Do apteki zgłasza się stała pacjentka – Pani Józefina. Od kilku lat leczy się na cukrzycę typu drugiego, początkowo samą metforminą, później kombinacją metformina + dapagliflozyna. Pomimo zmiany nawyków żywieniowych oraz aktywności ruchowej kontrola glikemii nadal nie jest zadowalająca i lekarz prowadzący zadecydował o włączeniu insuliny bazalnej. Pani Józefina prosi by zrealizować wszystkie jej recepty, poza tą na insulinę. Twierdzi, że będzie się bardziej pilnować, a „zastrzyki” nie są dla niej, bo przecież z jej stanem zdrowia nie jest „aż tak źle”.

Wywiad i obserwacje

Z wywiadu przeprowadzonego z pacjentką wynika, że:

• leczy się na cukrzycę typu drugiego,
• obawia się włączenia insuliny do leczenia,
• nie wie, w jaki sposób powinny wyglądać wstrzyknięcia insuliny,
• obawia się hipoglikemii po podaniu insuliny,
• nie widzi powodu do włączenia insuliny do leczenia.

Interwencja

Pacjentka została poinformowana o konieczności włączenia insulinoterapii do leczenia. Pouczono ją, że cukrzyca typu drugiego jest chorobą progresywną i u większości pacjentów po pewnym czasie konieczne jest włączenie do leczenia insuliny. Odpowiednio szybkie wdrożenie insulinoterapii pozwoli zahamować progresję cukrzycy i ograniczy ryzyko występowania jej powikłań. Pacjentce wyjaśniono, że insulina to nie „ostatnia deska ratunku”, a kolejny etap leczenia pozwalający na lepszą kontrolę glikemii. Pacjentka została pouczona w jaki sposób wykonywać wstrzyknięcia insuliny, otrzymała broszury informacyjne dotyczące techniki podawania insuliny, doboru igieł do penów, miejsc wkłuć i ich odpowiedniej rotacji. Ponadto pacjentce zademonstrowano w jaki sposób obsługiwać pen do insuliny. Udzielono również informacji na temat objawów hipoglikemii, równocześnie uspokajając, że insulina która jest u niej włączana jest analogiem długodziałającym, więc ryzyko hipoglikemii przy odpowiednim podaniu jest niewielkie. Pacjentka zdecydowała się na rozpoczęcie insulinoterapii.

Uzasadnienie interwencji

Cukrzyca typu drugiego jest chorobą postępującą, która wymaga zwiększania intensywności leczenia w celu utrzymania prawidłowych poziomów glikemii. Większość z pacjentów będzie na którymś etapie wymagać włączenia do leczenia insuliny, choć w dalszym ciągu panuje pogląd, jakoby insulinoterapia była rozwiązaniem ostatecznym. Wczesne wdrożenie insulinoterapii, które pozwala na lepszą kontrolę glikemii pozwala na przedłużenie życia i czynności trzustkowych komórek β oraz ogranicza ryzyko powikłań naczyniowych.^[1]

Zalecenia towarzystw diabetologicznych, w tym Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) podają, że o rozpoczęciu leczenia insuliną decydować powinny objawy wtórnej nieskuteczności leków doustnych i/lub wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c) powyżej 7%. Niestety, leczenie insuliną jest wdrażane zbyt późno, dopiero po około 5 latach u chorych z HbA_1c >8%, a po 10 latach przy wartościach HbA1c 7-8%.^[2]

Najnowsze wytyczne leczenia cukrzycy umiejscawiają insulinoterapię bardzo wcześnie. Już po początkowym leczeniu niefarmakologicznym oraz doustnej terapii metforminą może ona zostać włączona w drugim kroku leczenia cukrzycy typu drugiego i jest to postępowanie najbardziej skuteczne.^[3]

Warto zauważyć, że wczesne leczenie insuliną u chorych z cukrzycą typu drugiego korzystnie wpływa na zachowanie funkcji trzustkowych komórek β. W badaniu klinicznym zaobserwowano, że po zastosowaniu ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CSII) lub intensywnej insulinoterapii przez okres 2-5 tygodni uzyskano roczną remisję mierzoną przywróceniem pierwszej fazy wydzielania insuliny po dożylnym podaniu glukozy, większą w grupie leczonej insuliną (CSII – 51,1%, intensywna insulinoterapia – 44,9%) w porównaniu z osobami leczonymi doustnymi lekami hipoglikemizującymi (26,7%).^[4]

Ponadto, odpowiednia kontrola glikemii ma fundamentalne znaczenie w ograniczeniu retinopatii, neuropatii i nefropatii u chorych na cukrzycę typu drugiego. Wyniki badań wskazują, że odpowiednio wczesna terapia i wyrównanie glikemii może zapobiec wystąpieniu powikłań makronaczyniowych w późniejszych latach (co jest spowodowane wywołaniem tzw. „pamięci metabolicznej”).^[1]

Zobacz też: Peny insulinowe – instrukcje

Piśmiennictwo

1. Niswender, K. (2009). Early and aggressive initiation of insulin therapy for type 2 diabetes: what is the evidence?. Clinical Diabetology, 10(4), 162-172.⬏⬏
2. Czupryniak, L., Kowalska, I., Stefański, A., Szelachowska, M., & Zozulińska-Ziółkiewicz, D. Insulinoterapia w cukrzycy typu 2–wybór optymalnego modelu leczenia. Pobrano z: https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/014/396/original/27-34.pdf⬏
3. Łukaszewicz, M., & Wolnik, B. (2008). Jak rozpocząć leczenie insuliną u pacjenta z cukrzycą typu 2?. In Forum Medycyny Rodzinnej (Vol. 2, No. 6, pp. 425-434).⬏
4. Weng, J., Li, Y., Xu, W., Shi, L., Zhang, Q., Zhu, D., … & Cheng, H. (2008). Effect of intensive insulin therapy on β-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial. The Lancet, 371(9626), 1753-1760.⬏