Jednym z działań ubocznych antybiotykoterapii są zaburzenia mikroflory pochwy, a co za tym idzie – zwiększenie ryzyka występowania różnego rodzaju infekcji. Najwięcej infekcji spowodowanych jest przez bakterie (40-45%), ale powszechne są też infekcje grzybicze (20-25%) i pierwotniakowe (np. Trichomonas vaginalis 15-20%). Według niektórych danych nawet 72% kobiet może pozostać niezdiagnozowanych.[1] Co poradzić pacjentce, która przychodzi do nas z tym intymnym problemem?
Rola flory bakteryjnej w zapobieganiu infekcjom
Największą część fizjologicznej flory pochwy, szczególnie u kobiet w wieku rozrodczym, stanowią bakterie Lactobacillus sp. Mają one zdolność przekształcania glikogenu (wielocukru uwalnianego ze złuszczanych komórek nabłonka pochwy) do kwasu mlekowego. Jedną z ich najważniejszych funkcji jest utrzymywanie odpowiedniego poziomu pH – na poziomie między 3,8 a 4,4[2] – kwaśne środowisko hamuje wzrost bakterii chorobotwórczych i stanowi najważniejszy mechanizm ochronny przed bakteryjnymi infekcjami pochwy.
Mikroflora pochwy pod wpływem wielu czynników, takich jak np. faza cyklu miesiączkowego, higiena pochwy, ciąża, stosunek płciowy lub stosowanie środków antykoncepcyjnych ulega ciągłym zmianom, co stwarza mniej lub bardziej korzystne warunki dla zasiedlenia przez patogenne mikroorganizmy.[2] Nie ulega wątpliwości, że antybiotykoterapia może zmieniać mikroflorę środowiska pochwy. W momencie zredukowania liczby pałeczek kwasu mlekowego pod wpływem działania antybiotyku dochodzi do podwyższenia pH, co sprzyja infekcjom bakteryjnym, pierwotniakowym (powodowanym przez rzęsistka Trichomonas vaginalis), czy infekcjom wywołanym przez Chlamydiae.
W naturalnym środowisku pochwy zachowana jest równowaga między grzybami a bakteriami. Jeśli liczba bakterii zostaje zredukowana, przewagę zyskują grzyby np. Candida albicans, które w wyniku zmian w mikroflorze mają lepsze warunki do namnażania. Istnieją badania, które wskazują, że podawanie bakterii probiotycznych w infekcjach grzybiczych pochwy może zwiększać skuteczność terapii lekami przeciwgrzybiczymi i zapobiegać nawrotom.[3]
Na jakie objawy może skarżyć się pacjentka?
Stan zapalny pochwy może objawiać się świądem, bólem, pieczeniem i upławami z pochwy. Kobiety, które mają skłonności do nawracających infekcji grzybiczych pochwy, nie powinny prowadzić samoleczenia. W takim przypadku niezbędna jest konsultacja z ginekologiem.
Preparaty zawierające bakterie kwasu mlekowego
Dzięki podawaniu pałeczek kwasu mlekowego dochodzi do odbudowy bakterii środowiska pochwy, które zostały zniszczone w trakcie antybiotykoterapii. Ich podawanie można rozpocząć zaraz po zakończeniu leczenia antybiotykiem lub w trakcie leczenia, ponieważ wiele z bakterii probiotycznych jest oporna na najczęściej stosowane antybiotyki i chemioterapeutyki. Przykładem jest preparat Invag zawierający szczepy bakterii oporne na norfloksacynę (Nolicin), metronidazol (Metronidazol Polpharma) i kwas nalidyksowy.[4]
Polecenie probiotyków możesz polecić zarówno w celu zapobiegania infekcjom, jak i wspomagająco podczas leczenia np. lekami przeciwgrzybiczymi.
Dobrze jest zacząć ich stosowanie na drugi lub trzeci dzień po odstawieniu antybiotyku, najlepiej wieczorem przed pójściem spać. Pamiętaj, żeby zwrócić uwagę pacjentce, że preparaty zawierające poddane liofilizacji żywe bakterie muszą być przechowywane w temperaturze poniżej 20 oC, najlepiej w lodówce.
