Biegunka to zwiększona częstotliwość oddawania stolca (>3 x/dobę) lub zwiększona ilość stolca wraz ze zmienioną konsystencją na płynną lub półpłynną.^[1]

Pod względem czasu trwania objawów dzielimy ją na:

• ostrą – < 14 dni,
• przetrwałą (uporczywą) – objawy rozwolnienia nie ustępują od 15-30 dni,
• przewlekłą – luźne stolce utrzymują się ponad 4 tygodnie.^[2]

Biegunce często towarzyszą dodatkowe objawy np. ogólne osłabienie, ból brzucha, może pojawić się też gorączka, dreszcze, ból głowy, nudności.

Rozstrojenie pracy jelit trwające tygodniami może prowadzić do poważnych powikłań, m.in. zaburzeń stanu odżywienia organizmu, utraty elektrolitów i witamin. Dlatego bardzo ważne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia od momentu pojawienia się pierwszych objawów biegunki.

Leczenie podstawowe

Pacjentowi można zaproponować leczenie objawowe. Podstawą terapii powinny być:

• nawadnianie – WHO zaleca, aby w przypadku nawadniania doustnego spożywany płyn był na bazie wody i zawierał chlorek sodu, węglan sodu, chlorek potasu i  glukozę;^[2] elektrolity zapobiegają powikłaniom wynikającym z odwodnienia (splątanie, osłabienie, ból głowy, skurcze mięśni), dostępne są w postaci saszetek (Orsalit), tabletek musujących (Zdrovit Litorsal, Oryal) lub gotowych płynów do wypicia (Orsalit drink), są bezpieczne w stosowaniu, dla dzieci od 1 dnia życia, (Patrz: “Elektrolity – co warto przekazać pacjentowi?”.)
• loperamid – spowalnia pracę jelit, a tym samym zmniejsza liczbę wypróżnień i zwiększa zwrotne wchłanianie wody w jelicie grubym; występuje w lekach w postaci kapsułek ( Stoperan), tabletek (Laremid) i tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej (Imodium instant), dla dorosłych i dzieci w wieku 6 lat i powyżej, Loperamid – (Patrz: “Ścieżka rekomendacji”.)
• substancje adsorpcyjne – wiążą znajdujące się w przewodzie pokarmowym bakterie, toksyny bakteryjne, leki, gazy jelitowe, substancje gnilne, co eliminuje czynniki drażniące z jelit i tym samym przyspiesza powrót do zdrowia,
• nifuroksazyd, p/bakteryjny chemioterapeutyk stosowany w zakażeniach układu pokarmowego, nie zaburza prawidłowej równowagi mikrobiologicznej jelit i działa wyłącznie w ich świetle, skuteczność działania obszernie została omówiona w artykule pt. Czy nifuroksazyd jest skuteczny?[Case study];  lek dostępny jest w postaci tabletek (Nifuroksazyd 200 Hasco, Endiex), kapsułek (Nifuroksazyd Gedeon Richter) i płynu (Nifuroksazyd Polfarmex). Dopuszczony jest do stosowania od 1 m.ż.

Dostępne w aptece substancje adsorpcyjne to:

• diosmekty – naturalna glinka przeciwbiegunkowa; udowodniono, że diosmektyt po podaniu doustnym zmniejsza stan zapalny w przewodzie pokarmowym oraz adsorbuje bakterie i inne potencjalnie biegunkowe substancje;^[3] lek dostępny jest w postaci saszetek do rozpuszczania (Smecta), saszetek gotowych od razu do użycia (Smecta Go); jest dopuszczony do stosowania już u niemowląt;
• węgiel leczniczy – dostępny w postaci tabletek (Carbo tabletki VP) i kapsułek (Węgiel leczniczy VP);
• tanina – środek ściągający i garbnik, na rynku dostępna w postaci tabletek (Taninal), kapsułek (Tasectan 500 mg) i saszetek (Tasectan 250 mg).

