Pytanie

Jaką suplementację polecić kobiecie podczas karmienia piersią?

Krótka odpowiedź

Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci oraz autorzy stanowiska w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji zwracają uwagę, że należy szczególnie zadbać o pokrycie zapotrzebowania w diecie matki karmiącej na wapń, kwasy omega-3, jod i witaminę D_3.^[1]

Wyjaśnienie

Witamina D₃

Niedobór witaminy D₃ jest w Polsce powszechny. Szacuje się, że dotyczy on nawet 90% dorosłych, dzieci i młodzieży. Stwierdzono, że dieta zaspokaja zapotrzebowanie na witaminę D₃ na poziomie maksymalnie 20%. Brak odpowiedniego zaopatrzenia w witaminę D₃ może być przyczyną zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej, w konsekwencji prowadząc do osteopenii, a następnie osteoporozy. ^[2]

Grupą szczególnie narażoną na deficyt tej witaminy są kobiety karmiące piersią ze względu na ryzyko wzmożonej utraty wapnia z kości. ^[3] Z tego powodu, zgodnie z aktualnymi wytycznymi, zaleca się stosowanie witaminy D₃ pod kontrolą stężenia 25(OH)D w surowicy, tak aby utrzymać stężenie na poziomie 30–50 ng/ml. Jeśli oznaczenie 25(OH)D nie jest możliwe, zaleca się suplementację witaminy D₃ w dawce 2000 IU na dobę przez cały okres laktacji. ^[2]

Kwasy omega-3

Europejska Agencja ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA, European Food Safety Authority) wydała oświadczenie, w którym opisuje korzystny wpływ spożywania kwasu dokozaheksaenowego (DHA) przez matkę na rozwój mózgu u niemowląt karmionych piersią.^[4] Dodatkowo wskazuje się również na potencjalne zmniejszenie ryzyka alergii i infekcji u niemowląt karmionych mlekiem matki bogatym w DHA. Poziom ten w znacznym stopniu zależy od sposobu odżywiania. Spożywanie dwóch porcji tłustych ryb tygodniowo powinno zapewnić właściwe stężenie DHA w mleku matki.^[5] W obawie przed niezrealizowaniem tych zaleceń rekomenduje się w okresie laktacji suplementację na poziomie 200 mg DHA na dobę. W przypadku niewielkiego spożycia ryb dawka ta może zostać zwiększona do 400–600 mg na dobę.^[6]

Nie ma dowodów klinicznych na podważanie bezpieczeństwa wyższych dawek kwasu DHA w okresie karmienia piersią. Spożycie kwasów DHA oraz EPA (eikozapentaenowego) łącznie na poziomie 2 g na dobę jest powszechne w niektórych populacjach (japońskiej, eskimoskiej) i nie powoduje żadnych powikłań zdrowotnych.^[5]

Jod

Jod jest pierwiastkiem niezbędnym do produkcji hormonów tarczycy: tyroksyny (T₄) oraz jej aktywnej formy trójjodotyroniny (T₃). Odpowiednie stężenie jodu we krwi zapewnia prawidłowy rozwój oraz funkcjonowanie m.in. mózgu oraz układu nerwowego, przysadki mózgowej, mięśni, serca i nerek.^[7] Zalecana codzienna dawka jodu dla kobiet karmiących jest różna w zależności od rekomendacji.

Jeśli dieta kobiety karmiącej uwzględnia podaż jodu na poziomie 290 µg na dobę, to zgodnie ze stanowiskiem Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji, dodatkowa suplementacja jodu nie jest wymagana.^[6]

Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci dzienne spożycie soli jodowanej na poziomie 4–6 g przez matkę zapewnia właściwą podaż jodu, a suplementację jodem w dawce 150 µg na dobę zaleca się wdrożyć po potwierdzeniu niedoboru tego pierwiastka u matki karmiącej, ponieważ nadmiar jodu w diecie matki karmiącej (> 500 µg na dobę) może prowadzić do zaburzeń funkcji tarczycy u noworodka.^[1]

