Jest wiele ważnych kwestii związanych z czasem podania leków, które mogą mieć wpływ na efektywność, działania niepożądane i compliance terapii. Rekomendacje na temat tego kiedy podawać niektóre leki bazują na różnych czynnikach, takich jak mechanizm działania leku, wpływ jedzenia na absorpcję, unikanie działań niepożądanych, czy wygoda stosowania. Większość leków działa najlepiej, jeśli jest podawana regularnie o tej samej porze dnia. W przypadku niektórych regularność podawania może również pomóc w dokładnym monitorowaniu terapii poprzez utrzymywanie stałego poziomu w surowicy, a tym samym stałych efektów klinicznych (np. warfaryna czy acenokumarol).
Zobacz też: Czym się różni warfaryna od acenokumarolu?
Z posiłkiem, na czczo, rano czy wieczorem?
Ważne, by przy dobieraniu odpowiedniej pory dnia wziąć pod uwagę tryb życia pacjenta. Przykładowo, jeśli pacjent nie jest w stanie zapamiętać wieczornej dawki leku, zmiana czasu podania może pomóc poprawić compliance bez zmniejszania efektywności terapii. Ważne jest, by zrozumieć, dlaczego niektóre leki mają konkretne rekomendacje odnośnie czasu podania. Może to pomóc, jeśli pacjent ma problem z dostosowaniem się do sugerowanej pory dawkowania lub pomóc pacjentowi dostosować się do nieplanowanych zmian harmonogramu dnia. Poniższa tabela pomoże w optymizacji pory zażycia leku przez pacjenta.
Poniżej przedstawiono, które leki lub grupy leków powinny być przyjmowane przed śniadaniem, które przed snem, a które z posiłkiem.
Leki przyjmowane z posiłkiem
Leki przyjmuje się przed snem albo dla poprawy biodostępności, albo celem zmniejszenia nasilenia efektów ubocznych ze strony przewodu pokarmowego.
| Przesłanka | Lek lub grupa leków | Rekomendacja |
|---|---|---|
| Dla zmniejszenia ryzyka działań niepożądanych (np. podrażnienia żołądka) | doustne glikokortykosteroidy | Stosowanie z posiłkiem zapobiega podrażnieniom błony śluzowej żołądka.[1] |
| opioidy | Stosowanie z jedzeniem lub popijanie mlekiem pomaga ograniczyć działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego.[2] | |
| NLPZ | Stosowanie z jedzeniem lub popijanie mlekiem pomaga ograniczyć działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (nie dotyczy tabletek dojelitowych).[2] | |
| metformina (Glucophage) | Stosowanie z jedzeniem pomaga ograniczyć działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego. Często zalecana razem z obiadem, największym posiłkiem dnia.[2] | |
| Dla zwiększenia wchłanialności | lowastatyna (Lovasterol) = monakolina K | Jedzenie zwiększa biodostępność lowastatyny. Sok grejpfrutowy zwiększa niebezpiecznie stężenie we krwi, więc należy unikać jego spożycia.[2] |
| rivaroksaban (Xarelto) | Stosować z wieczornym posiłkiem, kiedy pacjent cierpi na niezastawkowe migotanie przedsionków.[2] Stosować z jedzeniem w trakcie terapii lub zapobieganiu nawrotom zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP). Biodostępność zależy od dawki: - 10 mg - z jedzeniem lub bez - 15 i 20 mg - zawsze z jedzeniem. |
Leki przyjmowane na pusty żołądek i/lub z unikaniem szczególnych składników pokarmowych
Przyjęcie na pusty żołądek nie oznacza koniecznie przyjęcia leku na czczo. Przyjęcie na pusty żołądek oznacza zażycie leku godzinę przed lub dwie godziny po posiłku. Leki stosuje się na pusty żołądek albo dla poprawy skuteczności lub (i) wchłaniania, albo celem zapobiegania wahaniom stężenia API w surowicy.
