Mój pierwszy Przegląd Lekowy [Dziennik stażysty #4]

Stażyści po niespełna 3 miesiącach praktyki podjęli próbę przeprowadzenia analizy stosowanych leków stałego pacjenta apteki (usługę nazywamy Przeglądem Lekowym). Wnioski jakie wyciągnęliśmy dotyczą przygotowania absolwentów farmacji do pełnienia opieki farmaceutycznej.

Pacjent zgłosił się po do apteki w celu wykupienia recepty na nowe leki.

Metryczka pacjenta
płeć:mężczyzna
wiek:85
choroby przewlekłe:
  • nadciśnienie tętnicze
  • niewydolność serca
  • choroba tętnic obwodowych (świeżo zdiagnozowana)
inne dolegliwości:

powtarzające się wylewy do oka, przewlekły, suchy kaszel, ból nóg

stosowane leki i dawkowanie:
  • Dilatrend 25 (karwedilol) 0,5-0-0,5
  • Tertensif SR 1,5 (indapamid) 1-0-0
  • Eplenocard 25 (eplerenon) 1-0-0
  • Acenokumarol WZF (acenokumarol) róznie
  • Vessel Due F (sulodeksyd) 1-0-0
  • PentoHexal 600 Retard (pentoksyfilina)
  • Prestarium 10 (perindopril) (zamieniono z Zofenil 30 (zofenopril))
  • Movalis 15 (meloksykam) 0-1-0
  • Kalipoz prolongatum (chlorek potasu) 0-1-0
  • Zocor 20 (simwastatyna) 0-0-1 (zamieniono z Pravator 20 (prawastatyna))
  • Tramapar (tramadol + paracetamol) 1-0-1 (z sugestii farmaceuty)

Pacjent jest stałym bywalcem apteki i najbardziej obawia się interakcji z lekiem przeciwzakrzepowym. Dlatego przy każdym nowym leku czy suplemencie diety prosi o konsultację.

Zidentyfikowany problem lekowySugerowane działanie
Kaszel podczas stosowania zofenoprylu. Zamiana na peryndopril może nie rozwiązać problemu, ponieważ to ta sama grupa leków.

Jeśli kaszel będzie się utrzymywał także przy perindoprilu, proponujemy lekarzowi zamianę na sartan.

Zwiększone ryzyko hiperkaliemii – Kalipoz z lekami zatrzymującymi potas (eplerenon, perindopril)Zalecamy kontrolę poziomu potasu we krwi.
Wahania INR – nasilenie przeciwzakrzepowego działania acenokumarolu pod wpływem NLPZ.Pacjent ma skoki INR za każdym razem, gdy zastosuje NLPZ. Odradzamy stosowanie Movalisu (meloksykam). Zamiana na Tramapar (paracetamol + tramadol) do leczenia bólu stawów
Nierównoważna dawka zamienionych statyn – Zocor 20 i Pravator 20Upewniamy się czy pacjent miał przyjmować zwiększoną dawkę statyn.
Zwiększone ryzyko niewydolności nerek przy stosowaniu łącznie Eplenecardu, Movalisu, Prestarium i Tertensif SR.

Zalecamy kontrolę czynności nerek (poziom kreatyniny).

Omówienie

Co warto zapamiętać na przyszłość?

Kaszel po perindoprilu

Podczas stosowania leku Zofenil wystąpił suchy kaszel. Wg subiektywnej oceny pacjenta “lek mu nie służy”. Lekarz dokonał zamiany na odpowiednik terapeutyczny jakim jest Prestarium, a więc lek z tej samej grupy farmakologicznej. Jednym z częstszych działań niepożądanych stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny jest kaszel bradykininowy (ok. 10% pacjentów). W przypadku, gdy kaszel nie ustąpi zasadne będzie zaproponowanie lekarzowi zmiany na sartan.

Zwiększone ryzyko hiperkaliemii

Pacjent przyjmuje niewielką dawkę preparatu zawierający potas (Kalipoz) oraz leki, które zwiększają poziom potasu we krwi (Eplenocard, Prestarium/Zofenil). Takie połączenie może zwiększać ryzyko zaburzeń elektrolitowych (hiperkaliemia). Sugerowana jest kontrola poziomu potasu, w celu ustalenia faktycznego zapotrzebowania na ten pierwiastek oraz zasadności stosowania Kalipozu.

