Zmiany chorobowe pojawiające się na skórze w przebiegu trądziku pospolitego są wynikiem zwiększonej produkcji łoju wywo­ływanej przez androgeny, zaburzeń złuszczania naskórka, które wraz z nadprodukcją łoju prowadzą do zaczopowania ujścia mieszków włosowych, kolonizacji przez bakterie rodzaju Propionibacterium acnes oraz rozwoju stanu zapalnego. Często podkreśla się też istotną rolę czynników genetycznych w rozwoju choroby.^[1]

Chociaż choroba sama w sobie nie stanowi zagrożenia dla życia, zmiany w wyglądzie często pro­wadzą do drastycznego obniżenia samo­oceny, zaburzeń lękowych, a w skrajnych przypadkach do depresji i występowania myśli samobójczych.^[2]

Ze względu na to dobór odpowiedniej terapii jest niezwykle istotny. Wśród dostępnych na polskim rynku substancji znajdują się dostępne bez recepty preparaty do stosowania miejscowego zawierające:

• nadtlenek benzoilu – wykazuje łagodne działanie przeciwzaskórnikowe oraz przeciwzapalne, dodatkowo hamuje roz­wój bakterii Propionibacterium acnes, stosowany również w leczeniu skojarzonym z miejscowymi retinoidami lub antybiotykami,^[3][4]
• kwas azelainowy o działaniu keratolitycznym, przeciwbakteryjnym, przeciwzapalnym, przeciwłojotokowym i odbarwiającym – działa na przebarwienia związane z nadmierną aktywnością melanocytów (nie tylko potrądzikowe),^[5]
• kwas salicylowy wykazujący działanie ke­ratolityczne, przeciwzaskórnikowe i  prze­ciwłojotokowe, mniej skuteczny niż nadtlenek benzoilu czy tretynoina, ale lepiej tolerowany,^[6]
• mentol, rezorcynę, kwas borowy i tymol (Afronis płyn) o działaniu przeciwbakteryjnym, połączenie przeznaczone do miejscowego przemywania zmian trą­dzikowych,
• wyciąg z kłącza pięciornika o działaniu przeciwzapalnym i ściągającym, do stosowania miejscowego na zmiany skórne,
• ichtiol o działaniu ściągającym i przeciwbakteryjnym.

Preparaty dostępne na receptę do stosowania miejscowego zawierają w składzie:

• retinoidy i analogi retinoidów (adapalen, tazaroten,tretynoina, izotretynoina) – stosowane zewnętrznie zapobiegają powstawaniu mikozaskórników, poprzez normalizację keratynizacji i działanie keratolityczne powodują opróżnianie ujść mieszków włosowych z mas rogowo-łojowych, co prowadzi do ułatwienia odprowadzania łoju,wykazują też bezpośrednie właściwości przeciwzapalne,^[7]
• antybiotyki (klindamycyna występująca również w połączeniu z nadtlenkiem benzoilu, erytromycyna występująca też w połączeniu z tretynoiną i octanem cynku, cykliczny węglan erytromycyny) – antybiotyki powodują ograniczenie miejsco­wego stanu zapalnego, jak i zmniejszenie liczebności bakterii Propionibacterium acnes w obrębie gruczołów łojowych. Wywierają również działanie na zmiany niezapalne, jednak nie jest ono znaczące. Cynk nasila działa­nie erytromycyny w leczeniu trądziku, co może być korzystne w obliczu wzrastającej oporności na makrolidy.^[5][8]

Preparaty dostępne na receptę do stosowania ogólnego zawierają w składzie:

• retinoidy – izotretynoina działająca jednocześnie na wszystkie cztery czynniki odpowiedzialne za powstawanie trądziku:  zmniejsza wydzielanie łoju,  ogranicza formowanie zaskórników, hamuje rozwój stanu zapalnego i ogranicza kolonizację jednostki włosowo-łojowej przez Propionibacterium acnes,^[5]
• antybiotyki (limecyklina, doksycyklina, tetracyklina, erytromycyna)  – lekami z wyboru są tetracykliny, erytromycyna stosowana jest w przypadku nietolerancji tetracyklin, a także u kobiet w ciąży, ma­tek karmiących oraz dzieci w wieku do 12 lat,
• leki hormonalne (antykoncepcja hormonalna, octan cyproteronu w połączeniu z etynyloestradiolem, spironolakton) – zalecane u kobiet powyżej 20 roku życia, szczególnie w przypadku zwiększonego wydzielania łoju, bądź cech androgenizacji, takich jak nadmierne owłosienie lub łysienie typu męskiego. Ze względu na działanie antyan­drogenowe i antymineralokortykoidowe spironolakton znalazł zastosowanie w terapii trądziku, chociaż nie ma oficjalnej rejestracji w tym wskazaniu i jest sto­sowany off-label.

Czytaj też:

Grzybica stóp: przegląd leków bez recepty

Diuretyki pętlowe

Jak dobrać odpowiedni lek OTC dla pacjenta?