Łagodzenie objawów towarzyszących

Gdy chory narzeka na dodatkowe dolegliwości, takie jak ból, gorączka, nudności można zaproponować preparaty zawierające w swoim składzie:

• drotawerynę w tabletkach (OTC: No-spa, No-spa Max, Spastyna Max) – działa rozkurczowo na mięśnie gładkie znajdujące się w przewodzie pokarmowym, drogach żółciowych, układzie moczowo-płciowym i układzie krążenia.^[4]; dostępna jest w dwóch dawkach 40 mg i 80 mg, dozwolona do stosowania u dorosłych i dzieci od 6 r.ż.; (Patrz: “Drotaweryna – Ścieżka rekomendacji”.)
• hioscynę (skopolamina) w tabletkach (Buscopan, Buscopan Forte, Scopolan) i czopkach (Scopolan czopki); działa rozkurczowo, podobnie jak drotaweryna, dostępna w dawkach 10 i 20 mg, dla dzieci od 6 r.ż. i dorosłych;
• metamizol o działaniu p/bólowym, p/gorączkowym i spazmolitycznym; bez recepty dostępny w postaci tabletek (Pyralgina, Gardan) i granulatu (Pyralgina Gorączka), do stosowania od 12 r.ż;
• paracetamol nie podrażnia przewodu pokarmowego; działa p/bólowo i p/gorączkowo, jest bezpieczny u dzieci i osób starszych. (Patrz: “Dawkowanie paracetamolu”.)

Czytaj też:

Bisakodyl a karmienie piersią – Wyjaśniamy!

Czy stosowanie antybiotyku do nosa ma sens? [Q&A]

Leki stosowane w ADHD

Leczenie uzupełniające

Ewentualnym dodatkiem do preparatów stosowanych w leczeniu podstawowym są leki i wyroby medyczne zawierające w swoim składzie:

• trimebutynę – która reguluje zaburzoną motorykę mięśni gładkich przewodu pokarmowego; wskazana jest do stosowania w zaburzeniach czynności układu pokarmowego wywołanych stresem (biegunka, zaparcia, bóle brzucha) oraz przy problemach takich jak: uczucie pełności, wzdęcia, nudności i ból brzucha;^[5] bez recepty dostępna w tabletkach w dawce 100 mg (Tribux bio, Ircolon Gastro), od 12 r.ż.; (Patrz: “Trimebutyna – Ścieżka rekomendacji”.)
• kwas masłowy – który jest głównym substratem energetycznym komórek jelitowych; poprzez regulację perystaltyki przewodu żołądkowo-jelitowego może stanowić element leczenia uzupełniającego w biegunce; dostępny w wyrobach medycznych pod nazwami Debutir czy Intesta;
• simetykon – w kapsułkach (Espumisan kap., Ulgix Wzdęcia) w dawkach 40, 80, 125, 140, 240 i 500 mg, kroplach ( Espumisan kr., Infacol), granulacie (Espumisan Easy) lub dimetykon w kapsułkach (Esputicon) i kroplach (Esputicon krople); są to powierzchniowo czynne substancję, zmniejszają uczucie dyskomfortu i wzdęcia, kapsułki zarejestrowane są od 6 roku życia, a krople doustne od 1 miesiąca życia;^[6] (Patrz: “Dimetikon (doustny) – Ścieżka rekomendacji”.)
• napary z ziół (mięta, dziurawiec, szałwia, krwawnik, rumianek) – dzięki zawartości substancji aktywnych (m.in. garbników, olejków eterycznych, polifenoli) wspomagają pracę przewodu pokarmowego poprzez działanie rozkurczowe, antyseptyczne, p/zapalne, mogą poprawiać pracę gruczołów trawiennych i perystaltykę jelit.

Antybiotykoterapia

Leczenie przyczynowe i profilaktyczne (w uzasadnionych przypadkach) opiera się na antybiotykoterapii. Antybiotykami istotnymi w terapii rozwolnienia o podłożu bakteryjnym są:

• rifaksymina (Rp: Xifaxan),
• azytromycyna (Rp: Azibiot, Macromax, Sumammed, Azimycin),
• fluorochinolony: ofloksacyna (Rp: Tarivid 200mg), cyprofloksacyna (Rp: Cipronec, Ciphin 500, Ciprinol), lewofloksacyna (Rp: Levalox, Levoxa).^[7]

Probiotykoterapia

W biegunce poantybiotykowej udowodnione działanie wspomagające leczenie mają dwa szczepy probiotyków: bakterie Lactobacillus GG (LGG) (Dicoflor) i drożdżaki  Saccharomyces boulardii (Enterol 250).^[8]  Badania potwierdzają, że u dorosłych i dzieci skracają okres trwania biegunki poantybiotykowej (AAD) o 1 dzień, łagodzą jej objawy i działają przeciwzapalnie w obrębie jelit. Dodatkowo zastosowanie L. rhamnosus GG i S. boulardii zmniejsza o 50% ryzyko biegunki związanej z antybiotykami.^[9]

Jakich informacji udzielić o dawkowaniu?