Wahania INR

Powtarzające się wylewy krwi do oka mogą świadczyć o nasilaniu działania przeciwzakrzepowego acenokumarolu. Odpowiadać za to mogą niesteroidowe leki przeciwzapalne (Movalis) wypierające z połączeń białkowych acenokumarol. Wahania współczynnika czasu protrombinowego mogą również wynikać ze zmniejszenia skuteczności działanie przeciwzakrzepowego acenokumarolu pod wpływem diety bogatej w witaminę K. Przy następnej wizycie zostanie wydana ulotka Źródła witaminy K w diecie.

Nierównoważna dawka zamienionych statyn

Pacjent przyjmował wcześniej lek Pravator 20 (prawastatyna), który został zamieniony na Zocor 20 (simwastatyna) ze względu na złe samopoczucie. Równoważną terapeutycznie dawką dla stosowanej wcześniej prawastatyny (20mg) jest simwastatyna w dawce 10 mg (czytaj więcej: Równoważne dawki statyn [Case #2]). Warto upewnić się czy lekarz celowo zmieniając lek pacjenta chciał zwiększyć dawkę terapeutyczną statyny.

Zwiększone ryzyko zwężenia tętnicy nerkowej

Jednoczesne stosowane diuretyku oszczędzającego potas – Eplenocard (epleneron), niesteroidowego leku przeciwzapalnego – Movalis (meloksykam) oraz inhibitora konwertazy angiotensyny – Prestarium (perindopril) / Zofenil (zofenopril) zwiększa ryzyko zwężenia tętnicy nerkowej prowadzące do niewydolności nerek.

mgr farm. Alicja Cieślar

Absolwentka Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. W czasie studiów członkini Koła Opieki Farmaceutycznej. Odbywała staż w Aptece u Farmaceutów (AuF) w roku 2016/17 pracując m.in. przy cyklu Notatki stażysty.

[artykuły]

mgr farm. Jakub Dereń

Absolwent Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Wiceprzewodniczący Polskiego Towarzystwa Studentów Farmacji (PTSF). Odbywał staż w Aptece u Farmaceutów (AuF) w roku 2016/17 pracując m.in. przy cyklu Notatki stażysty.

[artykuły]

Komentarz

Stażyści po niespełna 3 miesiącach praktyki podjęli próbę przeprowadzenia analizy stosowanych leków stałego pacjenta apteki (usługę nazywamy Przeglądem Lekowym). Wnioski jakie wyciągnęliśmy są raczej przewidywalne i dotyczą przygotowania absolwentów farmacji do pełnienia opieki farmaceutycznej.

  1. Stażyści słusznie zwrócili uwagę na kaszel bradykininowy po inhibitorach konwertazy angiotensyny – to książkowe działanie niepożądane i jeśli kaszel utrzyma się po peryndoprylu, zasugerowany zostanie sartan.
  2. Pomyłki przy zamianach statyn zdarzają się stosunkowo często, zarówno przy ekspedycji (niewyraźnie zapisana nazwa), jak i zamianach na inną (przykład z życia wzięty opisano na forum TU). W przypadku zamiany prawastatyny na simwastatynę różnica jest nieznaczna i można założyć że zamierzona. W przypadku zamian na większe dawki (sim- 20 na rosu- 20) należy upewnić się co do substancji i do tego, czy dawka miała być zwiększona.
  3. Ryzyko niewydolność nerek występuje nie tylko przy eplerononie, ale i innych diuretykach. Interakcja nosi nazwę potrójnej kaskady (“triple whammy“) i dotyczy połączenia leku z grupy NLPZ, diuretyku i inhibitora konwertazy angiotensyny (lub sartanu). Ryzyko jest poważne, ale często bagatelizowane. Pacjentowi odradzono stosowanie meloksykami, na co przystał, zwłaszcza, że od lat zgłaszał problemy z wydłużeniem INR po zastosowaniu różnych leków przeciwbólowych. Przyczyny wzrostu INR mogły być zupełnie inne – wpływ NLPZ na czas krzepnięcia jest nieznaczny, choć interakcja jest mimo wszystko istotna, bo zwiększa ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego. Opisane przez stażystów wypieranie leków z połączeń z białkami nie ma znaczenia klinicznego. (więcej tu: Jaki lek przeciwbólowy z warfaryną i acenokumarolem?)
  4. Stażyści słusznie zwrócili uwagę na ryzyko hiperkaliemii. Pacjent stosuje 2 leki oszczędzające potas i jeden wypłukujący. Zasadność suplementacji potasu jest tu wątpliwa i pacjent uzgodni z lekarzem dalsze postępowanie po zrobieniu badań na elektrolity.

