W okresie ciąży oraz laktacji w organizmie kobiety zwiększa się zapotrzebowanie w diecie na niektóre mikroskładniki.  Czy odpowiednio skomponowana dieta kobiety ciężarnej jest w stanie zapewnić wystarczające ilości witamin i minerałów potrzebnych jej i jej dziecku? Dieta stosowana przed koncepcją oraz podczas ciąży powinna zapewnić jak najlepsze warunki dla rozwoju ciąży, jednak zawsze istnieje ryzyko, że będzie niewystarczająca dla pokrycia zapotrzebowania kobiety ciężarnej i płodu w niektóre składniki pokarmowe.

Dlaczego odpowiednia suplementacja w ciąży jest tak ważna?

Uzupełnianie diety kobiety powinno być dostosowane indywidualnie do stanu jej  zdrowia i nawyków żywieniowych, uwzględniając to, że zapotrzebowanie na witaminy i składniki mineralne różni się też w zależności od okresu ciąży. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) przygotowało rekomendacje w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących piersią.

PTG rekomenduje  suplementację tzw.”wielkiej piątki” w której skład wchodzą:

1. kwas foliowy,
2. jod,
3. witamina D,
4. NNKT,
5. żelazo.^[1]

Często zdarza się, że jakość suplementów przyjmowanych przez ciężarne oraz ich wiedza wymaga odpowiedniej merytorycznej weryfikacji. Naszym zadaniem jest rozwianie wszystkich wątpliwości kobiet dotyczących suplementacji.

Dlaczego akurat w/w składniki są tak ważne?

Kwas foliowy

Udowodniono, że w okresie okołokoncepcyjnym spożycie 400 mikrogramów kwasu foliowego dziennie może zmniejszyć ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej u dziecka^[2]. Sugeruję się, że suplementacja kwasu foliowego w okresie ciąży może też chronić przed zaburzeniami rozwoju neurologicznego u dzieci, w tym  przed autyzmem, może poprawić funkcje poznawcze, intelektualne i motoryczne dziecka^[3].

W diecie źródłem kwasu foliowego są przede wszystkim: szpinak, brokuły, sałata, szparagi, jajka, wątroba cielęca i wieprzowa, fasola, soja, soczewica, otręby pszenne oraz pomidory, cytrusy i awokado. Dostarczenie odpowiedniej ilości kwasu foliowego wymagałoby spożycia np. 1 kg szpinaku dziennie, dlatego należy wytłumaczyć pacjentce, że suplementacja kwasu foliowego jest niezbędna ze względu na ryzyko niekompletnej diety.

Każda kobieta planująca ciążę i będąca w ciąży powinna przyjmować 400 µg (0,4 mg) kwasu foliowego w celu zmniejszenia ryzyka wad cewy nerwowej u dziecka. Suplementacja zalecana  jest co najmniej 6 tygodni^[1] do 2-3 miesięcy przed zajściem w ciąże^[4]  oraz w ciąży aż do czasu zakończenia pierwszego trymestru (stąd różnica w suplementacji kobiet przed i po 12 tygodniu ciąży).

W niektórych przypadkach dawka kwasu foliowego powinna być  indywidualnie dla pacjentki zwiększona przez lekarza. Np. większej dawki wymagają  kobiety stosujące wcześniej antykoncepcję hormonalną, leki przeciwpadaczkowe, palące papierosy i kobiety otyłe (BMI>30). Kobiety z  hiperhomocysteinemią, niedokrwistością megaloblastyczną  powinny przyjmować dziennie 5 mg kwasu foliowego (preparaty dostępne z przepisu lekarza)^[1].

UWAGA! Szacuję się, że nawet 50% Polek, m.in ze względu na defekt enzymatyczny, może w ograniczonym stopniu metabolizować kwas foliowy do aktywnej formy folianu, czyli metafoliny. Dla tych osób szczególnie wskazana jest suplementacja dodatkowo aktywnych folianów (metafoliny lub anafoliny). Wskazuje się, że najlepszą ochronę daje stosowanie dostępnych obecnie na rynku złożonych źródeł folianów, czyli preparatów, które zawierają w swoim składzie obok rekomendowanej dawki kwasu foliowego także aktywną formę folianu (0.4 mg kwasu foliowego odpowiada 0,416 mg L-metylofolianu wapnia). 

Na rynku dostępne są  monolityczne preparaty kwasem foliowym (Folik, FolActivin), kwas foliowy skojarzony z metafoliną w preparatach złożonych (Femibion). Foliany w postaci metafoliny dostępne są od firmy Solgar (Solgar Folian).

