Do apteki przychodzi około sześćdziesięcioletnia kobieta, która realizuje receptę na lek na nadciśnienie i dodatkowo prosi o polecenie preparatu na ból kolana. Najlepiej coś co „działa szybko”.

Wywiad

Ból kolana może być wynikiem urazu lub występować przewlekle w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów. Należy przeprowadzić wywiad z pacjentką, aby ustalić, kiedy pojawił się ból, czy stosowała już jakieś leczenie przeciwbólowe oraz czy przyjmuje leki na stałe, dzięki czemu możliwy będzie dobór dla niej odpowiedniego preparatu przeciwbólowego.

Pytania farmaceuty

Pacjentce zadano następujące pytania:

1. Jakie dolegliwości odczuwa?
2. Jak długo odczuwa ból?
3. Czy stosowała już jakieś preparaty, aby uśmierzyć ból, a jeśli tak, to jakie?
4. Jak stosowała lek przeciwbólowy?
5. Czy konsultowała swój stan z lekarzem?

Odpowiedzi pacjenta

Z wywiadu wynika, że:

1. u kobiety występuje obrzęk, zaczerwienienie i ból kolana,
2. ból pojawił się po upadku, który miał miejsce dwa dni wcześniej,
3. pacjentka stosowała paracetamol oraz żel z octanowinianem glinu, ale ból nie ustąpił,
4. pacjentka przyjmowała tylko 1 tabletkę paracetamolu dziennie, ponieważ bardzo nie lubi połykać tabletek, a żel stosowała 3 razy dziennie,
5. kobieta nie była u lekarza, ponieważ upadek nie wydawał się poważny,

Problem lekowy

Problem lekowy: Brak efektywnego leczenia | Występowanie: Rzeczywisty

Na podstawie informacji uzyskanych w trakcie wywiadu, pacjentka doświadcza bólu kolana wynikającego z urazu sprzed kilku dni. Stosowane przez nią leczenie jest nieskuteczne. Kobieta nie stosuje leku o działaniu przeciwzapalnym, a zażywane przez nią dawki leku przeciwbólowego są nieefektywne.

Ból kolana

Kolano to jeden z najbardziej skomplikowanych stawów w organizmie, a dolegliwość bólowa w jego obrębie może mieć charakter ostry, tępy, promieniujący lub pulsujący, czasami pacjenci zgłaszają również sztywność stawu czy jego „chrobotanie”. Może temu towarzyszyć ograniczenie ruchomości, obrzęk i zaczerwienienie. Pacjent może mieć trudności w chodzeniu, schodzeniu po schodach czy wstawaniu z pozycji siedzącej.

Przyczyny bólu kolana

Etiologia bólu kolana jest bardzo zróżnicowania i obejmuje m.in.:

• choroby zwyrodnieniowe, czyli artroza kolana, jest wynikiem stopniowego zużycia chrząstki stawowej, co prowadzi do bólu, sztywności i ograniczonego zakresu ruchu,
• zapalenie stawów w tym RZS i toczeń rumieniowaty układowy,
• przeciążenia związane z np. intensywnymi ćwiczeniami, zwłaszcza przy braku odpowiedniego rozgrzewania i regeneracji np. kolano biegacza objawiające się bólem umiejscowionym z tyłu lub wokół rzepki kolanowej, podczas zginania kolana, obrzękiem i uczuciem „chrobotania” w stawie,
• urazy takie jak skręcenie, zerwanie więzadeł, uszkodzenie łękotek czy złamanie kości,
• inne zespoły bólowe np. zespół bólu rzepki czy zespół bólu przyśrodkowego brzegu piszczeli,
• infekcje bakteryjne i borelioza.

Najczęściej spotykane dolegliwości bólowe w obrębie kolana przedstawiono poniżej:

Niefarmakologiczne leczenie bólu kolana

Tak jak w przypadku większości schorzeń układu ruchu, do osiągnięcia przez pacjenta większego komfortu, poza leczeniem farmakologicznym należy włączyć przede wszystkim leczenie niefarmakologiczne w tym odpoczynek.