Stażyści byli dobrze przygotowani od strony merytorycznej. Wiedza wyniesiona z farmakologii pozwalała zidentyfikować najważniejsze problemy lekowe, jednak wystąpiły trudności z oceną, jaki problem lekowy jest klinicznie istotny, i co tak naprawdę ma znaczenie. Ponadto kluczowy jest sposób przekazania zaleceń pacjentowi i informacji lekarzowi, a takie umiejętności nie są nabywane w toku studiów.

mgr farm. Konrad Tuszyński

Dyrektor ds. naukowych opieka.farm sp. z o.o. Doktorant Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Twórca i redaktor naczelny portalu opieka.farm, założyciel i kierownik Apteki u Farmaceutów (AuF). Współtwórca KSOF oraz AnP i Redaktor naukowy Zeszytów Aptecznych.

[artykuły na portalu] [publikacje naukowe] [nawiąż kontakt] [LinkedIn]

Podziel się:
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email

Powiązane opracowania:

Dyskusja

Ten temat zawiera 14 odpowiedzi, ma 8 głosów, i został ostatnio zaktualizowany przez  Maria Kowalczuk 11 miesiące, 1 tydzień temu.

  • Autor
    Wpisy
  • #10515 Punkty: 1

    Jakub Dereń mgr farm.
    49 pkt.

    Stażyści po niespełna 3 miesiącach praktyki podjęli próbę przeprowadzenia analizy stosowanych leków stałego pacjenta apteki (usługę nazywamy Przeglądem Lekowym). Wnioski jakie wyciągnęliśmy dotyczą przygotowania absolwentów farmacji do pełnienia opieki farmaceutycznej.

    (…)

    [Czytaj cały artykuł tu: Mój pierwszy Przegląd Lekowy [Dziennik stażysty #4]]

    Zapraszam do dyskusji.

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
  • #10549 Punkty: 1

    Jadwiga Kornik mgr farm.
    29 pkt.

    “Powtarzające się wylewy krwi do oka mogą świadczyć o nasilaniu działania przeciwzakrzepowego acenokumarolu.(…)Wahania współczynnika czasu protrombinowego mogą również wynikać ze zmniejszenia skuteczności działanie przeciwzakrzepowego acenokumarolu pod wpływem diety bogatej w witaminę K. ”

    możliwe też, że taki wylew do oka spowodowały skoki ciśnienia krwi, niewyrównane ciśnienie tętnicze

    podejrzewam brak compliance’u  pacjenta jeśli chodzi o zażywanie leków przeciwnadciśnieniowych

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
    • #10714 Punkty: 0

      Maria Kowalczuk mgr farm.
      307 pkt.

      Pytanie, czy pacjent dokonuje pomiarów ciśnienia regularnie i o różnych porach dnia i nocy? Nie widzę dawkowania Prestarium?

      Jak widzicie ewentualną zamianę acenokumarolu na rywaroksaban?

  • #10564 Punkty: 1

    Kasia Chwedczuk mgr farm.
    2 pkt.

    “Zamiana na Zaldiar (paracetamol + tramadol) do leczenia bólu stawów”. Pomysł dobry, ale pacjent stosuje już Tramapar 2×1.

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
  • #10570 Punkty: 3

    Maria Kowalczuk mgr farm.
    307 pkt.

    „Zamiana na Zaldiar (paracetamol + tramadol) do leczenia bólu stawów”. Pomysł dobry, ale pacjent stosuje już Tramapar 2×1.