W przypadku suplementów diety należy mieć zawsze na uwadze ograniczoną kontrolę jakości w przypadku tej grupy preparatów. Jedynym produktem leczniczym zawierającym sam kwas foliowy jest Folik (nie mylić z suplementem Folic polskiej firmy Uniphar, której z kolei nie należy mylić z amerykańską Unipharm…):

W przypadku suplementacji samego kwasu foliowego należy stanowczo odradzać pacjentkom produkty szemranych firm (Kwas Foliowy promocja 50+50 gratis, itd.), bo oszczędność wynikająca z zakupu taniego suplementu nie jest warta ryzyka, że odpowiednia dawka kwasu foliowego nie zostanie dostarczona do organizmu matki.

Czytaj też:

Jakie jest prawidłowe dawkowanie kwasu foliowego do przy metotreksacie? – Wyjaśniamy!

Jaka jest skuteczność probiotyków dopochwowych w infekcjach dróg rodnych?

Jakich informacji udzielić o stosowaniu i interakcjach żelaza? – Wyjaśniamy!

Jod

W ciąży niedobór jodu może zwiększać ryzyko samoistnego poronienia, śmiertelności okołoporodowej, wad wrodzonych i zaburzeń neurologicznych. Jod jest uważany przez WHO jako najważniejszy czynnik pozwalający uniknąć uszkodzeń mózgu dziecka. W ogólnej populacji, niedoboru jodu można zapobiec przez uzupełnienie diety w odpowiednią ilość tego składnika, na przykład przez zastosowanie soli jodowanej. W okresie ciąży, ze względu na potrzebę wytwarzania hormonów tarczycy dla płodu (tarczyca płodu zaczyna funkcjonować dopiero po dwunastym tygodniu ciąży), istnieje konieczność zwiększenia dostarczanej kobiecie ciężarnej dawki jodu o około 50%. Odpowiednia suplementacja jodem, od wstępnej koncepcji aż do końca pierwszego trymestru ciąży, zmniejsza o 73% częstość wystąpienia kretynizmu u dziecka^[5]. Kobietom w ciąży zwykle zaleca się ograniczenie spożycie soli kuchennej, będącej źródłem jodu, przez co zwiększa się dodatkowo ryzyko niedoboru tego pierwiastka.

• Aktualnie zalecana dobowa dawka jodu dla kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących piersią to 200 mcg,
• Według rekomendacji WHO dobowa przyjmowana dawka jodu u kobiet ciężarnych i karmiących powinna wynosić około 200-500 mikrogramów^[1] na dobę.

Witamina D₃

Niedobór witaminy D₃ może być przyczyną zaburzeń gospodarki mineralno-wapniowej i fosforowej prowadzących do osteopenii, a następnie do osteoporozy. Obecnie dostępne wyniki wskazują, że suplementacja witaminy D w trakcie ciąży redukuje ryzyko przedwczesnego porodu, niskiej wagi urodzeniowej, próchnicy niemowląt i noworodków oraz chorób zakaźnych, takich jak infekcje układu oddechowego i posocznicy^[6].

• Witamina D3 powinna być stosowana u kobiet planujących ciążę, ciężarnych oraz w okresie laktacji w dawce 2000 j.m. na dobę.

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega3 – DHA

Odpowiednia podaż DHA podczas ciąży wpływa na:

• wydłużenie czasu trwania ciąży,
• wzrost masy urodzeniowej noworodka bez wzrostu ryzyka makrosomii,
• spadek ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego,
• zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 i choroby nadciśnieniowej w wieku dorosłym oraz alergii.

  

Korzyści z DHA dla płodu i dla niemowląt są podawane przez rozległą literaturę, która potwierdza znaczenie odpowiedniego spożycia omega-3  dla zdrowia matki w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego i depresji poporodowej oraz dla ogólnego stanu zdrowia niemowląt przez odpowiedni skład mleka kobiecego^[7]. Ze względu na obawy związane z ryzykiem wystąpienia zanieczyszczeń w rybach, EFSA wskazuje, że spożywanie 1-2 do 3-4 porcji ryb tygodniowo w okresie ciąży, zapewnia prawidłowy rozwój potomstwa i podkreśla, że przynajmniej w Europie, te poziomy zużycia nie są związane ze znacznym ryzykiem z punktu widzenia zanieczyszczeń metylortęcią. Najmniejszym ryzykiem zanieczyszczenia charakteryzują się mniejsze ryby, które powinny być preferowane przez kobiety ciężarne.