Jakich informacji udzielić o dawkowaniu?

W przypadku preparatów do stosowania miejscowego poinformuj pacjenta, żeby aplikował produkt na całą powierzchnię zmienionej chorobowo skóry, a nie tylko punktowo na występujące już wykwity – poza widocznymi wypryskami na skórze występują też mikrozaskórniki niewidoczne gołym okiem.^[6]

Warto pamiętać, że pacjentom o skórze suchej zaleca się stosowanie preparatów w postaci kremów lub lotionów, z kolei u pacjentów z cerą tłustą lepiej sprawdzą się preparaty w postaci żelu.

Poinformuj pacjenta, żeby w czasie stosowania preparatów z nadtlenkiem benzoilu oraz kwasem azelainowym chronił skórę przed nadmierną ekspozycją na słońce – promieniowanie słoneczne może zaostrzać zmiany chorobowe, powodując jednocześnie ponowną pigmentację skóry. Nadtlenku benzoilu nie należy też nakładać w okolicy brwi, brody i granicy skóry z włosami, podobnie jak wskazane jest unikanie kontaktu środka z ubraniem – może on spowodować ich odbarwienie.^[3][4][5]

Retinoidy zwiększają penetrację innych leków stosowanych w terapii trądziku, takich jak nadtlenek benzoilu, czy stosowane miejscowo antybiotyki.^[6]

Producent ostrzega jednak, by podczas miejscowego stosowania izotretynoiny unikać jednoczesnego aplikowania środków utleniających takich jak nadtlenek benzoilu, jako że mogą one prowadzić do zmniejszenia skuteczności leku. Jeśli wymagana jest terapia skojarzona, poinformuj pacjenta, że leki należy stosować o różnych porach dnia (np. jeden rano, drugi wieczorem).^[9]

Antybiotyki mogą być łączone zarówno z miejscowymi retinoidami, jak i nadtlenkiem benzoilu. Tego rodzaju połączenie może nie tylko zwiększać skuteczność, ale też zapobiegać wystąpieniu oporności szczepów bakteryjnych.^[10]

Po trzech miesiącach ciągłego stosowania antybiotyku należy rozważyć zastosowanie przerwy.^[11]

Tabletki z doksycykliną mają linię podziału, ale nie pozwala ona na podział na równe części, lecz na wygodniejsze rozkruszenie tabletki. Poinformuj pacjenta, że lek należy przyjmować w pozycji siedzącej lub stojącej odpowiednio długo przed położeniem się spać. Pozwala to na zmniejszenie ryzyka zapalenia przełyku lub jego owrzodzeń. Zaleca się też przyjmowanie doksycykliny podczas posiłku, popijając dużą ilością wody.^[12]

Na czym się skupić edukując pacjenta o leku lub chorobie?

Pacjenci często oczekują szybkich efektów stosowanej kuracji i czują zawód nie widząc ich w ciągu pierwszych tygodni. Wydając preparat warto wspomnieć, że niezależnie od stosowanej metody leczenia poprawa stanu skóry może wymagać kilku tygodni terapii, a nawet może ją poprzedzać przejściowe pogorszenie.  Uprzedź pacjenta, żeby unikał wyciskania powstałych zmian – może to nie tylko prowadzić do rozsiania bakterii w niezainfekowane jeszcze obszary, ale też pozostawić trwałe blizny na skórze.

Czy leczenie przynosi efekty?

Główne cele leczenia trądziku to likwidacja lub złagodzenie objawów oraz zapobieganie ich następstwom (bliznowacenie). Wyjaśnij pacjentowi, że poprawa stanu skóry może nie mieć charakteru trwałego, a po zaprzestaniu terapii można się spodziewać nawrotu zmian chorobowych, stąd tak istotne jest stosowanie leczenia podtrzymującego. Poinformuj, że kuracja zmian trądzikowych jest przewlekła i może trwać wiele lat, wymaga systematyczności, a często także stosowania wielu preparatów.^[6]

Jakich działań niepożądanych można się spodziewać?

Najsilniejsze działania niepożądane występują podczas stosowania preparatów z grupy retinoidów.

Podczas leczenia ogólnego izotretyno­iną bardzo często występują takie efekty uboczne jak wysychanie błon śluzowych i skóry, świąd, łuszczenie się skóry na dłoniach czy stopach, zapalenie spojówek wypadanie włosów czy zanokcica. Może też wystąpić nietoleran­cja na noszenie soczewek kontaktowych, wiążąca się z koniecznością chwilowej za­miany szkieł kontaktowych na okulary.

Przypomnij pacjentowi, by pamiętał o ochronie oczu, o fotoprotekcji, jak również o konieczności stosowania kremu łagodzącego podrażnienia skóry oraz balsamu do ust. Aby zapobiec krwawieniom z nosa wy­woływanym przez nadmierne wysychanie śluzówki, można polecić preparat o dzia­łaniu nawilżającym i regenerującym błonę śluzową.