Choroba zwyrodnieniowa i zapalenie stawu kolanowego

Podstawa postępowania powinna koncentrować się na samokontroli i edukacji, modyfikacjach stylu życia, ćwiczeniach i, jeśli to konieczne, utracie wagi. Ponadto, niefarmakologiczne leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego obejmuje metody, takie jak:^[1]

• Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów.
• Elektroakupunktura.
• Terapia laserowa niskiego poziomu.
• Chłodzenie lub ogrzewanie stawu.

Urazy i przeciążenia

W przypadku wystąpienia urazów powypadkowych lub przeciążeń stawu kolanowego często nazywanymi „kolanem biegacza” w łagodzeniu dolegliwości bólowych pomogą:^[2]

• terapia ruchowa pod okiem specjalisty,
• połączenie interwencji takich jak taping, orteza i terapia manualna,
• nie zaleca się stosowania środków elektrofizycznych, w tym terapii laserowej, ultradźwiękowej czy fonoforezy,
• chłodzenie lub ogrzewanie stawu.

Farmakologiczne leczenie bólu kolana

Farmakoterapia bólu kolana opiera się przede wszystkim na łagodzeniu bólu i stanu zapalnego oraz zwiększaniu tolerancji na wysiłek i jest podobna niezależnie czy ból jest związany z urazem/przeciążeniem czy zwyrodnieniem stawu.

Według przeglądu z 2018 roku w przypadku pacjentów z ostrymi objawami lub zaostrzeniami przewlekłych stanów, które utrudniają udział w rehabilitacji, dostawowe wstrzyknięcia kortykosteroidów mogą zapewnić krótkotrwałe złagodzenie bólu. Jednakże, powtarzane wstrzyknięcia kortykosteroidów mogą prowadzić do progresji zwyrodnienia stawów. Bezpieczniejszym rozwiązaniem będzie doustne podanie paracetamolu, a w przypadku występowania bardziej uporczywego bólu – NLPZ (takich jak np. naproksen) zarówno doustnie jak i miejscowo. Mimo braku standaryzacji protokołów przygotowania, obiecująca wydaje się dostawowa iniekcja osocza bogatopłytkowego, z kolei kwas hialuronowy wykazuje tylko nieznaczną skuteczność.^[3]

Interwencja

Pacjentkę wsparto w następujący sposób:

• Przekazanie informacji ustnej. Pacjentka została poinformowana, że przyjmowana przez nią dawka paracetamolu mogła być niewystarczająca do osiągnięcia efektu przeciwbólowego. W związku z tym, że kobieta nie chce przyjmować tabletek, wyjaśniono jej, że najlepszym rozwiązaniem będzie żel z NLPZ o działaniu miejscowym. Kobietę poinformowano także, że może nadal stosować leki na ból kolana, których używała, ale na ból o podłożu zapalnym skuteczniejszy będzie lek przeciwzapalny.
• Rekomendacja preparatu bez recepty. Pacjentce na ból kolana spowodowany kontuzją doradzono żel przeciwbólowy z naproksenem, zawierający również mentol, który zwiększa absorbcję naproksenu przez skórę. Wyjaśniono też, że żel ma bardzo dobry profil bezpieczeństwa i przenika do mazi stawowej. Zalecono stosowanie miejscowe 4 do 5 razy na dobę w odstępach kilkugodzinnych.
• Przekazanie zalecenia niefarmakologicznego. Pacjentce dodatkowo zalecono, aby przez kilka dni ograniczyła aktywność fizyczną aż ból kolana nie ustąpi. W przypadku, gdyby kobieta nie odczuła poprawy lub ból nasiliłby się po tygodniu stosowania żelu z naproksenem, farmaceuta zalecił kontakt z lekarzem.