Obecnie możliwa jest suplementacja kwasów omega-3 pozyskanych z alg, które są bardziej bezpiecznym, oczyszczonym i skoncentrowanym źródłem DHA. Na rynku dostępne są preparaty z kwasami DHA pozyskanymi z alg morskich takich firm jak np Omegamed czy Prenatal.

• Ze względu na niski poziom spożycia w naszym kraju pokarmów stanowiących naturalne źródło kwasów omega-3 (ryby morskie, owoce morza i algi morskie.), u kobiet w ciąży z populacji niskiego ryzyka porodu przedwczesnego należy rozważyć stosowanie przez cały okres ciąży DHA w dawce nie mniejszej niż 600 mg dziennie. Dla każdej kobiety polecane jest stosowanie suplementacji w tej dawce przynajmniej od 20 tygodnia ciąży, gdyż wtedy najintensywniej rozwija się ośrodkowy układ nerwowy płodu. Zaleca się także przyjmowanie DHA podczas laktacji.
• W przypadku wysokiego ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego oraz w warunkach  znacznego niedoboru proponuje się przyjmowanie nawet 1000 mg DHA dziennie przez cały okres ciąży.

Żelazo

Niewystarczające spożycie żelaza w okresie ciąży związane ze wzrostem zapotrzebowania żelaza w tym okresie i wiąże się z jeszcze większym ryzykiem wystąpienia niedoboru, które mogą mieć wpływ na wzrost i rozwój płodu, zwiększenie ryzyka przedwczesnego porodu, niskiej masy urodzeniowej i krwotoków po porodzie^[8]. U kobiet ciężarnych  często stwierdza się niedokrwistość niedoborową oraz obserwuje się również tzw. fizjologiczną niedokrwistość związaną ze spadkiem hematokrytu. Ryzyko wystąpienia niedokrwistości zwiększa się zwłaszcza w II i III trymestrze. Na niedobory żelaza szczególnie narażone są kobiety będące na diecie wegańskiej, wegetariańskiej(!) i z zaburzeniami wchłaniania.

• Dzienne zapotrzebowanie kobiety przed ciążą określane jest na 18 mg, dla kobiety ciężarnej 26-27 mg, a dla kobiety podczas laktacji na 20 mg.

• Zalecenia międzynarodowe w zakresie dawek spożycia żelaza wahają się od 27 mg dziennie dla wszystkich kobiet w ciąży do 30-60 mg w zależności od zaleceń lekarza. W leczeniu już istniejącej niedokrwistości należy stosować zalecone przez lekarza wyższe od profilaktycznych dawki żelaza.

Czytaj też:

Wulwodynia

Regeneracja flory bakteryjnej pochwy po antybiotykoterapii

Endometrioza z perspektywy farmaceuty

Inne składniki mineralne

Ponadto zaleca się stosowanie magnezu i wapnia:

Magnez

W stanach obniżonego stężenia magnezu we krwi lub objawach jego niedoboru, takich jak bolesne skurcze mięśni, zaleca się suplementację. Dobowe zapotrzebowanie organizmu wynosi około 6 mg na kg masy ciała, wzrastając nawet dwukrotnie podczas ciąży i laktacji. Stosowane dawki doustnej suplementacji magnezu w zależności od wskazań wahają się od 200 do 1000 mg magnezu na dobę.

W artykule: Magnez nieskuteczny w leczeniu skurczy pisaliśmy o braku dowodów na skuteczność w leczeniu skurczy magnezem. Wyjątkiem były właśnie kobiety ciężarne, u których suplementacja ma sens w takim wskazaniu.

Wapń

Zalecenia dotyczące spożycia wapnia są różne w różnych krajach, również dla kobiet w ciąży i karmiących piersią. Polskie rekomendacje z 2014 roku nie uwzględniają suplementacji wapniem, jednak  WHO zaleca podaż 1,5-2,0 g wapnia na dzień od 20 tygodnia ciąży do końca jej trwania, zwłaszcza dla kobiet zagrożonych nadciśnieniem ciążowym^[9].

Na co zwrócić uwagę polecając preparat witaminowo-mineralny pacjentce w ciąży?