Ze względu na silny potencjał teratogen­ny izotretynoiny, jest ona bezwzględnie przeciwwskazana u kobiet w ciąży, nie powinna być też stosowana u kobiet kar­miących piersią, podobnie jak u kobiet w wieku roz­rodczym, jeśli nie są spełnione wszystkie kryteria Programu Zapobiegania Ciąży. Pacjentka powinna stosować co najmniej jedną, skuteczną metodę antykoncepcji, zaczynając na 1 miesiąc przed rozpoczę­ciem leczenia, przez cały okres terapii oraz przez 1 miesiąc po zakończeniu leczenia.

Pacjenci nie powinni być dawcami krwi zarówno w trakcie terapii, jak i przez 1 miesiąc po zaprzestaniu przyjmowa­nia izotretynoiny. Jest to spowodowane potencjalnym zagrożeniem dla płodu u pacjentki w ciąży otrzymującej trans­fuzję krwi.^[13]

Tetracykliny mogą powodować nadwrażliwość na światło, więc pacjent powinien unikać ekspozycji na naturalne i sztuczne światło słoneczne (solaria) przez cały okres leczenia. Leki tej grupy mogą też powodować przebarwienia i zaburzenia rozwoju szkli­wa, jako że tworzą związki kompleksowe z wapniem w rozwijających się kościach i zębach. Ze względu na to są one prze­ciwwskazane u dzieci w wieku poniżej 12 roku życia. ^[6]

Jak pomóc monitorować leczenie i ryzyko interakcji?

W przypadku doustnego stosowania izo­tretynoiny należy uprzedzić pacjenta, by nie przyjmował dodatkowo leków zawierają­cych witaminę A, ze względu na ryzyko hiperwitaminozy.

Jednoczesne stosowanie soli wapnia, gli­nu, magnezu (leki zobojętniające i suple­menty diety), bizmutu (w: Pylera), cynku, preparatów żelaza i chinaprylu (Accupro) może zaburzać wchłanianie tetracyklin i zmniejszać ich skuteczność.^[14] Z uwagi na możliwy wzrost ciśnienia śródczaszkowego tetracyklin nie wolno też podawać razem z doustnymi retinoidami (izotretynoiną i acytretyną).

Doksycyklina, podobnie jak inne antybio­tyki, może zmniejszać skuteczność hormo­nalnych środkow antykoncepcyjnych. Warto poinformować pacjentkę o konieczności stosowania dodatkowych, niehormonalnych metod antykoncepcji w czasie terapii.^[12]

Zaproponuj zmiany w stylu życia

Warto poinformować pacjenta, że przyczynami zaostrzeń trądziku pospolitego mogą być między innymi:

• zaburzenia hormonalne,
• silny stres,
• palenie tytoniu,
• manualne usuwanie zmian skórnych,
• nadmierna higiena skóry twarzy,
• stosowanie kosmetyków zatykają­cych ujścia mieszków włosowych (pudry, oleje mineralne),
• stosowanie hormonów anabolicz­nych, leków przeciwpadaczkowych, witaminy B₆, witaminy B₁₂ i jodu.

Dodatkowo, u osób skłonnych może do­chodzić do zaostrzenia objawów na sku­tek stosowania diety zawierającej dużo nabiału, nadmiar węglowodanów, tłusz­czów nasyconych i nienasyconych trans.^[15]

Piśmiennictwo

1. Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet (London, England). 2012;379(9813):361–372 abstrakt⬏
2. Goodman, G (July 2006).“Acne and acne scarring–the case for active and early intervention”. Australian family physician (Review). 35 (7): 503–4 abstrakt⬏
3. ChPL Benzacne⬏⬏
4. ChPL Akneroxid⬏⬏
5. ChPL Skinoren⬏⬏⬏⬏
6. Szepietowski J, Kapińska-Mrowiecka M, Kaszuba A, et al. Trądzik zwyczajny: Patogeneza i leczenie. Konsensus Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Przegl Dermatol. 2012;99(6):649–673⬏⬏⬏⬏⬏
7. Szepietowski J, Kapińska-Mrowiecka M, Kaszuba A, et al. Trądzik zwyczajny: Patogeneza i leczenie. Konsensus Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Przegl Dermatol. 2012;99(6):649–673⬏
8. Eichenfield LF, Krakowski AC, Piggott C, et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis  and treatment of pediatric acne. Pediatrics 2013;131 (Suppl 3):S163–86⬏
9. ChPL Isotrex⬏
10. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2016;74:945–73⬏
11. Eichenfield LF, Krakowski AC, Piggott C, et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics 2013;131 (Suppl 3):S163–86⬏
12. ChPL Doxycyclinum TZF⬏⬏
13. ChPL Izotek⬏
14. ChPL Damelium⬏
15. Melnik BC. Linking diet to acne metabolomics, inflammation, and comedogenesis: an update. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015 Jul 15;8:371-88. abstrakt⬏