Uzasadnienie interwencji

W przytoczonym przypadku doradzono pacjentce zastosowanie miejscowo na kolano żelu z naproksenem (Naproxen Emo) 4-5 razy dziennie. Mechanizm działania naproksenu związany jest z hamowaniem enzymu – cyklooksygenazy, zarówno COX-1 jak i COX-2. Cyklooksygenaza katalizuje utlenianie kwasu arachidonowego do wewnętrznych nadtlenków. Reakcja ta stanowi pierwszy krok w syntezie prostaglandyn powodujących rozwój późnej fazy stanu zapalnego – przekrwienia i obrzęku. Przeciwzapalne właściwości naproksenu są ponadto związane z hamowaniem aktywności lizosomów, inhibicją migracji leukocytów, niszczeniem wolnych rodników oraz hamowaniem interleukiny-2.^[4]

Pacjentce wyjaśniono, że żel Naproxen Emo po podaniu na skórę wykazuje miejscowe działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Dzięki obecności w składzie mentolu i etanolu, wykazuje również powierzchniowe działanie chłodzące i łagodzące. Zawarty w produkcie leczniczym mentol zmniejsza wrażliwość skórnych zakończeń nerwowych i powoduje miejscowe rozszerzenie naczyń krwionośnych. Mentol zwiększa również absorpcję naproksenu przez skórę. Naproksen dobrze przenika do mazi stawowej i na pozostaje w tkankach stawu, gdzie działa przeciwzapalnie, przeciwbólowo i łagodzi obrzęk zapalny.^[4]

Ze względu na swoje działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe naproksen jest skuteczny w zapaleniu stawów kręgosłupa, zapaleniu kaletki, w chorobie zwyrodnieniowej stawów oraz w zapaleniu ścięgien. Może być bezpiecznie stosowany również u osób w starszym wieku, w przewlekłych stanach zapalnych. U osób cierpiących na choroby układu sercowo-naczyniowego doraźne stosowanie NLPZ może prowadzić do zaostrzenia choroby, dlatego w tej grupie pacjentów zalecane są w pierwszej kolejności paracetamol i NLPZ stosowane miejscowo, a w drugiej kolejności NLPZ o działaniu systemowym – celekoksyb i naproksen. Pacjentom bez ryzyka sercowo-naczyniowego i czynników zwiększających ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego naproksen możesz polecić do stosowania przewlekłego.^[5][6]

Pacjentce dodatkowo zalecono, aby przez kilka dni ograniczyła aktywność fizyczną aż ból kolana nie ustąpi. Wyjaśniono, że odpoczynek to podstawa leczenia niefarmakologicznego w przypadku bólu kolana.

Piśmiennictwo

1. Bjordal, J. M., Johnson, M. I., Lopes-Martins, R. A., Bogen, B., Chow, R., & Ljunggren, A. E. (2007). Short-term efficacy of physical interventions in osteoarthritic knee pain. A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. BMC musculoskeletal disorders, 8, 51. https://doi.org/10.1186/1471-2474-8-51⬏
2. Mellinger, S., & Neurohr, G. A. (2019). Evidence based treatment options for common knee injuries in runners. Annals of translational medicine, 7(Suppl 7), S249. https://doi.org/10.21037/atm.2019.04.08⬏
3. Castillo, B., Sepúlveda, F., & Micheo, W. (2019). Conservative Management and Rehabilitation in the Older Runner With Knee Osteoarthritis: An Evidence-Based Review. American journal of physical medicine & rehabilitation, 98(5), 416–421. https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000001082⬏
4. Bausch Health. (2021). ChPL Naproxen Emo.⬏⬏
5. Solomon, D., H. (2020). Nonselective NSAIDs: Overview of adverse effects. UpToDate. Aktualizacja: 24.03.2022⬏
6. Solomon, D., H. (2020). NSAIDs: Adverse cardiovascular effects. UpToDate. Aktualizacja: 04.10.2023⬏