Metryczka pacjenta | |
płeć: | Kobieta |
wiek: | 78 |
wzrost (cm): | 165 |
waga (kg): | 70 |
choroby przewlekłe: |
|
inne dolegliwości: | zespoły bólowe kręgosłupa i stawów, spadki ciśnienia |
stosowane leki i dawkowanie: |
|
alergie/ nadwrażliwość/ przeciwwskazania | – |
Inne uwagi: | Czy Neurolipon jest bezpiecznym lekiem do dołączenia do tego zestawu? |
Plan działania | |
Problem lekowy | Sugerowane działania |
Istotna interakcja pomiędzy metotreksatem. a pantoprazolem (Panzol) | Zarówno pantoprazol jak i omprazol stosowane tu jako tzw. „osłona na żołądek” wchodzą w interakcję z metotreksatem, niebezpiecznie zwiększając jego stężenie we krwi do toksycznego poziomu. Opisano przypadki silnych bólów mięśni i kości u pacjentów biorących 15mg metotreksatu i.m. raz w tyg. razem z pantoprazolem. Zalecono wówczas zamianę na ranitydynę, po której objawy ustąpiły[1].Pacjentka również stosuje dawkę 15 mg 1x w tyg z pantoprazolem. Sugeruję odstawić pantoprazol, jeśli nie ma czynnej choroby wrzodowej lub włączyć w zamian ranitydynę (Ranigast 150mg) jeśli faktycznie istnieje taka konieczność.Ponadto przewlekle stosowanie inhibitorów pompy protonowej (tu: pantoprazol) może być przyczyną niedoborów wapnia i magnezu, a także zwiększa ryzyko różnych infekcji jelit. Do rozważenia przez: ☐ pacjenta – ☑ lekarza – ☐ pielęgniarkę – ☐ opiekuna |
Pacjentka stosuje połączenia różnych leków (niekoniecznie potrzebnych) oddziaływających na ośrodkowy układ nerwowy, których wypadkowe działanie na sprawność psychofizyczną jest trudne do oszacowania, lecz z pewnością negatywne.(buprenorfina ↔ cetyryzyna ↔ levetiracetam ↔ zolpidem ↔ escitalopram) | Ocenić faktyczną przydatność wymienionych leków i stosunek korzyści do ryzyka, zwłaszcza biorąc od uwagę zgłaszane przez rodzinę stany otumanienia.Skuteczność levetiracetamu w leczeniu stanów innych niż epilepsja nie jest obecnie potwierdzona, a już napewno w leczeniu bólu neuropatycznego[2]. Należy dobrać inny lek (gabapentyna, pregabalina, itd).Cetyryzyna (Allertec) może powodowac senność i osłabienie, należy zamienić ją na antyhistaminik nowszej generacji, taki jak np. desloratadyna (np. Jovesto 60 tab) – to ten sam koszt, a mniejsze ryzyko działań niepożądanych.W przypadku escitalopramu psychiatra powinien oszacować stosunek korzyści (czy zdiagnozowano fobie, stany lękowe lub depresję?) do ryzyka (escitalopram sam w sobie bardzo często powoduje: bezsenność, bóle głowy, ospałość i nudności, a często: bóle stawów czy drętwienie).Stosowanie zolpidemu powinno być bardzo ograniczone – zwiększa ryzyko upadków nocnych, może pogłębiać demencję[3] Do rozważenia przez: ☐ pacjenta – ☑ lekarza – ☐ pielęgniarkę – ☑ opiekuna |
Brak efektu terapeutycznego buprenorfiny (Transtec plastry) | Zlecona buprenorfina wydaje się nie przynosić spodziewanego efektu terapeutycznego (stale utrzymujące się doznania bólowe, konieczność stałego dodawania preparatów OTC), wykazując przy tym szereg działań niepożądanych takich jak ospałość i trudności z zasypianiem (na co pacjentka stosuje leki), zaparcia, duszności (co może być mylnie interpretowane jako napady astmy), brak apetytu, drętwienia (parestezje); wchodzi też w interakcje z lekami wymienionymi wyżej. Sugeruję odstawić plastry na rzecz np. połączenia tramadolu z paracetamolem (wówczas należy odstawić również escitalopram – interakcja tramadolu z SSRI). Do rozważenia przez: ☐ pacjenta – ☑ lekarza – ☐ pielęgniarkę – ☑ opiekuna |
Polipragmazja | Pacjentka stosuje ok 35 preparatów na różne dolegliwości, które same w sobie mogą być wynikiem działań niepożądanych i interakcji. Dotyczy to w szczególności leków mających wpływ na zdolności poznawcze, o które martwi się rodzina pacjentki. Należy podjąć próbę wytłumaczenia pacjentce i opiekunom, jakie ryzyko niesie ze sobą polipragmazja i że nie zawsze najlepszym rozwiązaniem jest dołożenie kolejnego specyfiku. Do rozważenia przez: ☐ pacjenta – ☑ lekarza – ☐ pielęgniarkę – ☐ opiekuna |
Informacja zwrotna
Poprosiłem o komentarz lekarza, który zlecił przejrzenie leków po to, aby mieć na piśmie argument przeciwko dołączaniu kolejnych preparatów przez POZ, do którego pacjentka przynależyła:Lekarz napisał/a:Przegląd lekowy dotyczył osoby z mojej rodziny. Pacjentka korzystała z porad wielu innych lekarzy różnych specjalności, łączyło się to z wypisywaniem recept na kolejne leki- niekoniecznie potrzebne. Moje argumenty przeciwko temu nie były wystarczające, więc poprosiłam farmaceutę o wsparcie. Takie zestawienie leków i zwrócenie uwagi na interakcje, szczególnie pomiędzy metotreksatem a pantoprazolem okazało się być bardzo pomocne. Zastosowano zamianę pantoprazolu na ranitydynę i dolegliwości bólowe w odczuciu pacjentki zmniejszyły się. Istotna była również uwaga dotycząca nieuzasadnionego zastosowania: levetiracetamu(Vetira). Niezwykle ważne było pokazanie przeglądu lekowego podczas wizyty u lekarza rodzinnego, który nie zdawał sobie sprawy z ilości przyjmowanych przez pacjentkę leków. Po przeanalizowaniu przeglądu zmniejszył ilość leków.Możliwość zwrócenia się do Farmaceuty z prośbą o wykonanie dla pacjenta przeglądu lekowego jest wspaniałą rzeczą i w znacznym stopniu ułatwi lekarzowi prawidłowe prowadzenie pacjenta.
