Pytanie czytelnika

Chciałabym się skonsultować w pewnej sprawie

Czy na recepcie na lek robiony:
Rp. Amlozek 0,001
Laktoza q.s
M.f pluvis
Przeliczyć dawkę dla pacjenta geriatrycznego ?

Nasza odpowiedź

Tak, dawkę należy sprawdzić w każdym przypadku.

Realizując receptę, jesteśmy zobowiązani do dochowania wszelkiej staranności oraz wykorzystania swojej wiedzy w celu zapewnienia pacjentom bezpiecznej farmakoterapii. Zawsze należy dokonać analizy dawek, a w przypadku wątpliwości sprawdzić w dostępnej literaturze oraz w wykazach dawek podanych w Farmakopei.

Wraz z wiekiem zachodzą różne procesy wpływające na funkcje organizmu. Zmniejsza się masa mięśniowa, ilość wody oraz ilość fizjologicznie czynnych komórek w obrębie poszczególnych narządów. Spadek ilości wody w organizmie może skutkować wzrostem stężenia we krwi leków rozpuszczalnych w wodzie. Nawet przy dawkach zwykle stosowanych może dochodzić do wystąpienia działań niepożądanych. Natomiast przyrost tkanki tłuszczowej sprzyja spowolnieniu metabolizmu leków lipofilowych. Może dojść do spowolnienia lub opóźnienia działania, a nawet kumulowania ich w organizmie.

W Farmakopei Polskiej zamieszczono wykaz dawek jednorazowych i dobowych, zwykle stosowanych, czyli zalecanych oraz maksymalnych. Zakres tych dawek przyjęto dla mężczyzn w wieku od 20 lat do 40 lat o masie ciała 70 kg, bez chorób towarzyszących, zależnie od drogi podania. Ze względu na zmiany zachodzące w organizmie wraz z wiekiem trzeba rozważyć ewentualne zmniejszanie dawek leków, z uwzględnieniem grupy wiekowej pacjenta. W tabeli 1. poniżej zamieszczam propozycje z podręcznika Receptura apteczna:^[1]

Tabela 1 Obniżanie dawek zależnie od wieku.

Recepta na lek robiony jest przepisana dla konkretnego pacjenta. W związku z tym lekarz lub felczer powinien przy ustalaniu dawki, wziąć pod uwagę wiek, płeć, masę ciała i stan zdrowia pacjenta z uwzględnieniem zmian w krążeniu, wchłanianiu, metabolizmie wątrobowym i wydalaniu nerkowym. Niemniej jednak, farmaceuta ma obowiązek zachować należytą staranność przy wykonywaniu leku i dbać o bezpieczeństwo i dobro pacjenta, zgodnie z aktualną wiedzą farmaceutyczną i medyczną.

Rozporządzenie w sprawie zapotrzebowań oraz wydawania z apteki opisuje jedynie obowiązek sprawdzenia przekroczeń dawek maksymalnych oraz zmniejszenia ilości surowca do ilości określonej przez dawkę maksymalną, jeśli jest określona, a na recepcie nie zamieszczono adnotacji o konieczności jej przekroczenia. Poniżej odpowiedni fragment rozporządzenia:

4. 1. Lek recepturowy sporządza się na podstawie recepty.

Osoba sporządzająca lek recepturowy:

4) zmniejsza ilość surowca farmaceutycznego w składzie leku recepturowego do wielkości określonej przez dawkę maksymalną, jeżeli dawka maksymalna jest dla tego surowca ustalona oraz ze składu oraz sposobu użycia podanego w recepcie wynika, że nastąpiło przekroczenie dawki maksymalnej, a wystawiający receptę nie uczynił adnotacji o konieczności zastosowania dawki wskazanej w składzie leku;

Zmiany lub korekty składu leku recepturowego, o których mowa w ust. 2 pkt 3–5, odnotowuje się w Dokumencie Realizacji Recepty, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 96a ust. 12 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne, a w przypadku braku dostępu do systemu teleinformatycznego, o którym mowa w art. 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2021 r. poz. 666 i 1292 oraz z 2022 r. poz. 655, 830 i 974) – na recepcie w postaci papierowej, odrębnym dokumencie przechowywanym łącznie z tą receptą lub na wydruku, o którym mowa w art. 96b ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne.^[2]