| Przesłanka | Lek lub grupa leków | Rekomendacja |
|---|---|---|
| Dla poprawy skuteczności | Inhibitory pompy protonowej omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, esomeprazol, rabeprazol | Należy stosować od 30 do 60 minut przed posiłkiem. Jeśli stosowane 2x1, jedna dawka przed śniadaniem, a druga przed kolacją. Generalnie efektywność jest mniejsza, kiedy stosowane są przed snem, ale nie oznacza to, że przy dawkowaniu 1x1 pacjent nie może zacząć terapii wieczorem, jeśli zaistnieje potrzeba.[3] dekslanzoprazol (Dexilant) może być podawany niezależnie od posiłków ze względu na jego mechanizm podwójnego uwalniania. [3] |
| Dla poprawy wchłaniania | Niektóre antybiotyki i leki przeciwgrzybicze | worykonazol: posiłki bogate w tłuszcze zmniejszają szybkość i zakres wchłaniania; Stosować godzinę przed lub godzinę do dwóch po posiłku.[2] itrakonazol: tu przeciwnie, zaleca się spożycie z posiłkiem dla poprawy wchłaniania.[2] Pomocna jest w tym też cola. ampicylina: jedzenie zmniejsza szybkość i zakres wchłaniania; Stosować godzinę przed lub godzinę do dwóch po posiłku.[2] azytromycyna o przedłużonym uwalnianiu (Zetamax): stosować godzinę przed lub dwie godziny po posiłku.[2] rifampicyna: stosować godzinę przed lub dwie godziny po, by zapewnić maksymalne wchłanianie.[2] |
| Żelazo (Sorbifer Durales, Tardyferon, Hemofer Prolongatum) | Stosować godzinę przed lub dwie godziny po posiłku dla najlepszego wchłaniania.[4] Unikać podawania z mlekiem, pokarmami bogatymi w wapń, płatków, bogatych w błonnik, z herbatą, kawą lub jajami. Najlepsze wchłanianie jest w średnio-kwaśnym żołądku, dlatego korzystne może być stosowanie żelaza z witaminą C lub sokiem pomarańczowym.[4] Jednak podanie nawet 500 - 1000 mg witaminy C może zwiększać wchłanianie tylko o około 10%. (Szklanka soku pomarańczowego to średnio 124 mg witaminy C...). Aby zmniejszyć działania niepożądane odczuwalne ze strony przewodu pokarmowego, możesz zalecić podawanie z jedzeniem; co prawda wchłanianie ulegnie zmniejszeniu, ale pacjent nie przerwie terapii. | |
| Bisfosfoniany (zobacz jeszcze w sekcji "Rano") | Wchłanianie bisfosfonianów jest znacząco upośledzone przez jedzenie, napoje, wapń i pH żołądka. Powinny być podawane na pusty żołądek.[5] | |
| lewotyroksyna | Patrz: w sekcja rano | |
| Wapń (mleko i inne produkty mleczne, soku z dodatkiem wapnia i inne) może wpływać na wchłanianie i/lub je zmniejszać | Tetracykliny | Nie stosować tetracykliny (Tetracyclinum TZF) z mlekiem i jedzeniem ze względu na znaczne upośledzenie wchłaniania i ryzyko spadku skuteczności.[2] limecyklina (Tetralysal, Damelium) może być stosowana na czczo lub z jedzeniem, nawet nabiałem, gdyż jej absorpcja nie jest przez nie modyfikowana. Stosowanie z jedzeniem może zmniejszać podrażnienie i wrzodzenie przełyku. Leki zobojętniające sok żołądkowy oraz związki żelaza, cynku, magnezu i wapnia mogą zmniejszać wchłanianie limecykliny dlatego wtedy należy zachować 2h odstęp.[6] Wchłanianie doksycykliny (Unidox) nie jest modyfikowane przez jedzenie i mleko i może być z nimi stosowana, jeśli występuje podrażnienie przewodu pokarmowego.[2] |
| Fluorochinolony | cyprofloksacyna (Proxacin, Cipronex, Ciphin) może być stosowana z jedzeniem lub na czczo. Kiedy jest stosowana z jedzeniem, występuje opóźnienie wchłaniania, ale nie dowiedziono tu wpływu na skuteczność. Nie stosować żadnej z form razem z produktami mlecznymi takimi jak mleko lub jogurt. Cyprofloksacyna może być podawana z posiłkiem, który zawiera produkty mleczne.[2] norfloksacynę (Nolicin) należy stosować godzinę przed lub dwie godziny po posiłku lub spożyciu mleka mleku. Obecność jedzenia i produktów mlecznych może zmniejszać jej wchłanianie.[2] Tabletki z lewofloksacyną (Levoxa, Tavanic, Oroflocina) mogą być podawane niezależnie od jedzenia.[2] ofloksacyna (Tarivid) może być stosowana niezależnie od posiłku.[2] Wapń nie ma znaczącej interakcji z moksyfloksacyną (Moloxin), może być podawana z jedzeniem lub bez. | |