Dodam, że lekarka uznała, że przegląd powinien być przekazywany lekarzowi rodzinnemu, nie specjalistom, których zwykle nie interesują leki pisane przez innych lekarzy. Zadaniem lekarza POZu jest ogarnięcie farmakoterapii, a przegląd jest doskonałym narzędziem współpracy POZu z farmaceutą.
Niestety nie zawsze mamy informację zwrotną od lekarzy i to jest największy problem całego programu przeglądów lekowych w każdym kraju. Przyczyną jest to, lekarze nie widzą potrzeby przekazywania informacji zwrotnej farmaceucie, czy uwzględnią jego zalecenia, czy też nie. Sam uzyskałem feedback dopiero bezpośrednio prosząc lekarza o komentarz.
Zdarza się też, że pacjent raportu z przeglądu nie dostarcza lekarzowi, bo się… boi, że ten się oburzy. I tak też może być, więc ważne, aby zalecenia farmaceuty były grzeczną sugestią, a nie wytycznymi dla lekarza.
Nawet jeśli przekazujesz lekarzowi informację na karteczce, a nie pełnym raporcie z przeglądu, np. sugerując inny lek, dopisuj zawsze: Do konsultacji z lekarzem! Jest to informacja zarówno dla pacjenta (że decyzja należy do przepisującego lek) jak i lekarza, że pacjenta powiadomiono, kto tu jest decyzyjny.

Piśmiennictwo
- Tröger U, Stötzel B, Martens-Lobenhoffer J, Gollnick H, Meyer F P. Severe myalgia from an interaction between treatments with pantoprazole and methotrexate BMJ 2002; 324 :1497 abstrakt⬏
- Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Lunn MPT. Levetiracetam for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD010943. abstrakt⬏
- Beers Criteria 2014.⬏
Bardzo ciekawy case. Tak jak Konrad napisał przegląd może tak wyglądać, ale nie musi. Nie ma tylko jednego dobrego rozwiązania, ale mi nasunęło się kilka uwag. Najbardziej rzuciło mi się w oczy to, że kobieta ma nadciśnienie i niewydolność serca i jest na 1 (!) leku w tych wskazaniach (spironolakton), a bierze mnóstwo nieprzydatnych albo wręcz szkodliwych leków/suplementów. Niedoczynności tarczycy nie ma na liście, wskazanie do Metypredu nieznane. Nadciśnienie ze spadkami, ale brak jakichkolwiek wartości, a przecież farmaceuta mógłby zmierzyć ciśnienie, ważne jest kiedy była zakrzepica żylna i jaki był plan w kontekście udaru i leczenia p/płytkowego, a żadnej wzmianki o tym nie ma. Dobra uwaga co do potasu, ja bym jeszcze wywalił wapń (zbędny i potencjalnie szkodliwy z sercowo-naczyniowego punktu widzenia).
Dobra uwaga co do lewetiracetamu, ale (tu się pewnie nie zgodzisz) sugestie dotyczące odstawienia leku mogą też dotyczyć tego JAK go jest najlepiej odstawić. Lekarz najprawdopodobniej nie będzie wiedział, a farmaceuta (jeśli wie), może być w tym bardzo pomocny. W PL przeglądy wciąż nie istnieją, farmaceuci nie zaczęli „pomagać”, a już się boją, że „za bardzo” pomogą. Ale rozumiem, że wynika to z nastawienia lekarzy w dużej mierze.
To samo jeśli chodzi o buprenorfinę. Zgoda, że buprenorfina jest pomyłką, ale tramadol nie jest wcale mniejszą pomyłką w bólu przewlekłym, zwłaszcza u starszej osoby. Bardzo nieprzewidywalny, na dodatek trzeba zmienić escitalopram, na którym pani Bożena jest pewnie od wielu lat i z którego trudno zejść. Jeśli to nie było w ogóle przedyskutowane z pacjentką/jej rodziną to takie sugestie wywołają u lekarza tylko reakcję obronną, bo się na pewno nie będzie chciał wpuszczać w takie maliny. Z doświadczenia powiem, że powinniśmy rozwiązywać problemy, a nie je generować.
Poza tym nie wiedziałem, że jest interakcja między omeprazolem i metotreksatem, a pewnie widziałem takie połączenia dziesiątki razy! No i koncyliację w szpitalu jak najbardziej trzeba robić od nowa, niezależnie od przeglądów lekowych.
Konrad, a co byś teraz zmienił?