Pantoprazol to dostępny bez recepty inhibitor pompy protonowej. Stosowany jest m.in. w leczeniu choroby wrzodowej i w gastroprotekcji, natomiast bez recepty zarejestrowany jest tylko w leczeniu objawów refluksu.
Tematykę refluksu i choroby wrzodowej poruszyliśmy także w innym opracowaniu. (Patrz: “Antagonisty receptora H2”.)
Pantoprazol – Komu można polecać?
Preparat z pantoprazolem możesz polecić osobie dorosłej (od 18. r.ż.):
- skarżącej się na objawy refluksu, takie jak pieczenie za mostkiem, zgagę, puste odbijanie się, cofanie się treści pokarmowej do przełyku,
- proszącej o środek zobojętniający, u której konieczność jego zażycia występuje częściej niż 2 razy dziennie (wówczas preferowane będą PPI),
- której zabrakło leku do kontynuacji leczenia refluksu, choroby wrzodowej, dyspepsji lub eradykacji Helicobacter pylori (w przypadku OTC jest to zastosowanie off-label)
- stosującej leki zwiększające ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, np. niesteroidowe leki przeciwzapalne (stosowany w dawce 40 mg raz dziennie,[1] zastosowanie off-label w przypadku leków OTC).
Pantoprazol możesz też polecić kobietom karmiącym z powyższych grup pacjentów.[2]
Nie stwierdzono, aby podawanie leków z grupy PPI w pierwszym trymestrze ciąży miało działanie teratogenne, wpływało na przedwczesny poród albo wywoływało poronienie.[3] Z tego względu można rozważyć zastosowanie pantoprazolu u kobiet ciężarnych, jeśli inne leki nie przynoszą efektów.
Zobacz też osobne opracowania dotyczące bezpieczeństwa stosowania pantoprazolu w okresie ciąży i laktacji:
Pantoprazol – Jak stosować?
Tabletki z pantoprazolem należy:
- stosować 30-60 min przed posiłkiem, najlepiej przed śniadaniem lub przed obiadem jeśli pacjent nie je śniadań,[4]
- połykać w całości (nie rozgryzać – w żołądku pantoprazol jest neutralizowany).
Pantoprazol – Jak działa?
Dzięki formie dojelitowej pantoprazol wchłania się w jelicie i transportowany jest z krwią do komórek okładzinowych żołądka. W kwaśnym pH panującym w kanalikach komórek okładzinowych jest przekształcany do formy aktywnej, która hamuje działanie pompy protonowej. Mimo że hamowane jest zarówno podstawowe wydzielanie kwasu solnego jak i pobudzane przez jedzenie, zaleca się podawanie go 30 minut przed posiłkiem, aby możliwe było przyłączenie cząsteczek leku do jak największej ilości aktywnego enzymu.
Nieodwracalne połączenie pantoprazolu z pompą protonową powoduje zmniejszenie wydzielania kwasu żołądkowego. Obniżenie pH w żołądku przyspiesza także regenerację ochronnej warstwy śluzu.
Uprzedź pacjenta, że działanie pantoprazolu nie jest odczuwalne od razu. Objawy refluksu mogą ustępować po ok. 1-2 dniach,[5][6] ale do całkowitego ustąpienia objawów może być konieczna nawet 10-dniowa lub dłuższa kuracja.[6]
Działanie pantoprazolu może utrzymywać się ok. 24 godziny.[7]
Pantoprazol – Na co uważać?
Pantoprazol dostępny bez recepty jest wskazany w krótkotrwałym leczeniu refluksu. Bez kontroli lekarza leczenie może trwać do 14 dni i być powtarzane maksymalnie 3 razy do roku.
Konsultacja lekarska jest konieczna jeśli objawy refluksu nie ustępują po 2 tygodniach terapii. Pamiętaj, że pacjenci, którzy mają zaordynowane leki z grupy PPI przez specjalistę na krótki okres, często przedłużają bezzasadnie terapię u innego lekarza lub kupują te leki bez recepty bez wiedzy lekarza.
Zbyt długa terapia może skutkować:
- infekcjami spowodowanymi przez Clostridioides dificile,[8]
- zmniejszonym wchłanianiem witamin (np. witaminy B12)[9] i soli mineralnych (wapnia i magnezu),
- maskowaniem objawów poważniejszych chorób, np. nowotworów żołądka.
Wytyczne NICE dotyczące stosowania pantoprazolu w określonych wskazaniach znajdziesz w poniższej tabeli.
| Wskazanie | Dawkowanie | Uwagi |
|---|---|---|
| Refluks żołądkowo-przełykowy | 40 mg raz dziennie | Czas leczenia: od 4 do 8 tygodni |
| 40 mg 2 razy dziennie | Zastosowanie off-label | |
| Choroba wrzodowa | 40 mg raz dziennie | Czas leczenia: 8 tygodni |
| Eradykacja H. pylori | 40 mg 2 razy dziennie | |
| Dyspepsja | 40 mg raz dziennie | |
| 20 mg raz dziennie | Dawka stosowana, jeśli leczenie jest długotrwałe i mniejsza dawka przynosi efekty |
Pantoprazol – Na jakie interakcje zwracać uwagę?