    Pacjent stosuje Tramapar rano i wieczorem. Zamysłem Alicji pewnie było zastąpienie południowej dawki NLPZu Zaldiarem. Wg CHPLu można zażyć Tramaparu nawet do 8 tabl. dziennie.

    3 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #10610 Punkty: 0

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    1.2K pkt.

    Śpieszę z wyjaśnieniem. Redagując tekst zmieniłem nazwę Tramaparu na Zaldiar, bo ten drugi czytelnicy lepiej kojarzą, a artykuł ma mieć walory edukacyjne, a nie promować zamienniki. Zaldiar/Tramapar to nasze zalecenie, akurat lekarz tego pacjenta jest otwarty na współpracę i uwzględnia praktycznie każdą sugestię.

    Uwaga Pani Marii jest też trafna, jeśli 2x dziennie nie pomoże, nadal lepiej zwiększyć dawkowanie Zaldiaru/Tramaparu, niż dokładać NLPZ.

  • #10640 Punkty: 1

    Maria Kowalczuk mgr farm.
    307 pkt.

    “Choroba naczyń obwodowych…” Wg mnie mało precyzyjne określenie tej przypadłości. Pytanie czy acenokumarol został przepisany jednocześnie z sulodeksydem? Czy ten drugi zalecono po zdiagnozowaniu choroby naczyń obwodowych? Czy przypadkiem te skłonności do wybroczyn nie są efektem nakładania się działań tych dwóch leków (pomijając NLPZy)?  Może ktoś ma to lepiej “ogarnięte” 🙂

    Ja idę metkować 🙂

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
    • #10677 Punkty: 0

      Konrad Tuszyński mgr farm.
      1.2K pkt.

      Sulodeksyd to nowy lek u tego pacjenta, a acenokumarol jest stosowany od lat, włączony po zawale. I chodzi o chorobę tętnic obwodowych:) Było też podejrzenie choroby Bürgera, ale tu podejrzewam ze pacjent się naczytał, bo z rozmowy nie wynikało, żeby lekarz stawiał taką diagnozę.

      Z tymi wylewami do oka pacjent się zgłasza regularnie. Kiedyś był święcie przekonany, że nastąpiła interakcja acenokumarolu z Rutinoscorbinem i zawartą w nim witaminą C. Teraz za każdym razem wydajemy trokserutynę.

  • #10649 Punkty: 10

    Jakub Lenard mgr farm.
    299 pkt.

    Skopiowałem z fb:

    “A ja bym się zastanowił czy terapia hipolipemizująca jest w ogóle potrzebna, jeśli nie szkodliwa. Pan ma 85 lat, a statyny u ludzi w wieku powyżej 65 roku życia nie zmniejszają śmiertelności całkowitej https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26245770, a u ludzi w wieku powyżej 60 roku życia zależność między LDL-C a śmiertelnością całkowitą lub SN jest odwrotnie proporcjonalna lub nie ma zależności http://bmjopen.bmj.com/content/6/6/e010401.full Pan ma niewydolność serca, a w tej grupie chorych statyny również nie zmniejszają śmiertelności https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17984166/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18757089/ W patogenezie niewydolności serca dużą rolę odgrywają endotoksyny bakteryjne, które są neutralizowane właśnie przez lipoproteiny bogate w cholesterol https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19033015 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24217704, no i jeszcze do tego hamowanie przez statyny powstawania koenzymu Q10, co jest szkodliwe dla i tak już osłabionego mięśnia sercowego http://www.fda.gov/ohrms/dockets/dailys/02/May02/052902/02p-0244-cp00001-02-Exhibit_A-vol1.pdf Pan bierze leki przeciwzakrzepowe, czyli ma zwiększone ryzyko krwotoków, a niskie wartości LDL-C są silnym czynnikiem ryzyka udarów krwotocznych mózgu, a statyny działają przeciwzakrzepowo i przynajmniej w prewencji wtórnej zwiększają to ryzyko http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa061894
    A jak już musi z jakiegoś powodu brać tę statynę to przecież zdecydowanie lepszym pomysłem jest branie prawastatyny, a nie simwastatyny. Simwastatyna jest silnie lipofilową i silnie penetruje do OUN i mięśnia sercowego. Statyny zwiększają ryzyko zaburzeń neurologicznych, zwłaszcza u ludzi w tak podeszłym wieku i zwłaszcza lipofilne statyny. I jeszcze simwastatyna jest metabolizowana przez CYP3A4, co przy takiej polipragmazji tylko potęguje ryzyko. A prawastatyna nie wpływa na stężenie acenokumarolu. Więc nie jest tak jak piszecie, że różnica takiej zamiany jest nieznaczna.”