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z 2014 roku obejmują rutynową suplementację jodu w populacji kobiet karmiących w dawce 200 µg na dobę^[3], natomiast według rekomendacji AAP suplementacja jodu u matki karmiącej powinna być taka sama jak rutynowa suplementacja jodu w populacji – 150 µg na dobę. ^[8]

Wapń

Kobieta karmiąca powinna spożywać ok. 1000–1300 mg wapnia na dobę w przeliczeniu na jony. Głównym źródłem dobrze przyswajalnego wapnia jest mleko i przetwory mleczne (przede wszystkim sery podpuszczkowe) ze względu na duży udział tych produktów w diecie. Produktami bogatymi w wapń (zawierającymi nawet więcej wapnia niż mleko w przeliczeniu na 100 g produktu) są również konserwy rybne spożywane wraz z ościami, tofu, sezam, nasiona chia, niektóre ciemnozielone warzywa (jarmuż, szpinak), rośliny strączkowe, orzechy czy wody mineralne.^[6][7]

Dodatkowa suplementacja wapnia jest zalecana kobietom karmiącym, które są na diecie eliminacyjnej z ograniczeniem spożycia nabiału, w tym pacjentek z nietolerancją laktozy i alergią na białko mleka krowiego. Dawka powinna zapewniać jego całkowitą podaż na poziomie 1000–1300 mg, a za najlepiej przyswajalne preparaty wapnia uważa się chelaty aminokwasowe, wodorofosforany, octany, węglany, cytryniany, glukoniany i mleczany.^[6]

Pacjentce wymagającej suplementacji wapnia możesz zarekomendować w pierwszej kolejności lek Calperos 1000 zawierający 400 mg jonów wapnia w postaci węglanu, który zawiera we wskazaniach stosowanie w stanach zwiększonego zapotrzebowania na wapń, w tym u kobiet karmiących piersią. Możesz także zaproponować lek Calcium Sandoz Forte w formie tabletek musujących zawierający 500 mg jonów wapnia w postaci laktoglukonianu i węglanu. Zwróć uwagę, że preparaty zawierające węglan wapnia powinny być przyjmowane wraz z posiłkiem ze względu na niskie pH żołądka, które warunkuje dobre przyswajanie wapnia z tej postaci.

Inne witaminy i składniki mineralne

Suplementacja innych witamin i składników mineralnych u kobiet karmiących piersią nie jest wymagana, chyba że stan zdrowia na to wskazuje. Przede wszystkim dotyczy to kobiet, które ze względu na stosowanie diety wegetariańskiej wymagają suplementacji witaminy B12 i żelaza.

–  Witamina B₁₂

Źródłem witaminy B12 są produkty pochodzenia zwierzęcego: mięso, podroby, jaja, nabiał, ryby, a dzienne zalecane spożycie określane jest na poziomie 2,8 µg na dobę. W najnowszych badaniach potwierdzono istotną zawartość witaminy B12 w produktach innych niż odzwierzęce, tj. w rokitniku zwyczajnym, gorczycy czarnej, omanie wielkim oraz perzu właściwym, jednak potrzebne są dalsze badania, by móc uznać surowce pochodzące z tych roślin jako dobre źródło witaminy B12 dla wegan. Na rynku obecne są również napoje roślinne (np. sojowe, owsiane i ryżowe) wzbogacane witaminą B12.^[7]

Niedobory witaminy B12 mogą dotyczyć kobiet karmiących piersią stosujących dietę wegańską. Szczególnie narażone na nie są kobiety, które nie spożywają produktów pochodzenia zwierzęcego przez okres powyżej dwóch lat, ponieważ potrzeba mniej więcej tyle czasu, aby rozwinęły się objawy hipowitaminozy. Z tego powodu rekomenduje się monitorowanie stężenia witaminy B12 we krwi oraz pokrycie zapotrzebowania wśród kobiet na diecie bezmięsnej.^[6]

–  Żelazo

Odpowiednie spożycie żelaza zapobiega wystąpieniu niedokrwistości na tle jego niedoboru. Bogatym źródłem żelaza hemowego są podroby, mięso i jaja, natomiast żelaza niehemowego – natka pietruszki i suche nasiona roślin strączkowych.^[7]

Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji określa zapotrzebowanie na żelazo u kobiet karmiących na poziomie 20 mg na dobę, co powinna zapewnić zrównoważona dieta, dlatego obecnie nie zaleca się rutynowej suplementacji.^[6]WHO z kolei zaleca nawet niższe spożycie, wynoszące początkowo 11 mg na dobę, a po powrocie menstruacji – 18 mg na dobę.^[9]

Piśmiennictwo

1. Szajewska, H., Horvath, A., Rybak, A., Socha, P. (2016). Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Medyczne/Pediatraia, 13, 9–24.⬏⬏⬏
2. Rusińska, A., Płudowski, P., Walczak, M., Borszewska-Kornacka, M. K., Bossowski, A., Chlebna-Sokół, D., Czech-Kowalska, J., Dobrzańska, A., Franek, E., Helwich, E., Jackowska, T., Kalina, M. A., Konstantynowicz, J., Książyk, J., Lewiński, A., Łukaszkiewicz, J., Marcinowska-Suchowierska, E., Mazur, A., Michałus, I., Peregud-Pogorzelski, J., … Zygmunt, A. (2018). Zasady suplementacji i leczenia witaminą D – nowelizacja 2018 r. Postępy Neonatologii, 24(1), 1–24.⬏⬏
3. Karowicz-Bilińska, A., Nowak-Markwitz, E., Opala, T., Oszukowski, P., Poręba, R., Spaczyński, M. (2014). Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących. Ginekologia Polska, 85(5), 395–399.⬏⬏
4. EFSA. (2011). Scientific Opinion onthe substantiation of health claims related to docosahexaenoic acid(DHA), eicosapentaenoic acid (EPA)andbrain, eye and nerve development(ID 501, 513, 540), maintenance of normal brain function (ID 497, 501, 510,513, 519, 521, 534, 540, 688, 1323, 1360, 4294), maintenance of normal vision (ID 508, 510, 513, 519, 529, 540, 688, 2905, 4294), maintenance of normal cardiac function (ID 510, 688, 1360), “maternal health; pregnancy and nursing” (ID 514),“to fulfil increased omega-3 fatty acids need during pregnancy” (ID 539),“skin and digestive tract epithelial cells maintenance” (ID 525), enhancement of mood (ID536), “membranes cell structure” (ID4295), “anti-inflammatory action”(ID4688)and maintenance of normalbloodLDL-cholesterol concentrations (ID 4719)pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/20061. EFSA Journal, 9(4), 2078. Pobrano z: https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.2903/j.efsa.2011.2078.⬏
5. Morse, N. L. (2012). Benefits of docosahexaenoic acid, folic acid, vitamin D and iodine on foetal and infant brain development and function following maternal supplementation during pregnancy and lactation. Nutrients, 4(7), 799–840. https://doi.org/10.3390/nu4070799.⬏⬏
6. Borszewska-Kornacka, M. K., Rachtan-Janicka, J., Wesołowska, A., Socha, P., Wielgoś, M., Żukowska-Rubik, M., Pawlus, B. (2013). Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji. Standardy Medyczne/Pediatria, 10, 265–279.⬏⬏⬏⬏⬏⬏
7. Jarosz, M., Rychlik, E., Stoś, K., Charzewska, J. (2020). Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie. Pobrano z: https://www.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2020/12/Normy_zywienia_2020web-1.pdf.⬏⬏⬏⬏
8. Wyckoff, A. (2014). Iodine deficiency: Pregnant, breastfeeding women need supplementation, AAP says. AAP News. 35(6),11. Pobrano z: https://www.aappublications.org/content/aapnews/35/6/11.1.extract.jpg.⬏
9. Marangoni, F., Cetin, I., Verduci, E., Canzone, G., Giovannini, M., Scollo, P., Corsello, G., Poli, A. (2016). Maternal Diet and Nutrient Requirements in Pregnancy and Breastfeeding. An Italian Consensus Document. Nutrients, 8(10), 629. https://doi.org/10.3390/nu8100629.⬏