Przegląd Lekowy: RZS, udar, nadciśnienie [Case #01]

Poniższy przykład pokazuje, że przegląd lekowy to nie rozprawa doktorska z farmakologii (a tak mylnie postrzegają tą dopiero rozwijającą się usługę farmaceuci), lecz opisana w formularzu porada farmaceuty na temat tego, co można usprawnić w farmakoterapii pacjenta, jak poprawić compliance oraz lista faktycznie stosowanych preparatów, którą lekarz prowadzący dzięki przeglądowi zobaczy pewnie po raz pierwszy… A taką wiedzę ma bardzo często tylko aptekarz, pod warunkiem, że pacjent wykupuje leki w jednej aptece, do czego trzeba mocno zachęcać.

Metryczka pacjenta
płeć: Kobieta
wiek: 78
wzrost (cm): 165
waga (kg): 70
choroby przewlekłe:
  • Następstwa zawału mózgu z niedowładem połowiczym lewostronnym – udar to był niedokrwienny i się ukrwotocznił
  • Nadciśnienie tętnicze
  • Dychawica oskrzelowa
  • Przewlekła choroba niedokrwienna serca
  • Niewydolność serca zastoinowa
  • Serododatnie RZS
  • Przemieszczenia krążka międzykręgowego szyjnego
  • Uogólniona miażdżyca
  • Dyskopatia C5C6C7
  • Stan po zakrzepicy kończyny dolnej
inne dolegliwości: zespoły bólowe kręgosłupa i stawów, spadki ciśnienia
stosowane leki i dawkowanie:
  • lewotyroksyna (Euthyrox N) 20 mcg | 1 na czczo
  • pantoprazol (Panzol) 20 mg | 1 na czczo
  • metylprednizolon (Metypred) 4 mg | 1-0-0
  • metotreksat 2,5 mg | 2-2-2, 1 x w tyg
  • kwas foliowy 15 mg | 0-0-1 1x w tyg.
  • kwas alfa-liponowy (Neurolipon-MIP) 600 mg | 1-0-0
  • levetiracetam (Vetira) 500 mg | 1-0-1
  • rivaroksaban (Xartelto) 20 mg | 1-0-0
  • rosuwastatyna (Zahron) 5 mg | 1-0-0
  • formoterol DPI (Zafiron) 12 mcg | 1-0-1
  • flutikazon DPI (Flutixon) 250 mcg | 1-0-1
  • salbutamol MDI (Ventolin aer.) 100 mcg | doraźnie
  • buprenorfina (Transtec) 35 mcg/h | 0-1-0, 2 x w tyg
  • cetyryzyna (Allertec) 10 mg | 0-0-1
  • zolpidem (Zolpic) 10mg | 0-0-½, doraźnie
  • Kalium effervescens 782 mg jonów K+ | 0-0-1
  • magnezu mleczan (Magne B6) | 0-0-1
  • suplement diety – wapń (Calcimed osteo-direct) | 1-1-1
  • spironolakton (Spironol) | 1-0-0, 3x w tyg
  • flutikazon donosowo (Fanipos) 50mcg | 1-0-1
  • escitalopram ODT (Mozarin-swift) 10 mg | 1-0-0
  • cholekalcyferol (Vigantol) | 0-0-4′
  • bisakodyl (Dulcobis) 5 mg | doraźnie
  • Ponadto doraźnie: Ranigast, Hepatil, Silimarol, Kreon, Validol, Ibuprom zatoki, Paracetamol, diklofenak spray (Diky ), heparyna w żelu
alergie/ nadwrażliwość/ przeciwwskazania
Inne uwagi: Czy Neurolipon jest bezpiecznym lekiem do dołączenia do tego zestawu?

Na wstępie zwrócono uwagę na ryzyko hiperkaliemii, bo pacjentka przy spironolaktonie stosuje jeszcze potas. Warto zwrócić wagę na badania elektrolitów i czy jest konieczność suplementacji.

