o zdrowiu dla pacjentów.
    h.       Strony z nowinkami w branży (np. rynekaptek.pl, mgr.farm, farmacja.pl).
    i.         Strony internetowe tworzone dla reklamy leków i suplementów diety (np. pfm.pl, aptekarz.pl, farmacjapraktyczna.pl).

    Bardzo tego pilnujemy 🙂

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

28 Udostępnień
Udostępnij28
+1
Udostępnij
Email
Pocket
WhatsApp