Ze względu na to, że pantoprazol jest metabolizowany przez cytochrom CYP450, może wpływać na działanie innych leków. Brak jednak jest jednoznacznych zaleceń odnośnie tych interakcji.
Pacjentowi, który chce rozpocząć terapię pantoprazolem oraz przyjmuje:
- warfarynę, zaleć częstsze monitorowanie INR, ponieważ raportowane są przypadki wahań INR,[10]
- bifosfoniany, zaleć konsultację lekarską, ponieważ farmaceuta nie jest w stanie ocenić stosunku korzyści do ryzyka (w tym wypadku większego ryzyka złamań),[11]
- lewotyroksynę, możesz zalecić przyjmowanie ich w tym samym czasie, co nie zmniejsza skuteczności leczenia hormonami tarczycy,[12] a może zwiększyć compliance. (Patrz: “Interakcje leków: lewotyroksyna + inhibitor pompy protonowej”.)
Połączenie klopidogrelu z pantoprazolem może skutkować obniżonym działaniem przeciwpłytkowym, jednak nie stwierdzono, aby przekładało się to na zwiększoną śmiertelność. Z tego względu pantoprazol może być stosowany z klopidogrelem i jest uważany za najbezpieczniejszy lek z grupy PPI stosowany w takim połączeniu.[13]
Pantoprazol – Dodatkowe informacje
Pacjentowi, który zamierza wykonać test oddechowy lub z kału na obecność Helicobacter pylori, zaleć odstawienie pantoprazolu na 2 tygodnie przed badaniem.[14]
Jeśli pacjent będzie chciał porównać moc działania pantoprazolu do innego leku z grupy IPP, możesz skorzystać z poniższego przelicznika:
- Omeprazol: przyjmowana dawka omeprazolu x 2
- Lanzoprazol: przyjmowana dawka lanzoprazolu x 4/3
- Esomeprazol: przyjmowana dawka esomeprazolu x 2
- Rabeprazol: przyjmowana dawka rabeprazolu x 2
W przeciwieństwie do omeprazolu, pantoprazol jest dostępny tylko w tabletkach dojelitowych. Dostępne bez recepty preparaty (wszystkie w dawce 20 mg) to:
- Anesteloc Max,
- Contix ZRD,
- Controloc Control,
- Nolpaza Control,
- Pantoprazol Teva,
- Pantoprazole Genoptim SPH,
- Pantosis Max,
- Panzol Pro,
- Ranloc Med.
Piśmiennictwo
- Scarpignato C et al.: Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-releated diseases – A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression. BMC Medicine, 2016. pełny tekst⬏
- Golightly P: Proton-pump-inhibitors for treatment of reflux in a breastfeeding mother: which is preferred? Specialist Pharmacy Service, 2016.⬏
- Gill SK et al.: The Safety of Proton Pump Inhibitor (PPIs) in Pregnancy: A Meta-Analysis. The American Journal of Gastroenterology, 2009. pełny tekst⬏
- Hatlebakk JG et al.: Proton pump inhibitors: better acid suppression when taken before a meal than without a meal. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2000. pełny tekst⬏
- Haag S, Holtmann G: Onset of Relief of Symptoms of Gastroesophageal Reflux Disease: Post Hoc Analysis of Two Previously Published Studies Comparing Pantoprazole 20 mg Once Daily With Nizatidine or Ranitidine 150 mg Twice Daily. Clinical Therapeutics, 2010. pełny tekst .pdf⬏
- Mönnikes H et al.: Novel Measurement of Rapid Treatment Success with ReQuestTM: First and Sustained Symptom Relief as Outcome Parameters in Patients with Endoscopy-Negative Gerd Receiving 20 mg Pantoprazole or 20 mg Esomeprazole. Digestion, 2007. pełny tekst .pdf⬏⬏
- Katashima M et al.: Comparative pharmacokinetic/pharmacodynamic analysis of proton pump inhibitors omeprazole, lansoprazole, and pantoprazole, in humans. European Journal of drug metabolism and pharmacokinetics, 1998. pełny tekst⬏
- K. Brennan, et al.: Clostridium difficile infection – is use of proton pump inhibitors a risk factor? Specialist Pharmacy Service, 2015. pełny tekst .pdf⬏
- Vakil N: Drug Treatment of Gastric Acidity. MSD Manual, 2018. [dostęp: 08.08.2019] pełny tekst⬏
- Scott A: Is there an interaction between warfarin and proton pump inhibitors? Specialist Pharmacy Service, 2017. pełny tekst .pdf⬏
- Eve M: Is there an interaction between bisphosphonates and proton pum inhibitors? Specialist Pharmacy Service, 2019. pełny tekst⬏
- Dietrich JW et al.: Absorbtion Kinetics of Levothyroxine Is Not Altered by Proton-pump Inhibitor Therapy. Hormone and Metabolic Research, 2006. pełny tekst⬏
- Meadow T: Do proton pump inhibitors reduce the clinical efficacy of clopidogrel? Specialist Pharmacy Service, 2019 pełny tekst⬏
- National Institute for Health and Care Excellence: Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and managment. 2014. pełny tekst⬏
Tekst dotyczy pantoprazolu, ale pozwolę sobie na drobny komentarz – temat (mam na myśli całą grupę leków PPI) jest ważny i bez wątpienia problematyczny, a co za tym idzie – warto porozmawiać.