W przypadku, kiedy formalna dawka maksymalna nie jest przekroczona, ale w naszej ocenie może i tak zagrażać zdrowiu danego pacjenta, nie mamy uprawnienia, żeby tę dawkę zmienić. Możemy jednak odmówić wykonania leku i poprosić o poprawę recepty. Przepis zezwalający na odmowę brzmi następująco:

Art. 96. 5. Farmaceuta i technik farmaceutyczny mogą odmówić:

1) wykonania każdej usługi farmaceutycznej, o której mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 10 grudnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty, jeżeli jej wykonanie może zagrażać życiu lub zdrowiu pacjenta lub innych osób;

2) wydania produktu leczniczego, wyrobu medycznego lub środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, jeżeli:

b) zachodzi konieczność dokonania zmian składu leku recepturowego na recepcie, do których farmaceuta albo technik farmaceutyczny nie posiada uprawnień, i nie ma możliwości porozumienia się z osobą uprawnioną do wystawiania recept,^[3]

Pytanie dotyczy amlodypiny. Jest ona metabolizowana w wątrobie do nieczynnych metabolitów. Około 10% leku jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem i tą samą drogą ulega wydaleniu około 60% metabolitów. U osób w podeszłym wieku maksymalne stężenie amlodypiny w surowicy występuje po takim samym czasie jak u młodszych pacjentów. W podeszłym wieku istnieje tendencja do zmniejszania się klirensu amlodypiny, co powoduje zwiększenie pola pod krzywą stężenia leku w czasie i wydłużenie okresu półtrwania w fazie eliminacji. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca pole pod krzywą stężenia leku w czasie i okres półtrwania w fazie eliminacji zwiększały się odpowiednio do wieku. Amlodypina jest dopuszczona do obrotu w dawkach 5 i 10 mg podawanych raz na dobę. Amlodypina stosowana w takich samych dawkach jest jednakowo dobrze tolerowana przez pacjentów w wieku podeszłym, jak i pacjentów młodszych. U pacjentów w podeszłym wieku zaleca się zwykły schemat dawkowania, jednak podczas zwiększania dawki należy zachować ostrożność.^[4][5] Przepisana dawka stanowi tylko 20% najmniejszej dawki zarejestrowanej, ale z pytania nie wiemy nic o stanie zdrowia pacjenta, ani o sposobie dawkowania przepisanego leku. Warto pamiętać, że Amlodypina należy do leków, które zwiększają ryzyko wystąpienia epizodu niedociśnienia ortostatycznego. A hipotonia ortostatyczna jest bardzo istotną przyczyną upadków u osób w podeszłym wieku.^[6] Dostępne dane wskazują, że duże przedawkowanie może prowadzić do znacznego rozszerzenia naczyń obwodowych oraz możliwej odruchowej tachykardii. Donoszono o znacznym i prawdopodobnie długotrwałym zmniejszeniu ciśnienia tętniczego, prowadzącym do wstrząsu, w tym wstrząsu zakończonego zgonem.^[4][5]

Piśmiennictwo

1. Jachowicz, R. (red.). (2015). Receptura apteczna. PZWL, Warszawa.⬏
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 12.10.2018 r. w sprawie zapotrzebowań oraz wydawania z apteki produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych. Dz.U.2022.1164 tekst jednolity⬏
3. Ustawa z dn. 06.09.2001 r. Prawo farmaceutyczne. Dz.U.2021.1977 tekst ujednolicony⬏
4. Upjohn EESV. (2009). ChPL Norvasc. Rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/rpl. Pełny tekst.⬏⬏
5. Adamed Pharma S.A. (2004). ChPL Amlozek. Rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/rpl. Pełny tekst.⬏⬏
6. Tuszyński, P. (red.). (2018). Zeszyty apteczne: Bezpieczeństwo stosowania leków u osób starszych. Opieka.farm, Kraków.⬏