Zaleca się podawać 50-100 ml doustnego płynu nawadniającego na kg masy ciała w ciągu pierwszych 4 godzin trwania biegunki oraz dodatkowo 5-10 ml na kg masy ciała po każdym biegunkowym stolcu lub wymiotach.^[10]

Dawkowanie dla leków z loperamidem jest następujące: początkowa dawka 2 kap. dla dorosłych, 1 kap. dla dzieci (w wieku 6 lat i powyżej), następnie po każdym luźnym stolcu 1 kaps.; maksymalna dobowa dawka dla dorosłych to 8 kaps., u dzieci dawka produktu musi być dostosowana do masy ciała (3 tabletki/20 kg mc./dobę).^[11]

W przypadku przyjmowania leków wiążących (diosmektyt, węgiel aktywowany, tanina), przyjęcie kolejnego leku należy przesunąć w czasie dwie godziny przed lub po zastosowaniu adsorbentu. W ten sposób każda z substancji zadziała i wywrze odpowiedni efekt wspomagający leczenie biegunki.

Na czym się skupić edukując pacjenta o leku lub chorobie?

Zarówno w ostrej, jak i przewlekłej biegunce podstawą postępowania terapeutycznego jest właściwe nawodnienie chorego i wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych rozpoczynając od pierwszej doby wystąpienia problemów gastrycznych. Pamiętajmy, że stosowanie innych środków (soki owocowe, herbata, cola) w celu nawodnienia nie powinno być polecane ze względu na znaczne odchylenia od zalecanej osmolalności.

Ważnym elementem leczenia jest wczesne wdrożenie lekkostrawnej diety, która korzystnie wpływa na przywrócenie prawidłowej czynności jelit i skraca czas trwania choroby.^[12]

Najbezpieczniejszym wyjściem dla kobiet w ciąży lub karmiących piersią będzie stosowanie elektrolitów i leków adsorbujących (dismektyt, wegiel, taninę). W przypadku pojawienia się powikłań (gorączki, wymiotów, bólu brzucha) należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem pierwszego kontaktu.

Czy leczenie przynosi efekty?

W przypadku braku poprawy w ciągu 2-3 dni od momentu rozpoczęcia stosowania preparatów bez recepty, należy przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem. To samo dotyczy sytuacji, gdy pomimo nawadniania i stosowania preparatów z apteki, pojawiają się dodatkowe objawy, takie jak wysoka gorączka, ból, wymioty i nudności.

Czasami brak efektów leczenia może być bardzo trywialny. Wiele preparatów polecanych w przypadku biegunki zawiera laktozę (Stoperan, No-spa, Spastyna Max, Ircolon Gastro, Tribux bio, Buscopan Forte, Scopolan tab., Carbo medicinalis MF, Enterol 250). Organizm musi wydzielać odpowiednie ilości laktazy – enzymu trawiącego cukier mleczny, by tolerować tego typu preparaty. Nietolerancja laktozy (w wyniku braku laktazy) objawia się biegunką, bólem brzucha i wzdęciami.

Należy porozmawiać z pacjentem na ten temat, uświadomić go, że to może być jedna z przyczyn przewlekłych problemów jelitowych i zaproponować zmianę leczenia. Jeśli pacjent nie toleruje laktozy, warto sprawdzić, czy leki przyjmowane przez niego na stałe również jej nie zawierają.

Temat nietolarenacji laktozy omówiono w osobnym artykule. (Patrz: “Nietolerancja laktozy a substancje pomocnicze w lekach”.)

Jakich działań niepożądanych można się spodziewać?

W przebiegu biegunki leczonej loperamidem i hioscyną (skopolaminą) mogą pojawić się: zmęczenie, zawroty głowy lub senność, a także zaburzenia akomodacji (hioscyna). Dlatego wskazane jest zachowanie ostrożności podczas prowadzenia pojazdów mechanicznych lub obsługiwania maszyn.

W wyniku stosowania leków zapierających (loperamid, tanina, węgiel leczniczy), początkowo leczona biegunka może przejść w problem z wypróżnianiem –  zaparcie. Należy wtedy odstawić lek na biegunkę, zwiększyć podaż płynów i elektrolitów oraz przyjmować większe ilości błonnika (owsianka, łupiny nasion babki lancetowatej). Dodatkową opcją będzie wdrożenie środków ułatwiających wypróżnienie.