Zgłoszono też problemy ze spadkami ciśnienia – nie wiadomo, czy to wypadkowa działania “koktailu” leków, czy coś zupełnie innego. Nie wszystko można wyleczyć lekami, podobnie jak nie wszystkie symptomy można wyjaśnić działaniami ubocznymi leków czy ich interakcji.

Rodzina pacjentki pytała też o Neurolipon (kwas alfa-liponowy) – udzielono wskazówki, by stosować go na czczo, i że warto stosować, bo może być korzystny w neuropatii, a nie jest obarczony ryzykiem interakcji i ADR.

Czytaj też:
Prewencja udaru mózgu

Rodzinie pacjentki przekazano raport z przeglądu lekowego:

Plan działania
Problem lekowy Sugerowane działania
Istotna interakcja pomiędzy metotreksatem. a pantoprazolem (Panzol)

Zarówno pantoprazol jak i omprazol stosowane tu jako tzw. „osłona na żołądek” wchodzą w interakcję z metotreksatem, niebezpiecznie zwiększając jego stężenie we krwi do toksycznego poziomu. Opisano przypadki silnych bólów mięśni i kości u pacjentów biorących 15mg metotreksatu i.m. raz w tyg. razem z pantoprazolem. Zalecono wówczas zamianę na ranitydynę, po której objawy ustąpiły[1]Tröger U, Stötzel B, Martens-Lobenhoffer J, Gollnick H, Meyer F P. Severe myalgia from an interaction between treatments with pantoprazole and methotrexate BMJ 2002; 324 :1497 abstrakt.

Pacjentka również stosuje dawkę 15 mg 1x w tyg z pantoprazolem. Sugeruję odstawić pantoprazol, jeśli nie ma czynnej choroby wrzodowej lub włączyć w zamian ranitydynę (Ranigast 150mg) jeśli faktycznie istnieje taka konieczność.

Ponadto przewlekle stosowanie inhibitorów pompy protonowej (tu: pantoprazol) może być przyczyną niedoborów wapnia i magnezu, a także zwiększa ryzyko różnych infekcji jelit.


Do rozważenia przez:
☐ pacjenta – ☑ lekarza – ☐ pielęgniarkę – ☐ opiekuna

Pacjentka stosuje połączenia różnych leków (niekoniecznie potrzebnych) oddziaływających na ośrodkowy układ nerwowy, których wypadkowe działanie na sprawność psychofizyczną jest trudne do oszacowania, lecz z pewnością negatywne.

(buprenorfina ↔ cetyryzyna ↔ levetiracetam ↔ zolpidem ↔ escitalopram)

Ocenić faktyczną przydatność wymienionych leków i stosunek korzyści do ryzyka, zwłaszcza biorąc od uwagę zgłaszane przez rodzinę stany otumanienia.

Skuteczność levetiracetamu w leczeniu stanów innych niż epilepsja nie jest obecnie potwierdzona, a już napewno w leczeniu bólu neuropatycznego[2]Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Lunn MPT. Levetiracetam for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD010943. abstrakt. Należy dobrać inny lek (gabapentyna, pregabalina, itd).

Cetyryzyna (Allertec) może powodowac senność i osłabienie, należy zamienić ją na antyhistaminik nowszej generacji, taki jak np. desloratadyna (np. Jovesto 60 tab) – to ten sam koszt, a mniejsze ryzyko działań niepożądanych.

W przypadku escitalopramu psychiatra powinien oszacować stosunek korzyści (czy zdiagnozowano fobie, stany lękowe lub depresję?) do ryzyka (escitalopram sam w sobie bardzo często powoduje: bezsenność, bóle głowy, ospałość i nudności, a często: bóle stawów czy drętwienie).

Stosowanie zolpidemu powinno być bardzo ograniczone – zwiększa ryzyko upadków nocnych, może pogłębiać demencję[3]Beers Criteria 2014.