Szeroko pojęta gastroprotekcja, to jedna z przyczyn nadużywania leków z grupy PPI, których wskazania właściwe są ściśle określone i wbrew pozorom nie można wrzucić do nich wielu rzeczy, ukrytych pod słowem “gastroprotekcja”, bo co to za wskazanie (?). Pomijając gastroprotekcję u chorych stosujących podwójną terapię antyagregacyną, choć
i w tym przypadku wskazanie nie jest jednoznaczne, bo nie każdy pacjent stosujący tę terapię musi automatycznie otrzymać PPI. Gastroprotekcja za pomocą PPI powinna być zastosowana u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka.
Morneau KM, Reaves AB, Martin JB, et al. Analysis of gastrointestinal prophylaxis in patients receiving dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel. J Manag Care Pharm 2014;20(2):187-93.
Pełna zgoda! To, że PPI mają gastroprotekcję we wskazaniach nie oznacza, że powinny być stosowane, tylko ze mogą być – jeśli pacjent jest w grupie ryzyka krwawień z p.pok. Warto zajrzeć na stronę deprescribing.org. Są tam rewelacyjne materiały, m.in. ten PDF: https://deprescribing.org/wp-content/uploads/2017/10/PPI-Consult-PtDA-Oct-11-v2-wt.pdf 🙂
Interesujące fakty, choć może wychodzące poza obszar poruszany na forum, można znaleźć w omówieniu:
“Stress ulcer prophylaxis with proton pump inhibitors or histamin-2 receptor antagonists in adult intensive care patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis”.
W okresie 90 dni obserwacji w grupie chorych otrzymujących profilaktykę wrzodów stresowych, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdzono:
główne punkty końcowe: podobne ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, mniejsze ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego
dodatkowe punkty końcowe: podobne ryzyko poważnych objawów niepożądanych, podobne ryzyko zakażenia C. difficile, podobne ryzyko szpitalnego zapalenia płuc,
co jednoznacznie wskazuje na to, że i w “tej” grupie pacjentów PPI nie powinny być włączane “z marszu”.
Zetknęłam się z informacją,że przedłużająca się terapia PPI powoduje zaburzenia wydzielania acetylocholiny i zaburzenia pamięci. Neurolog , który się wypowiadał w PnŚ powołał się na : Naukowcy z Karolinska Institutet w Szwecji zbadali w jaki sposób długotrwałe stosowanie tych leków może zwiększyć ryzyko rozwoju demencji. Ich wyniki opublikowano w czasopiśmie Alzheimer’s & Dementia.Proszę o komentarz.
O samym związku przyjmowana PPI z demencją pisaliśmy już lata temu:
https://opieka.farm/pokarmowy/ryzyko-zwiazane-ze-stosowaniem-inhibitorow-pompy-protonowej/#PPI_a_demencja_i_choroba_Alzheimera a także tu:
https://opieka.farm/farmakologia/zastosowanie-kryteria-beersa-w-pracy-farmaceuty/#Inhibitory_pompy_protonowej
Pani pisze tu o najnowszym ciekawym badaniu, o którym ostatnio było bardzo głośno. To badanie można znaleźć TU. To było badanie in silico (modelowanie) i in vitro, w którym wykazano, że PPI mogą hamować enzym syntezujący acetylocholinę, a więc PPI okazały się kolejną grupą leków, które zwiększają tzw. obciążenie antycholinergiczne, a więc prowadzących do deficytów poznawczych.
To kolejna przesłanka za tym, żeby ograniczać użycie PPI, jeśli nie ma wyraźnych wskazań do ich stosowania. A często ich nie ma, nawet każdy farmaceuta zetknął się z sytuacją, kiedy pacjent stosuje leczenie osłonowe, a w zestawie leków żadnego NLPZ czy leku zaburzającego krzepliwość nie było.