    10 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #10653 Punkty: 6

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    1.2K pkt.

    “Więc nie jest tak jak piszecie, że różnica takiej zamiany jest nieznaczna?”

    Nieznaczna w kontekście obniżania cholesterolu. Nieznaczna na tyle, żeby nie podejmować interwencji. Bo że prawastatyna to mniejsze ryzyko interakcji oraz rabdomiolizy to wiadomo. Jednak subiektywna ocena pacjenta jest taka, że źle się po leku czuje, więc skoro lekarz nie zamierza wmawiać mu, że statystyka mówi co innego i zamienia lek, tym bardziej farmaceuta nie powinien.

    Usługi farmaceutyczne w Polsce nie rozwiną się, jak farmaceuci nie zaczną odróżniać farmakologii klinicznej od opieki farmaceutycznej. Te niuanse o których piszesz, są bezwartościowe z punktu widzenia praktyki farmaceuty. Lekarz zapisał lek. Nasza rola to poprawa compliance, pomoc w rozpoznaniu działania niepożądanego i zapobieganie interakcjom, a nie sprawdzanie lekarza czy dobrze leczy.(…)

    6 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #10712 Punkty: 3

    Adrian Magierek mgr farm.
    72 pkt.

    No ale czy właśnie taka zamiana statyny nie powoduje ryzyka interakcji i nasilenia DN? Może jeśli lekarz jest przychylny, to też stwierdziłby, że w takim wieku ta statyna tam jest trochę na siłę, zwłaszcza w większej dawce.

    Chociaż podejrzewam, że namówienie lekarza na odstawienie leku to wyższa szkoła jazdy w porównaniu z zamianą, bo mają te swoje wytyczne, które, zwłaszcza w leczeniu hipolipemizującym, są turbo-konserwatywne.

    3 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #10720 Punkty: 5

    Jakub Lenard mgr farm.
    299 pkt.

    Zgadzam się. Wiem, że mieliście na myśli wpływ na profil lipidowy, a nie całą resztę, o której pisałem. Wiem jaka jest różnica między problemem lekowym i medycznym. Nie sugerowałem zamiany leku czy dyskusji z lekarzem, bo co prawda opieka obejmuje działanie na poziomie przepisania, no ale przecież wiadomo, że w tym przypadku sensu żadnego nie ma, a jak ktoś chce zbawiać świat, to niech do seminarium duchownego idzie. Jednocześnie przykre jest to, że wielu (większość?) lekarzy i farmaceutów po skończeniu studiów czerpie wiedzę głównie z ulotek reklamowych i tego co im mówią naganicze z firm. Takie przykładowe miopatie – chociaż są bardzo mocno niedoszacowane przez RCT, to mimo wszystko wiadomo o nich od 30 lat, a i tak niektórzy eksperci potrafią ludzi do wózka inwalidzkiego doprowadzić, bo nie skojarzą. Mniej rozdmuchane działania to już tym bardziej. A to na ile dana terapia jest skuteczna i bezpieczna to powinna być podstawa, a że później niewiele z tą wiedzą można zrobić to już inna sprawa. Ale warto wiedzieć.

    Dodałbym jeszcze, że skoro lekarze w kwestii terapii chorób zagrażających życiu w ogóle nie są zainteresowani ani wpływem na całkowitą śmiertelność, ani wartościami NNT i NNH, to kto ma być, jeśli farmaceuta też nie? Jaki może być skutek zwiększenia compliance niepotrzbnej lub szkodliwej terapii?