Do rozważenia przez:
☐ pacjenta – ☑ lekarza – ☐ pielęgniarkę – opiekuna

Brak efektu terapeutycznego buprenorfiny (Transtec plastry)

Zlecona buprenorfina wydaje się nie przynosić spodziewanego efektu terapeutycznego (stale utrzymujące się doznania bólowe, konieczność stałego dodawania preparatów OTC), wykazując przy tym szereg działań niepożądanych takich jak ospałość i trudności z zasypianiem (na co pacjentka stosuje leki), zaparcia, duszności (co może być mylnie interpretowane jako napady astmy), brak apetytu, drętwienia (parestezje); wchodzi też w interakcje z lekami wymienionymi wyżej. Sugeruję odstawić plastry na rzecz np. połączenia tramadolu z paracetamolem (wówczas należy odstawić również escitalopram – interakcja tramadolu z SSRI).


Do rozważenia przez:
☐ pacjenta – ☑ lekarza – ☐ pielęgniarkę – opiekuna

Polipragmazja

Pacjentka stosuje ok 35 preparatów na różne dolegliwości, które same w sobie mogą być wynikiem działań niepożądanych i interakcji. Dotyczy to w szczególności leków mających wpływ na zdolności poznawcze, o które martwi się rodzina pacjentki. Należy podjąć próbę wytłumaczenia pacjentce i opiekunom, jakie ryzyko niesie ze sobą polipragmazja i że nie zawsze najlepszym rozwiązaniem jest dołożenie kolejnego specyfiku.


Do rozważenia przez:
☐ pacjenta – ☑ lekarza – ☐ pielęgniarkę – ☐ opiekuna

Czytaj też:
Diuretyki pętlowe

Komentarz:

Jest to przykład przeglądu lekowego, w którym prostym językiem przekazano uwagi farmaceuty. Inny przekaz kierowany jest do specjalisty opieki zdrowotnej, a inny do samego pacjenta. Takie raporty z przeglądów lekowych przekazywane są do lekarza prowadzącego i nie powinny zawierać informacji o mechanizmach działania i mało istotnych interakcjach. Interakcja na podstawie case study metotreksatu z pantoprazolem mogła być akurat pojedynczym przypadkiem.

Pamiętajmy też, że dodatkową wartością wykonania przeglądu jest to że pacjent czasem po raz pierwszy ma okazję “ogarnięcia” całej swojej farmakoterapii, a z kolei lekarz otrzymuje listę faktycznie stosowanych preparatów, także tych OTC i suplementów diety. Ponadto jeśli pacjent trafi do szpitala, nie ma już potrzeby przeprowadzania koncyliacji lekowej, czyli uzgadniania listy preparatów stosowanych, co jest czasem trudne, bo pacjent jest wówczas w gorszym stanie i może pewne fakty pominąć.

Przegląd obejmuje na ogół mniejszą liczbę preparatów. Niniejszy zaprezentowano ze względu na walory edukacyjne. Przy takiej ilości leków, potencjalne problemy lekowe można mnożyć w nieskończoność, ale też nie o to tu chodzi. Pamiętajmy przecież też o ograniczeniach czasowych, jakie mamy w aptece. W razie czego lekarz może przecież w każdej chwili skontaktować się z farmaceutą i wyjaśnić inne kwestie.

Uwaga: jest to przykład, jak może wyglądać Przegląd Lekowy, a nie jak powinien. Teraz napisałbym go inaczej, ale założeniem portalu jest prezentacja rzeczywistych przypadków.

Informacja zwrotna

Poprosiłem o komentarz lekarza, który zlecił przejrzenie leków po to, aby mieć na piśmie argument przeciwko dołączaniu kolejnych preparatów przez POZ, do którego pacjentka przynależyła:

Lekarz napisał/a:

Przegląd lekowy dotyczył osoby z mojej rodziny. Pacjentka korzystała z porad wielu innych lekarzy różnych specjalności, łączyło się to z wypisywaniem recept na kolejne leki- niekoniecznie potrzebne. Moje argumenty przeciwko temu nie były wystarczające, więc poprosiłam farmaceutę o wsparcie. Takie zestawienie leków i zwrócenie uwagi na interakcje, szczególnie pomiędzy metotreksatem a pantoprazolem okazało się być bardzo pomocne. Zastosowano zamianę pantoprazolu na ranitydynę i dolegliwości bólowe w odczuciu pacjentki zmniejszyły się. Istotna była również uwaga dotycząca nieuzasadnionego zastosowania: levetiracetamu(Vetira). Niezwykle ważne było pokazanie przeglądu lekowego podczas wizyty u lekarza rodzinnego, który nie zdawał sobie sprawy z ilości przyjmowanych przez pacjentkę leków. Po przeanalizowaniu przeglądu zmniejszył ilość leków.