Zalecamy rekomendować pacjentom w pierwszej kolejności łagodne preparaty typu: glicerol, laktuloza, makrogole lub substancje poślizgowe (parafina płynna, czopki glicerynowe). Jeśli te sposoby zawiodą, pacjent może użyć środków drażniących jelita (bisakodyl, antranoidy z korzenia rzewienia, olej rycynowy) lub gotowych płynów do wykonania lewatywy.

Osmotyczne środki przeczyszczające, stanowiące podstawę leczenia zaparć, omówiono w osobnych artykułach:

• (Patrz: “Makrogole – ścieżka rekomendacji”.)
• (Patrz: “Laktuloza – Ścieżka rekomendacji”.)

Czytaj też:

Recepta farmaceutyczna na antybiotyk – pokaż swoje znaczenie w całym systemie ochrony zdrowia

Leki stosowane w ADHD

Przeczytaj recenzję nowego podręcznika ,,50 leków Rx, które musi znać farmaceuta”

Jak pomóc monitorować leczenie i ryzyko interakcji?

Warto przypominać pacjentom, że biegunka to fizjologiczna reakcja obronna organizmu, która ma chronić przed chorobotwórczymi drobnoustrojami, ich toksynami czy niebezpiecznymi dla zdrowia truciznami. Gdy czynniki wywołujące biegunkę (np. antybiotyki szerokowidmowe, cytostatyki, nieświeże jedzenie, wirusy czy bakterie chorobotwórcze) zostaną wydalone z przewodu pokarmowego, organizm automatycznie zacznie przywracać fizjologiczną czynność jelit i gruczołów trawiennych, i powróci do stanu równowagi sprzed biegunki.

W dodatku większość przypadków ostrej biegunki jest wywołana przez wirusy, wtedy ma ona charakter samoograniczający i nie wymaga swoistego leczenia.^[2]

Gdy wydajemy choremu nifuroksazyd należy zaznaczyć, że podczas jego stosowania zabronione jest spożycie alkoholu, ponieważ może to wywołać reakcję disulfiramopodobną objawiającą się zaczerwienieniem twarzy, wzrostem ciśnienia krwi, przyspieszeniem pracy serca, nadmierną potliwością i dusznościami.

Zaproponuj zmiany w stylu życia

By zapobiegać i zmniejszać ryzyko wystąpienia biegunki w przyszłości bardzo ważne jest:

• częste mycie rąk i dbanie o higienę osobistą,
• przyrządzanie posiłków ze świeżych i właściwie przetworzonych produktów,
• unikanie potraw, które organizm źle toleruje,
• picie tylko przegotowanej lub butelkowanej wody oraz napojów z puszek przebywając w krajach o gorącym klimacie,
• suplementacja probiotykami lub synbiotykami po każdej kuracji antybiotykiem.

Piśmiennictwo:

1. Garrett C. Zella, Esther J. Israel: Chronic Diarrhea in Children, Pediatrics in Review.  2012. abstrakt⬏
2. Gutkowski K, Hartleb M: Biegunka – algorytmy diagnostyczne i zasady leczenia, 2012 [dostęp: 08.03.2019] pełny tekst ⬏⬏⬏
3. ChPL Smecta⬏
4. ChPL No-spa⬏
5. ChPL Tribux bio⬏
6. ChPL Espumisan⬏
7. Wingate D, Phillips SF, Lewis SJ, Malagelada JR, Speelman P, Steffen R, Tytgat GN: Guidelines for adults on self-medication for the treatment of acute diarrhea, Aliment Pharmacol Ther. 2001 pełny tekst⬏
8. Guarino A, Guandalini S, Lo Vecchio A: Probiotics for Prevention and Treatment of Diarrhea, J Clin Gastroenterol. 2015  abstrakt⬏
9. Pérez C: Probiotics for the treating acute diarrhea and preventing antibiotic-associated diarrhea in children, Nutr Hosp. 2015 abstrakt⬏
10. ChPL Orsalit⬏
11. ChPL Stoperan⬏
12. Gutkowski K, Hartleb M: Biegunka – algorytmy diagnostyczne i zasady leczenia, 2012 [dostęp: 08.03.2019] pełny tekst⬏