Na rynku dostępne są specjalne, przeznaczone dla kobiet w ciąży, wieloskładnikowe preparaty. Oprócz podanych wyżej substancji zawierają również witaminy z grupy B, witaminę C, A, miedź, chrom, selen i inne. Ale czy naprawdę im więcej tym lepiej? Ewentualna suplementacja innych składników niż ogólnie zalecane powinna być polecana ze szczególną rozwagą, a najlepiej po przeprowadzonej konsultacji z lekarzem. Tak samo, równoczesna suplementacja preparatów o podobnym składzie jest błędem i może prowadzić do przyjęcia zagrażającej dziecku zbyt wysokiej łącznej dawki substancji. Zarówno niedobór jak i nadmiar stanowić może czynnik obniżający szanse na zajście w ciążę i prawidłowy jej dalszy rozwój, a także może negatywnie wpłynąć na rozwój karmionego piersią dziecka, dlatego nie zawsze preparat wielowitaminowy z 15-stoma pozycjami w składzie okażę się tym najodpowiedniejszym.

• Dobry preparat witamino-mineralny koniecznie powinien zawierać kwas foliowy, jod i witaminę D3 w odpowiednich zalecanych dawkach (co spowodowane jest to udokumentowanym bardzo dużym ryzykiem niedoboru tych składników). Biorąc pod uwagę również niedobory pacjentki, okres ciąży i czynniki indywidualne korzystny jest skład bogatszy o kwas dokozaheksaenowy i żelazo .
• Ilościowy i jakościowy skład preparatu dla ciężarnej powinien odpowiadać lub być zbliżony do rekomendacji PTG:

  Kwas foliowy    400 mcg (do 12 tygodnia ciąży) Jod             200 mcg Witamina D3     2000 IU (50 mcg) DHA             600 mg Żelazo          26-27 mg.

• Dobrze jeśli preparat jest wzbogacony o biologicznie lepiej przyswajalną formę folianu (L-metylofolian wapnia).

Spójrzmy co oferuje nam rynek*:

*W tabeli wymieniono w składzie i omówiono jedynie składniki rekomendowane przez PTG.

Warto zwrócić uwagę na różnicę w preparatach tych samych marek, które dostosowane są do odmiennego zapotrzebowania kobiet na składniki, zależnie od czasu ciąży, bądź czynników indywidualnych, np. marka Femibion wypuściła na rynek dwa preparaty, które różnią się składem biorąc pod uwagę adekwatne do zapotrzebowania kobiety na danym etapie ciąży lub jej planowania.  W okresie przedkoncepcyjnym i w I trymestrze ciąży PTG zaleca suplementację dawkami zawartymi w preparacie Femibion Natal 1, a w II i III trymestrze ciąży oraz podczas laktacji dawkami zawartymi w preparacie Femibion Natal 2. PTG zaleca stosowanie Femibion Vita Ferr jako preparat suplementujący żelazo u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących.

Jedynym produktem leczniczym z powyższej listy jest Elevit Pronatal, nie zawierający niestety wszystkich składników rekomendowanych przez PTG: jodu i DHA. Warto jednak o nim pamiętać, szczególnie w przypadkach jeśli pacjentka choruję na nadczynność tarczycy lub podaż jodu jest przeciwwskazana z innych powodów.

Piśmiennictwo

1. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących pełny tekst .PDF⬏⬏⬏⬏
2. Berry RJ et al. Prevention of neural-tube defects with folic acid in China. China-U.S. Collaborative Project for Neural Tube Defect Prevention. N Engl J Med. 1999 Nov 11;341(20):1485-90. Erratum in: N Engl J Med. 1999 Dec 9;341(24):1864. abstrakt.⬏
3. Yunfei Gao.: New Perspective on Impact of Folic Acid Supplementation during Pregnancy on Neurodevelopment/Autism in the Offspring Children – A Systematic Review pełny tekst .PDF⬏
4. R. Douglas Wilson. Author links open the author workspace. MD, R. Douglas Wilson , Pre-conceptional Vitamin/Folic Acid Supplementation 2007: The Use of Folic Acid in Combination With a Multivitamin Supplement for the Prevention of Neural Tube Defects and Other Congenital Anomalies, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, abstrakt⬏
5. Summary of the first report on the iodine nutritional status in Italy pełny tekst .PDF⬏
6. Maternal vitamin D levels during pregnancy and neonatal health: evidence to date and clinical implications, Ther Adv Musculoskelet Dis. 2016, abstrakt⬏
7. Franca Marangoni et al: Maternal Diet and Nutrient Requirements in Pregnancy and Breastfeeding. An Italian Consensus Document. Nutrients. 2016 Oct; 8(10): 629. abstrakt⬏
8. Franca Marangoni et al. Maternal Diet and Nutrient Requirements in Pregnancy and Breastfeeding. An Italian Consensus Document. Nutrients. 2016 Oct; 8(10): 629. pełny artykuł⬏
9. WHO, Guideline: Calcium supplementation in pregnant women pełny tekst⬏