Możliwość zwrócenia się do Farmaceuty z prośbą o wykonanie dla pacjenta przeglądu lekowego jest wspaniałą rzeczą i w znacznym stopniu ułatwi lekarzowi prawidłowe prowadzenie pacjenta.

Dodam, że lekarka uznała, że przegląd powinien być przekazywany lekarzowi rodzinnemu, nie specjalistom, których zwykle nie interesują leki pisane przez innych lekarzy. Zadaniem lekarza POZu jest ogarnięcie farmakoterapii, a przegląd jest doskonałym narzędziem współpracy POZu z farmaceutą.

Czytaj też:
Interakcja klarytromycyny z digoksyną - co powinien zrobić farmaceuta? [Case #36]

Niestety nie zawsze mamy informację zwrotną od lekarzy i to jest największy problem całego programu przeglądów lekowych w każdym kraju. Przyczyną jest to, lekarze nie widzą potrzeby przekazywania informacji zwrotnej farmaceucie, czy uwzględnią jego zalecenia, czy też nie. Sam uzyskałem feedback dopiero bezpośrednio prosząc lekarza o komentarz.

Zdarza się też, że pacjent raportu z przeglądu nie dostarcza lekarzowi, bo się… boi, że ten się oburzy. I tak też może być, więc ważne, aby zalecenia farmaceuty były grzeczną sugestią, a nie wytycznymi dla lekarza.

Nawet jeśli przekazujesz lekarzowi informację na karteczce, a nie pełnym raporcie z przeglądu, np. sugerując inny lek, dopisuj zawsze: Do konsultacji z lekarzem! Jest to informacja zarówno dla pacjenta (że decyzja należy do przepisującego lek) jak i lekarza, że pacjenta powiadomiono, kto tu jest decyzyjny.

Data publikacji: 03.06.2016
Data ostatniej aktualizacji: 03.06.2016

mgr farm. Konrad Tuszyński

Dyrektor ds. naukowych opieka.farm sp. z o.o. Doktorant Wydziału Farmaceutycznego UJ CM. Twórca i redaktor naczelny portalu opieka.farm, założyciel i kierownik Apteki u Farmaceutów (AuF). Współtwórca KSOF oraz AnP i Redaktor naukowy Zeszytów Aptecznych.

[artykuły na portalu] [publikacje naukowe] [nawiąż kontakt] [LinkedIn]

Źródła:   [ + ]

1. Tröger U, Stötzel B, Martens-Lobenhoffer J, Gollnick H, Meyer F P. Severe myalgia from an interaction between treatments with pantoprazole and methotrexate BMJ 2002; 324 :1497 abstrakt
2. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Lunn MPT. Levetiracetam for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD010943. abstrakt
3. Beers Criteria 2014
Podziel się:
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email

Powiązane opracowania:

Ten temat zawiera 10 odpowiedzi, ma 8 głosów, i został ostatnio zaktualizowany przez  Konrad Tuszyński 7 miesiące temu.

  • Autor
    Wpisy
  • #1991 Punkty: 3

    Redakcja mgr farm.
    108 pkt.

    Dyskusja nad: Przegląd Lekowy 1 (RZS, udar, NT) [Case #01]

    Dodatkowe kwestie do dyskusji to m. in.:

    • Czy rosuwastatyna jest dobrym wyborem w prewencji kolejnego udaru? Czy może atorwastatyna?
    • Czy połączenie z listy może wywoływać zgłaszane spadki ciśnienia tętniczego?
    • Jakie informacje powinny być jeszcze przekazane lekarzowi?
    3 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #2129 Punkty: 9

    Katarzyna Paciorek lek. med.
    9 pkt.