Ginekologiczne preparaty probiotyczne dostępne w Polsce przedstawia poniższa tabela.[5] Jeśli szukasz konkretnego preparatu możesz skorzystać z wyszukiwarki.
| Preparat | Kategoria dostępności | Skład | Dodatkowo prebiotyk | Temperatura przechowywania | Kategoria wiekowa | Wyniki badań klinicznych dla szczepów |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Lacidofil | lek OTC | L. rhamnosus R0011, L. helveticus R0052 | brak | 2–8°C | dla niemowląt, dzieci i dorosłych | według jednej pracy przeglądowej możliwy korzystny wpływ na leczenie infekcji bakteryjnych pochwy |
| PrOVag | suplement diety | L. gasseri 57C, L. fermentum 57A, L. plantarum 57B | brak | 2–8°C (4 tyg. w temp. 15–25°C) | dla dorosłych | skuteczność w tlenowym zapaleniu pochwy, potwierdzona w badaniu klinicznym z randomizacją |
| Lacibios Femina | suplement diety | L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14 | brak | 2–8°C (2 tyg. w temp. 15–25°C) | dla dorosłych | liczne, szczepy w połączeniu z tynidazolem zwiększają skuteczność leczenia bakteryjnej infekcji pochwy, zasiedlają też środowisko pochwy w dużym stopniu |
| Trivagin | suplement diety | L. rhamnosus, L. gasseri, L. fermentum, L. plantarum | brak | pokojowa | dla dorosłych | producent nie określił szczepów |
| Iladian | suplement diety | L. rhamnosus, L. reuteri, L. gasseri, inne (wyciąg z owoców migdałecznika) | brak | pokojowa | dla dorosłych | producent nie określił szczepów |
| Trilac lady | DŚSPM | L. plantarum LB93, L. rhamnosus IMC 501, L. paracasei MC 502, inne (prebiotyk) | błonnik akacjowy Fibregum | pokojowa | dla dorosłych | jedynie badania in vitro |
| Lacto Lady | suplement diety | L. acidophilus, L. casei L.rhamnosus, Bifidobacterium longum, inne (ekstrakt z żurawiny) | brak | pokojowa | dla dorosłych | producent nie określił szczepów |
| Lactinova femina | suplement diety | L.rhamnosus GG, L.plantarum LP01, L. acidophilus LA02, L.fermentum LF08, L.crispatus LCR01, inne (prebiotyk) | Fibregum | pokojowa | > 12. r.ż. | skuteczność w profilaktyce infekcji grzybiczej potwierdzona w badaniu klinicznym z wykorzystaniem szczepu L. acidophilus LA02, a badanie pilotażowe wykazało skuteczność w zwalczaniu i zapobieganiu bakteryjnej waginozy przez L. plantarum LP01 |
| Compiflora femina | suplement diety | L. acidophilus, L. plantarum, L. fermentum oraz L. rhamnosus | brak | pokojowa | dla dorosłych | producent nie określił szczepów |
| Multi Flora dla kobiet | suplement diety | L. rhamnosus LR06, L. reuteri LRE02, L. plantarum LP01 | brak | pokojowa | dla dorosłych | głównie w dolegliwościach przewodu pokarmowego, dodatkowo badanie pilotażowe wykazało skuteczność w zwalczaniu i zapobieganiu bakteryjnej waginozy przez L. plantarum LP01 |
| Estabiom mama (pregna) | suplement diety | L. rhamnosus GG ATCC 53103, L. acidophilus La-14, L. rhamnosus HN001, inne (witamina D, prebiotyk) | inulina | pokojowa | dla kobiet w ciąży i karmiących piersią | badania u myszy wykazały skuteczność L. acidophilus La-14 i L. rhamnosus HN001 w zwalczaniu bakteryjnej waginozy, aktywność L. rhamnosus GG została udowodniona głównie w dolegliwościach układu pokarmowego, a według badań in vitro szczep hamuje także rozwój Candida albicans |