| Aby zapobiec niebezpiecznemu podwyższeniu stężenia leku w surowicy | leki metabolizowane przez CYP3A | Amiodaron (Cordarone, Opacorden), erytromycyna, felodypina (w: Delmuno), cisapryd (Gasprid), fluwoksamina (Fevarin), i inne (!) Sok grejpfrutowy jest inhibitorem izoformy CYP3A i może dawać interakcję z wieloma lekami podawanymi doustnie. (Interakcje z sokiem grejpfrutowym w osobnym opracowaniu) |
| lerkanidypina (Lercan, Primacor) | Biodostępność lerkanidypiny z tłustym posiłkiem może wzrosnąć nawet 4-krotnie, dlatego zaleca się jej przyjmowanie co najmniej 15 minut przed posiłkiem. | |
| efawirenz (Stocrin Rpz.) | Efawirenz powinien być stosowany na pusty żołądek bez spożywania jedzenia przez dwie godziny po zastosowaniu. Jedzenie zwiększa jego stężenie we krwi i może powodować działania niepożądane.[2] |
Leki przyjmowane rano
Leki przyjmowane są rano albo żeby poprawić ich skuteczność lub (i) wchłanianie, albo obniżyć nasilenie działań niepożądanych, czy też poprawić wygodę leczenia.
| Przesłanka | Lek lub grupa leków | Rekomendacja |
|---|---|---|
| By poprawić skuteczność | bromokryptyna (Bromergon, Parlodel) (w sytuacji, gdy jest stosowana w leczeniu cukrzycy typu 2[7]) | Kiedy stosowana w leczeniu cukrzycy typu 2, podawać dwie godziny po wstaniu z łóżka rano. Podawanie z jedzeniem zmniejsza też ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (np. nudności, wymioty).[8] |
| By poprawić wchłanianie | lewotyroksyna (Letrox, Euthyrox, Eltroxin) | Rekomendowana pora stosowania to bezpośrednio po pobudce rano, na pusty żołądek (60 minut przed śniadaniem lub kawą).[9] Prowadzone były badania na temat wieczornego podania, dwie do cztery godziny po ostatnim posiłku.[9][10][11][12]. Można to rozważyć u pacjentów, którzy mają problem ze stosowaniem leku rano. Dużo ważniejsze jest, aby stosować lewotyroksynę regularnie i o jednej porze. |
| Bisfosfoniany (kwas alendronowy, kwas ibandronowy) | kwas alendronowy (Fosamax, Ostenil, Ostolek) należy podawać rano, co najmniej 30 minut (najlepiej dłużej, do dwóch godzin) przed posiłkiem i nie popijać napojami innymi niż woda, oraz nie stosować wtedy innych leków. kwas ibandronowy (Ibandronat) powinien być stosowany rano ze szklanką wody, co najmniej 60 minut przed pierwszym posiłkiem, napojem i innym lekiem lekiem. Pacjent powinien unikać jedzenia i picia czegoś innego niż woda 60 minut po zastosowaniu leku.[2] Pacjent nie powinien się kłaść przez 60 minut po zastosowaniu leku ze względu na ryzyko podrażnienia przełyku.[2] | |
| Obniżanie ryzyka działań niepożądanych | Kortykosteroidy doustne, np. prednizon (Encorton), prednizolon (Encortolon) | Ranne podanie leku może zmniejszać hamowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza.[1] |
| Aby uniknąć oddawania moczu w nocy | Diuretyki (furosemid, hydrochlorotiazyd) | Stosować rano, by szczyt produkcji moczu wystąpił w trakcie dnia i pacjent nie musiał wstawać w nocy do toalety. |
Leki przyjmowane przed snem
Większość leków wywołujących sedację, powinna być przyjmowana przed snem, chyba że jest to efekt pożądany w ciągu dnia. Niektóre stosowane są także na noc z uwagi na większą skuteczność.