    A wracając do miopatii, to nie znam tego kalkulatora http://tools.acc.org/StatinIntolerance/ Piszą tam, że nietolerancja statyn jest “uncommon”, na studiach uczyli, że miopatie w monoterapi pojawiają się u 0,1-0,2% osób, a w metaanalizie CTT Collaboration, wartość NNH wynosiłą aż 2000. Z kolei z analizy danych bazy NHANES wynika, że NNH = 19, czyli ponad 100 razy mniej niż w tej CTT http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6123 W RCT powyklucza się w fazie przedrandomizacyjnej sporą grupę, osoby z grupy podwyższonego ryzyka będą mocno niedoreprezentowane i jak jeszcze dojdzie słabe raportowanie działań niepożądanych w tych badaniach, to jest taki rozdźwięk między wynikami z RCT a rzeczywistością, w której statynę bierze prawie każdy. Uważane są za bezpieczne, a jednocześnie w badaniach populacyjnych wychodzi, że 75% osób w wieku 65+ po 2 latach stosowania przerywa terapię, głównie z powodu działań niepożądanych. Tu są dobrze opisane niektóre problemy związane ze statynowymi badanimi https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26141958 Przykładowo, 24 metaanalizy RCT z użyciem statyn aż 22 nie spełniły kryteriów dotyczących raportowania co najmniej dwóch spośród trzech działań niepożądanych (cukrzyca, zaburzenia poznawcze, nowotwory).

    5 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #10730 Punkty: 2

    Adrian Bryła mgr farm.
    8 pkt.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4554788/

    2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #10925 Punkty: 2

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    1.2K pkt.

    Dodałbym jeszcze, że skoro lekarze w kwestii terapii chorób zagrażających życiu w ogóle nie są zainteresowani ani wpływem na całkowitą śmiertelność, ani wartościami NNT i NNH, to kto ma być, jeśli farmaceuta też nie? Jaki może być skutek zwiększenia compliance niepotrzbnej lub szkodliwej terapii?

    Bardzo dobrze powiedziane. Faktycznie, nie znając aktualnych krytycznych doniesień można nawet zwiększać compliance tam gdzie nie trzeba, w ekstremalnych przypadkach szkodząc bardziej niż pomagając.

    Co do niedoszacowania ryzyka ADR w badaniach klinicznych, nie dotyczy to tylko statyn, to znany problem, którego powodem są manipulacje, błędy metodologiczne, nierzetelność badaczy czy same ograniczenia właściwe dla RCT, takie jak wykluczanie pacjentów z grup ryzyka względem ADR.

    Ten kalkulator mimo wszystko wygląda obiecująco. Pisałeś o CTT – zdaje się że mowa była o bliżej nieokreślonych działaniach niepożądanych, odstawieniu leków z powodu bóli mięśni itd, nie klinicznie stwierdzonych miopatii.

    Odpiszę na resztę zagadnień z powyższych komentarzy w weekend, dziękuję za merytoryczny wkład! Temat statyn będzie wracał jak bumerang na tym forum, jestem tego pewien.

    2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #40343 Punkty: 1

    Maria Kowalczuk mgr farm.
    307 pkt.

    Mam taką uwagę techniczną. Brakuje mi w tym wątku odsyłacza do ulotki dla pacjenta odnośnie objawów hipo i hiperkaliemii. wyszukiwarka nie znalazła tego opracowania. Całe szczęście, że przez przypadek trafiłam na nie na panelu bocznym. W tej chwili jest uwidocznione, ale za chwilę zostanie być może wyparte przez inne tematy.

    Powiem tylko tyle, ze jonogram powinien być standardem przy lekach oszczędzających, bądź wypłukujących potas, lub jego suplementacji. A oni (pacjenci) tak kochają różne supel-skurcze…

    A ja myślałam, że za wysoko mieszkam. A to tylko mój lek hipotensyjny i hiperkaliemia 🙂

     

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

Nasze projekty
Partnerzy Pilotażu Opieki Farmaceutycznej
Partner Usługi Przegląd Lekowy Pilotaż opieki farmaceutycznej
Partner Usługi Przegląd Domowej Apteczki Pilotaż opieki farmaceutycznej
Partner Usług Pilotaż opieki farmaceutycznej
Partner Usług Pilotaż opieki farmaceutycznej