| Lactinova mama | suplement diety | L. rhamnosus GG, L. acidophilus LA02, B. breve BR03, B. lactis BS01, inne (prebiotyk) | Fibregum | pokojowa | dla kobiet w ciąży i karmiących piersią | skuteczność w profilaktyce infekcji grzybiczej potwierdzona w badaniu klinicznym z wykorzystaniem szczepu L. acidophilus LA02 |
| InVag | lek OTC | L. fermentum 57A, L. plantarum 57B, L. gasseri 57C | brak | 2–8°C | dla dorosłych | skuteczność i bezpieczeństwo potwierdzono w wieloośrodkowym podwójnie zaślepionym badaniu klinicznym z randomizacją |
| Lactovaginal | lek OTC | L. rhamnosus 573 | brak | 2–8°C (1 mies. w temp. 15–25°C) | > 16. r.ż. | nie odnaleźliśmy, według producenta zostały przeprowadzone |
| Lakcid Intima | lek OTC | L. gasseri DSM 14869, L. rhamnosus DSM 14870 | brak | pokojowa | > 18. r.ż. | szczepy wytwarzają czynniki hamujące wzrost bakterii Gardnerella vaginalis |
| Zenella Med | wyrób medyczny | Inne (kwas L-askorbinowy, witamina E, kwas hialuronowy, prebiotyk) | Inulina | pokojowa | dla dorosłych | Witamina C zakwasza środowisko pochwy, a kwas hialuronowy wykazuje działanie nawilżające, co według badań klinicznych działa korzystnie w infekcjach bakteryjnych i grzybiczych. |
| Iladian Direct Plus | wyrób medyczny | Inne (kwas L-askorbinowy, witamina E, kwas hialuronowy, prebiotyk) | Inulina | pokojowa | dla dorosłych |
Dowody na skuteczność stosowania probiotyków w leczeniu i/lub zapobieganiu infekcji intymnych przedstawia poniższa tabela.[5]
| Gatunek/szczep probiotyku | Wyniki badań |
|---|---|
| Infekcje bakteryjne | |
| L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14 | w badaniu klinicznym szczepy skuteczne w leczeniu bakteryjnej waginozy w 90% |
| L. rhamnosus, L. acidophilus, S. thermophilus | w badaniu klinicznym z randomizacją potwierdzono dla tych szczepów zmniejszenie nawrotów bakteryjnej waginozy i zapadalności na zakażenie bakterią Gardnerella vaginalis |
| L. rhamnosus | badanie kliniczne z randomizacją wykazało zmniejszenie nawrotów infekcji bakteryjnej i odbudowę mikrobioty pochwy po doustnej terapii metronidazolem |
| Infekcje grzybicze | |
| L. gasseri LN40, L. fermentum LN99, L. casei subsp. rhamnosus LN113, P. acidilactici LN23 | wyższy wskaźnik wyleczenia, zmniejszenie ilości upławów i kolonizacja pochwy po leczeniu infekcji grzybiczej potwierdzone w badaniu klinicznym z randomizacją |
| L. acidophilus strain NAS | badanie kliniczne z randomizacją wykazało istotne zmniejszenie występowania infekcji grzybiczych |
| L. plantarum P17630 | wieloośrodkowe badanie obserwacyjne wykazało zmniejszenie nawrotów infekcji grzybiczej dzięki zastosowaniu szczepu po doustnej terapii flukonazolem |
Preparaty zakwaszające
Przykładami preparatów dopochwowych sprzyjających utrzymaniu kwaśnego pH pochwy to:
- Multi-Gyn Actigel (wyrób medyczny) – kwaśny żel dopochwowy z opatentowanym kompleksem polisacharydów, które przyczepiają się do błony śluzowej pochwy i w ten sposób zapobiega gromadzeniu się szkodliwych bakterii,
- Multi-Gyn FloraPlus (wyrób medyczny) – zawiera kompleks polisacharydów i prebiotyki,
- Replens MD (wyrób medyczny) – bioadhezyjny kwaśny żel, który również normalizuje podwyższone pH, po aplikacji utrzymuje się około 3 dni na ścianie pochwy, gdzie tworzy powłokę ochronną; preparat ten należy stosować co trzeci dzień rano, ponieważ aktywność w ciągu dnia sprzyja lepszemu rozprowadzeniu zawartej w żelu substancji czynnej.