    Poproszono mnie o komentarz na tym forum więc piszę:) Przegląd lekowy dotyczył osoby z mojej rodziny. Pacjentka korzystała z porad wielu innych lekarzy różnych specjalności, łączyło się to z wypisywaniem recept na kolejne leki- niekoniecznie potrzebne. Moje argumenty przeciwko temu nie były wystarczające, więc poprosiłam farmaceutę o wsparcie. Takie zestawienie leków i zwrócenie uwagi na interakcje, szczególnie pomiędzy metotreksatem a pantoprazolem okazało się być bardzo pomocne. Zastosowano zamianę pantoprazolu na ranitydynę i dolegliwości bólowe w odczuciu pacjentki zmniejszyły się. Istotna była również uwaga dotycząca nieuzasadnionego zastosowania: levetiracetamu(Vetira). Niezwykle ważne było pokazanie przeglądu lekowego podczas wizyty u lekarza rodzinnego, który nie zdawał sobie sprawy z ilości przyjmowanych przez pacjentkę leków. Po przeanalizowaniu przeglądu zmniejszył ilość leków.

    Możliwość zwrócenia się do Farmaceuty z prośbą o wykonanie dla pacjenta przeglądu lekowego jest wspaniałą rzeczą i w znacznym stopniu ułatwi lekarzowi prawidłowe prowadzenie pacjenta.

    9 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #2396 Punkty: 1

    Jan Niemiec mgr farm.
    1 pkt.

    Lewotyroksyna jest stosowana ze względu na którąś z wymienionych chorób przewlekłych, czy po prostu ze względu na niedoczynność tarczycy?

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
  • #2414 Punkty: 1

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    1.1K pkt.

    Tego nie wiem, ale słuszna uwaga, bo możliwe że była to kontynuacja leczenia pomimo braku wskazań (nie było niedoczynności tarczycy w skanach przekazanych od lekarza, ale może niedoczynność potraktowano jako stan a nie chorobę przewlekłą, trochę jak z Miluritem i dną). Co jest bardzo częste, zwłaszcza jak pacjenci przedkładają rodzinnemu puste opakowania leku mówiąc: to potrzebuję.

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.
  • #8097 Punkty: 4

    Aleksandra Rak mgr farm.
    15 pkt.

    Postanowiłam zostawić komentarz również i w tej analizie lekowej.

    1)      Interakcja metotreksatu z pantoprazolem

    Co do istnienia powyższej interakcji nie zamierzam dyskutować. Pragnę jedynie zwrócić uwagę na fakt, że IPP są tutaj przepisane najprawdopodobniej jako leki gastroprotekcyjne w schemacie leczenia przeciwzakrzepowego – obecnie najczęściej w połączeniu z klopidogrelem i ASA, tutaj jak widać z riwaroksabanem. Poza tym, spotkałam się z poglądem konieczności włączenia IPP również w trakcie leczenia metyloprednizolonem. Oba powyższe przypadki mają na celu wyeliminować potencjalne ryzyko krwawień ze śluzówki żołądka. Można by skonslutować zasadność stosowania IPP z reumatologiem. Czy pacjentka uskarża się na zgagę? Jeżeli nie to stosowanie ranigastu jest bezcelowe.

    2)      Stosowanie przez pacjentke lewetiracetamu

    Możemy założyć, że w wyniku uszkodzenia OUN pacjentka uskarża się na ból. Czy jednak mamy pewność, że jest to ból neuropatyczny? Patrząc tylko po samych lekach byłabym ostrożna w takich sądach. Zmierzam do tego, że należało by się zorientować, w jakim celu pacjentka miała wypisany levetiracetam. Oczywiście, nie przynosi on korzyści w łagodzeniu bólu neuropatycznego. Jednakże możliwe jest, że  pacjentka miała epizody napadów padaczkowych, które często są powikłaniem udaru mózgu. Wówczas często do niwelowania objawów stosuje się levetiracetam (w napadach częściowych) i takiego wskazania bym się tutaj spodziewała. Warto jednak zwrócić uwagę, że o ile pacjentka cierpi na padaczkę poudarową oraz ból neuropatyczny lepszym wyborem byłaby Gabapentyna.