| Przesłanka | Lek lub grupa leków | Rekomendacja |
|---|---|---|
| Dla optymalnej skuteczności | Blokery H2 (ranitydyna, famotydyna) | Podanie przed pójściem spać może pomóc znieść nocne objawy takie jak zgaga. Nocne wydzielanie kwasu jest regulowane głównie przez histaminę.[13] |
| Statyny | Większość statyn została przebadana i sugerowane jest podanie wieczorne ze względu na zwiększoną produkcję cholesterolu w nocy, kiedy jest mniej jedzenia w żołądku.[14] Optymalny czas zastosowania statyn o krótkim okresie półtrwania (simwastatyna, fluwastatyna lowastatyna) to moment tuż przed snem. [15] Za "tuż przed snem" uznaje się moment bezpośrednio przed pójściem spać, a nie wieczór jako taki. To ważne w przypadku pracowników zmianowych, bo jeśli ktoś kładzie się spać w ciągu nia, powinien zastosować lek rano, aby działał przez sen.[16] rosuwastatyna, atorwastatyna, prawastatyna długi okres półtrwania więc mogą być z powodzeniem stosowane rano[17] (Patrz: “Statyny: rano czy wieczorem?”.) | |
| Leki na nadciśnienie działające na system renina-angiotensyna-aldosteron (inhibitory ACE, blokery receptora angiotensynowego) | Stosowanie wieczorem może pomóc normalizować dobowe zmiany ciśnienia, a dzięki temu obniżyć ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych[18] | |
| gabapentyna (tylko kiedy stosowana na syndrom niespokojnych nóg [19]) - w Polsce off-label | Stosować o 17:00, by stężenie we krwi i szczyt aktywności przypadał w nocy.[2] Stosować z jedzeniem.[2] | |
| Aby uniknąć senności w trakcie dnia | Leki działające depresyjnie na CSN | Aby uniknąć senności w trakcie dnia |
WAŻNE:
W przypadku warfaryny/acenokumarolu pacjenci nie muszą unikać pokarmów bogatych w witaminę K (zielone, liściaste warzywa). Stałe ich zażywanie daje stabilne wyniki pomiaru INR.[20] Na ten temat przygotowano osobną ulotkę dla pacjenta. (Patrz: “Źródła witaminy K w diecie”.)
Zapoznaj się też obszernym opracowaniem na temat interakcji leków z alkoholem. (Patrz: “Interakcje leków z alkoholem – kompendium”.)
Piśmiennictwo
- Nesbitt LT Jr. Minimizing complications from systemic glucocorticoid use. Dermatol Clin 1995;13:925-39.⬏⬏
- Charakterystyki produktów leczniczych⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏⬏
- Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines of the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013;108:308-28.⬏⬏
- Schrier SL, Auerbach M. Treatment of iron deficiency anemia in adults. Last updated February 2016. In UpToDate, Post TW (ed), UpToDate, Waltham, MA 02013.⬏⬏
- Han HK, Shin HJ, Ha DH. Improved oral bioavailability of alendronate via the mucoadhesive liposomal delivery system. Eur J Pharm Sci 2012;46:500-7.⬏
- Limecyklina (lymecycline), http://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=1711⬏
- Walczyk J. Bromokryptyna w leczeniu cukrzycy typu 2 (2014) http://diabetologia.mp.pl/leki/leki_w_diabetologii/show.html?id=96333⬏
- Shivaprasad C, Kalra S. Bromocriptine in type 2 diabetes mellitus. Indian J Endocrinol Metab 2011;15:s17-24.⬏
- Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism. Thyroid 2014;24:1670-751.⬏⬏
- Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012;18:988-1028.⬏
- Bolk N, Visser TJ, Nijman J, et al. Effects of evening vs morning levothyroxine intake: a randomized double-blind crossover trial. Arch Intern Med 170:1996-2003.⬏
- Bach-Huynh TG, Nayak B, Loh J, et al. Timing of levothyroxine administration affects serum thyrotropin concentration. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3905-12.⬏
- Pan T, Wang YP, Liu FC, Yang JL. Additional bedtime H2-receptor antagonist for the control of nocturnal gastric acid breakthrough: a Cochrane systematic review. Chin J Dig Dis 2006;7:141-8.⬏
- Simon HB. On call: simvastatin in the morning? October 2011. Harvard Men’s Health Watch. pełny tekst⬏
- Wallace A, Chinn D, Rubin G. Taking simvastatin in the morning compared with in the evening: randomised controlled trial. BMJ 2003;327:788.⬏
- Bell JP. Timing of simvastatin treatment: what about shift workers? (letter). BMJ 2004;328:168.⬏
- Martin PD, Mitchell PD, Schneck DW. Pharmacodynamic effects and pharmacokinetics of a new HMG-CoA reductase inhibitor, rosuvastatin, after morning or evening administration in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 2002;54:472-7.⬏
- Stranges PM, Drew AM, Rafferty P, et al. Treatment of hypertension with chronotherapy: is it time of drug administration? Ann Pharmacother 2015:49;323-34.⬏
- Kim ES, Deeks ED. Gabapentin Enacarbil: A Review in Restless Legs Syndrome. Drugs. 2016 May;76(8):879-87. abstrakt⬏
- Booth SL, Centurelli MA. Vitamin K: a practical guide to the dietary management of patients on warfarin. Nutr Rev 1999;57:288-96.⬏
Konrad, czy poza ChPL-em NLPZ-ów są jakiekolwiek dowody, że branie ich z posiłkiem ma sens? Teraz u wielu osób często się zaleca NLPZ-y na czczo
Nie ma, są tylko badania na zwierzętach. To informacja pochodząca jedynie z ChPL, powielana w wielu krajach, wg wielu autorów wymagająca zmiany [1]. Stosowanie NLPZ z posiłkiem opóźnia ich początek działania, co może zwiększać ryzyko niepotrzebnego sięgania przez pacjenta po kolejną dawkę [2].