Po zastosowaniu tych preparatów odczuwalne może być chwilowe lekkie szczypanie, które ustępuje w ciągu kilku minut – warto poinformować o tym pacjenta.
Witamina C i kwas mlekowy
Kolejnym rozwiązaniem są globulki dopochwowe zawierające witaminę C,[6] takie jak:
- Feminella Vagi C (wyrób medyczny), tabletki dopochwowe zawierające 250 mg witaminy C, należy podawać 1 tabletkę wieczorem przed snem, według producenta co najmniej przez 6 dni,
- VITAgyn C (wyrób medyczny) – z estrem kwasu palmitynowego i kwasu askorbinowego, oprócz globulek dostępny jest również krem dopochwowy o tej samej nazwie.
O czym poinformować pacjentkę?
Konsultując pacjentki zmagające się ze skutkami ubocznymi antybiotykoterapii, warto przekazać im następujące uwagi:
- preparaty regenerujące mikroflorę pochwy są wskazane tylko dla kobiet dorosłych,
- bardzo rzadko mogą pojawić się miejscowe działanie niepożądane takie jak świąd, pieczenie, swędzenie, czy zaczerwienienie,
- nie ma sensu stosować ich w czasie menstruacji,
- witamina C dostępna we wspomnianych wyżej preparatach może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych,
- nie ma zastrzeżeń do stosowania opisanych preparatów w okresie ciąży i karmienia.
Na forach internetowych krąży informacja, że w przypadku infekcji pochwy może pomóc jogurt, ale tylko podany dopochwowo (!). Oczywiście nie jest to dobry pomysł, ponieważ szczepy bakterii zawarte w produkcie mlecznym nie odgrywają żadnej znaczącej roli we florze pochwy i w związku z tym nie mają szans, aby się tam zasiedlić. Ponadto jogurt może być częściowo skażony różnymi grzybami, co sprawia, że może stanowić wręcz źródło infekcji(!). Dlatego też należy stanowczo odradzić ten pomysł.[7][8]
Piśmiennictwo:
- Medscape.com: Vaginitis. [dostęp: 8.11.2018]⬏
- Progresses in vaginal microflora physiology and implications for bacterial vaginosis and candidiasis. Womens Health (Lond). 2016;12(3):283-91. pełny tekst⬏⬏
- Kovachev SM, Vatcheva-Dobrevska RS. Local Probiotic Therapy for Vaginal Candida albicans Infections. Probiotics Antimicrob Proteins. 2015 Mar;7(1):38-44. abstrakt⬏
- ChPL Invag⬏
- Tuszyński, P. (red.). (2021). Probiotyki i prebiotyki. Kompendium wiedzy dla farmaceutów i lekarzy. Wydawnictwo Farmaceutyczne, Kraków⬏⬏
- Petersen E.E., Magnani P.: Efficacy and safety of vitamin C vaginal tablets in the treatment of non-specific vaginitis. A randomised, double blind, placebo-controlled study. European Journal Of Obstetrics Gynecology And Reproductive Biology, 2004; 117(1): 70-75 abstrakt⬏
- eMedicineHealth.com: Vaginal infections [dostęp: 8.11.2018⬏
- Eckard S.: Infekcje bakteryjne. MedPharm Polska, 2012⬏
Pierwszy raz spotykam się z takim zastosowaniem jogurtu :O Ten zdecydowanie lepiej zjeść 🙂 A jak wygląda kwestia skuteczności probiotyków dopochwowych w porównaniu z doustnymi? Które lepiej polecać?
Niestety nie udało mi się znaleźć badania porównującego te dwie różne drogi podania probiotyku. Myślę jednak, ze to sprawa drugorzędna – dużo bardziej istotny jest właściwy dobór szczepów 🙂 Artykuł został zaktualizowany, teraz łatwiej będzie odnaleźć się w tym gąszczu preparatów i porównać je 🙂