    3)      Przydatność escitalopramu

    Sądzę, że może być to jeden z leków włączonych do terapii przewlekłego bólu, nieustępującego przy stosowaniu standardowych leków. Niekoniecznie jest on tutaj zlecony ze wskazań psychiatrycznych.

    4 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #12261 Punkty: 3

    Jakub Lenard mgr farm.
    290 pkt.

    To jest straszne… Same IPP stosowane prawdopodobnie bez potrzeby (zakładając, że to ma być “osłona”) mogą nasilić rozwój połowy chorób jakie ta pani ma. Suplementacja wapnia u osób z historią ChSN to też zabawa zapałkami na stacji benzynowej, bo kości to ostatnia tkanka, do której ten wapń trafi https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5121484/ Pani ma chyba osteoporozę i nie wiadomo z jakiego powodu bierze escitalopram. Ostatnio się pisze, że leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI (np. escitalopram) i NRI znacznie zwiększają ryzyko osteoporozy, więc jeśli są stosowane w schorzeniach niedepresyjnych, np. jako koanalgetyk to powinno się rozważyć stosowanie innych alternatyw. I nie wiem czy w tym przypadku ma to znaczenie, ale osoby z niedoczynnością tarczycy typu Hashimoto, zwłaszcza jak mają inne choroby autoimmunologiczne (jak np. tutaj RZS) często mają nietolerancję laktozy, a Letrox w przeciwieństwie do Euthyroxu nie zawiera laktozy.

    3 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #19841 Punkty: 4

    Jakub Lenard mgr farm.
    290 pkt.

    Ostatnio spotkałem się z wypowiedzią prof. neurofarmakologii, że zolpidem absolutnie nie powinien być stosowany z diuretykami (jak tu np. spironolaktonem). Chodzi o wywoływanie przez zolpidem zaburzeń jedzenia związanych ze snem (podobno nawet pety i proszek do prania ludzie mogą zjeść). A stosowanie diuretyków może sprawić, że jak ktoś wstanie w nocy do toalety, to może już nie wrócić z powrotem do łóżka, tylko na przykład wsiądzie do samochodu. Chociaż w CHPL-u czy analizatorach interakcji nie ma słowa o tym.

    4 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #19891 Punkty: 2

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    1.1K pkt.

    W zasadzie to nawet logiczne, bo zwiększona diureza w nocy prowadzi do częstych spacerów do toalety, które na zolpidemie mogą być we śnie:) Na youtube znalazłem przykład pacjentki, która właśnie objada się lunatykując w środku nocy po zażyciu zolpidemu:

    2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
    • #19895 Punkty: 0

      Maria Kowalczuk mgr farm.
      303 pkt.

      “Chodzi o wywoływanie przez zolpidem zaburzeń jedzenia związanych ze snem (podobno nawet pety i proszek do prania ludzie mogą zjeść.”

      Miejmy nadzieję, że to czworonożne stworzonko w tle, nie padło ofiarą działań niepożądanych leku u pacjentki 🙁

  • #42302 Punkty: 2

    Basia Kachnic mgr farm.
    2 pkt.

    A czy bezpieczne jest zalecanie odstawienie IPP i zastępowania go ranitydyną, jeśli pacjent stosuje Xarelto?

    2 użytkowników uznało wpis za pomocny.
  • #42398 Punkty: 1

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    1.1K pkt.

    Ranitydyna również może być stosowana jako gastroprotekcja, ale przy dawkowaniu 2×1 jest to niepraktyczne.

    1 użytkownik uznał wpis za pomocny.

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

Zapraszamy:

Nie odnaleziono wydarzeń!
Więcej
Nasze projekty
Partnerzy Pilotażu Opieki Farmaceutycznej
Partner Usługi Przegląd Lekowy Pilotaż opieki farmaceutycznej
Partner Usługi Przegląd Domowej Apteczki Pilotaż opieki farmaceutycznej
Partner Usług Pilotaż opieki farmaceutycznej