Dzięki 🙂
Metforminę w postaci XR raczej przyjmuje sie wieczorem,najlepiej przed snem zeby blokowala nocną produkcje glukozy. Jeśli wystepuje nietolerancja wtedy zaleca sie przyjęcie z kolacją (najlepiej z mala zawartoscia weglowodanów). Zwykle tabletki z 3 głownymi posilkami.
Nie jestem do końca przekonany jeśli chodzi o brak wpływu nabiału na wchłanianie doksycykliny. Pewne jest, że można przyjmować ją z posiłkami. Natomiast jeśli chodzi o interakcję z wapniem to w istotnym stopniu doksy nie wyróżnia się wśród tetracyklin i to połączenie nie jest zalecane. https://aptekaszpitalna.pl/farmaceuta-w-szpitalu/interakcje-lekow-z-pozywieniem-cz-5-tetracykliny/2019-01-09/
Co więcej, zapis o tej interakcji znajduje się m.in. w ChPL kapsułek Doxycyclinum TZF.
Też nie jestem. 🙂 Pisałem o tych różnicach między treścią ChPL i ulotek o osobnym artykule:
https://opieka.farm/przypadki/czym-sie-roznia-doksycykliny/
To nie do końca tak, że doksycyklina nie wyróżnia się na tym polu, przeciwnie, spadki biodostępności tetracykliny w połączeniu z mlekiem to nawet 65%, a doksycykliny zaledwie (albo aż?) 25-30%, a niektóre badania wykazały nawet brak różnic.
Możliwe jednak, że te niespójności w wynikach wynikały z różnych zawartości wapnia w podawanym mleku. Z pewnością charakterystyki nie są tu rozstrzygającym źródłem jak pokazuje przykład leku Unidox:
vs Doxycyclinum TZF, którego ChPL ostrzega przed interakcją.
Myślę, że biorąc pod wagę powyższe, należy zalecać pacjentom 2-godzinny odstęp w czasie między przyjęciem mleka a zażyciem doksycykliny, ale jeszcze ważniejsze będzie zwrócenie uwagi na sery podpuszczkowe – pacjenci zakładają, że bogatym źródłem wapnia jest mleko, a 5-10 x więcej wapnia na gram znajdziemy w serze “żółtym”. Ostrzegamy przed mlekiem, a wystarczy plasterek sera, żeby spożyć równowartość całej szklanki mleka.
Bardzo ciekawy artykuł! Niestety ciężko znaleźć wiarygodna materiały na ten temat, a przecież wpływ rytmów okołodobowych na działanie niektórych leków jest znaczący. Warto wspomnieć na przykład o niskich dawkach kwasu acetylosalicylowego – z uwagi na zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych w godzinach porannych sensownym wydaje się być jego podawanie w godzinach wieczornych. Dość istotne jest również podawanie leków w przebiegu astmy – wzrastający w godzinach nocnych/porannych opór w drogach oddechowych sugeruje schemat podania leków wziewnych: salbutamol (krótkodziałający) rano i salmeterol (długodziałający) wieczorem. Tak samo z teofiliną – podanie wieczorem, by maksymalne stężenie osiągnąć nad ranem. Fascynujące pozostają dla mnie różnice w rytmach okołodobowych komórek zdrowych i nowotworowych, dające nadzieję na optymalizację farmakoterapii lekami cytostatycznymi – podanie w godzianach nocnych pozwala spotęgować ich działanie i ograniczyć wpływ na komórki zdrowe.