Okoliczności konsultacji

Do apteki zgłasza się kobieta z dzieckiem. Wraca z wizyty u pediatry z kartką z zaleceniami, na których ma zapisane informacje o stosowaniu u dziecka leku przeciwgorączkowego z paracetamolem oraz pudru płynnego. Matka pyta, czy zamiast paracetamolu może zastosować syrop o nazwie Ibum, który akurat ma w domu i prosi o puder na skórę. Kobieta mówi, że u dziecka rozpoznano ospę wietrzną, ale syn nie dostał recepty na żaden antybiotyk. Obawia się, że pediatra zapomniała go wypisać. Pacjentka dopytuje, co może zrobić, aby nie zaraziło się młodsze, czteroletnie dziecko. Martwi się także tym, że dziecko miało wczoraj kontakt z jej ciężarną siostrą, a słyszała, że to może być niebezpieczne dla płodu.

Wywiad i obserwacje

Dobór odpowiednich zaleceń dla opiekuna dziecka z ospą wietrzna należy poprzedzić wywiadem farmaceutycznym.

Pytania farmaceuty

Pacjentowi zadano następujące pytania:

1. Jaka jest masa ciała dziecka?
2. Czy świąd skóry jest mocno nasilony?
3. Czy młodsze dziecko szczepione było p/ospie wietrznej?
4. Czy ciężarna była szczepiona lub chorowała na ospę wietrzną?

Odpowiedzi pacjenta

Z wywiadu wynika, że:

1. Dziecko waży 21 kilogramów.
2. Tak, świąd jest nasilony, a dziecko rozdrapuje strupy.
3. Nie, młodsze dziecko nie było szczepione.
4. Tak, w dzieciństwie siostra przechodziła ospę wietrzną.

Interwencja

Pacjenta wsparto w następujący sposób:

• Rekomendacja preparatów bez recepty. Opiekunce dziecka wyjaśniono, że w przypadku ospy wietrznej lekiem przeciwgorączkowym z wyboru jest paracetamol, a ibuprofen jest polecany jedynie w przypadku jego nieskuteczności. Wydano lek z paracetamolem i na podstawie masy ciała dziecka obliczono dawkę jednorazową (315 mg paracetamolu) zalecając jej podawanie 4 razy dziennie. Wyjaśniono, że obecnie odchodzi się od stosowania pudrów płynnych na zmiany w przebiegu ospy wietrznej. Wydano preparat z dimetindenem w postaci żelu, zalecają smarowanie zmian 4 razy dziennie oraz spray z oktenidyną i fenoksyetanolem do odkażania zmian 2 razy dziennie.
• Przekazanie zalecenia niefarmakologicznego. Zalecono aby u dziecka stosować codzienne krótkie kąpiele i delikatne osuszanie skóry. Polecono, aby do kąpieli użyć kilku kryształów nadmanganianu potasu, po jego uprzednim dokładnym rozpuszczeniu i uzyskaniu jasnoróżowego koloru wody do kąpieli. Zalecono również obcięcie paznokci dziecku. Wyjaśniono, że ospa wietrzna jest chorobą wirusową, wobec czego antybiotyki w jej przebiegu nie są stosowane, a leczenie przeciwwirusowe włączane jest w tej grupie wiekowej jedynie w przypadku ciężkiego przebiegu choroby.
• Skierowanie do lekarza. Pacjentkę poinformowano, że u młodszego dziecka do 72 godzin od kontaktu z osobą zakażoną możliwe jest podanie szczepionki p/ospie w ramach profilaktyki poekspozycyjnej i zalecono kontakt z pediatrą w celu ustalenia dalszego postępowania.
• Przekazanie informacji ustnej. Wyjaśniono również, że w przypadku ciężarnych które przechodziły już ospę nie jest konieczne wdrożenie żadnego szczególnego postępowania.

Uzasadnienie interwencji

U dzieci poniżej 12. r.ż. z prawidłową odpornością i łagodnym przebiegiem ospy wietrznej stosowane jest jedynie leczenie objawowe. Leczenie przeciwwirusowe stosuje się w grupach podwyższonego ryzyka, w tym u niemowląt, pacjentów z obniżoną odpornością, niezaszczepionej młodzieży, dorosłych czy kobiet w ciąży. W tym przypadku lekiem pierwszego wyboru jest acyklowir, który zmniejsza nasilenie objawów oraz ryzyko powikłań.^[1]

W zwalczaniu gorączki u dzieci chorych na ospę wietrzną lekiem pierwszego wyboru jest paracetamol. W przebiegu chorób wirusowych nie zaleca się stosowania kwasu acetylosalicylowego oraz jego pochodnych, gdyż może to zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a.^[2]. Dyskusyjne pozostaje również zastosowanie ibuprofenu, dla którego w latach 90. XX wieku pojawiły się doniesienia, że może on sprzyjać rozwojowi ciężkich, powikłanych nadkażeń bakteryjnych skóry i tkanek miękkich.^[3]

W przypadku nasilonego świądu w przebiegu ospy wietrznej zaleca się stosowanie leków przeciwhistaminowych. Brak jest szczegółowych zaleceń dotyczących leczenia wspomagającego w ospie wietrznej. W uzasadnionych przypadkach zastosować można żele o działaniu przeciwświądowym z dimetindenem (Foxill, Dimastin, Fenistil). Pomocne mogą być także kosmetyki i wyroby medyczne o działaniu łagodzącym, np. z wyciągiem z aloesu, pantenolem, betainą czy alantoiną. Do odkażania skóry użyte mogą być spraye z oktenidyną i fenoksyetanolem, zalecić można także kąpiele w nadmanganianie potasu. Według aktualnego stanu wiedzy nie należy rekomendować preparatów przyspieszających zasychanie zmian w postaci pudrów płynnych. Ograniczają one czystość ran i utrudniają ich obserwację.

Według przeglądu Cochrane z 2014 roku zastosowanie szczepionki przeciw ospie u dzieci po kontakcie domowym z przypadkiem ospy w ciągu 3 dni od ekspozycji zmniejszało częstość infekcji i ilość ciężkich przypadków.^[4]

Warto wiedzieć, że u kobiet w ciąży przebieg ospy wietrznej jest cięższy niż u pozostałych osób dorosłych. Dodatkowo, zakażenie płodu lub noworodka może być przyczyną wielu powikłań, ze zgonem dziecka włącznie. Jednak z uwagi na fakt, ze większość ciężarnych chorowała w przeszłości i wytworzyła odporność, to zakażenia pierwotne w tej grupie należą do rzadkości. W przypadku braku odporności (brak wiarygodnych informacji o wcześniej występującej chorobie, brak szczepień) lekarz może podjąć decyzję o zastosowaniu immunoglobuliny przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (varicella zoster immune globulin – VZIG), a lek należy podać możliwie jak najszybciej, do 96 h po ekspozycji.^[5]

Piśmiennictwo:

1. Albrecht. M., 2022. Treatment of varicella (chickenpox) infection. UpToDate. Aktualizacja: 02.02.2022⬏
2. Schrör, K. Aspirin and Reye Syndrome. Pediatr-Drugs 9, 195–204 (2007). https://doi.org/10.2165/00148581-200709030-00008⬏
3. Mikaeloff, Y., Kezouh, A., & Suissa, S. (2008). Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and the risk of severe skin and soft tissue complications in patients with varicella or zoster disease. British Journal of Clinical Pharmacology, 65(2), 203–209. doi:10.1111/j.1365-2125.2007.02997.x⬏
4. Macartney K, Heywood A, McIntyre P. Vaccines for post‐exposure prophylaxis against varicella (chickenpox) in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD001833. DOI: 10.1002/14651858.CD001833.pub3. Accessed 25 September 2023.⬏
5. Riley. L., 2023. Varicella-zoster virus infection in pregnancy. UpToDate. Aktualizacja: 28.08.2023⬏