O tym, jakie są kryteria rozpoznawania nadciśnienia tętniczego, na jakiej podstawie lekarz podejmuje decyzję o włączeniu leczenia i jakie leki stosowane są w leczeniu nadciśnienia tętniczego pisaliśmy we wcześniejszych artykułach:
- Wytyczne leczenia nadciśnienia – rozpoznanie i ogólne zasady leczenia
- Wytyczne leczenia nadciśnienia – leki stosowane w nadciśnieniu
Czas na przypomnienie, jakie są zasady leczenia nadciśnienia tętniczego w zależności od indywidualnych cech pacjenta.
Wybór leków hipotensyjnych powinien uwzględniać szereg czynników, takich jak:
- wpływ na inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego,
- obecność powikłań sercowo-naczyniowych,
- choroby współistniejące,
- masa ciała pacjenta,
- wiek, płeć i rasa pacjenta,
- interakcje lekowe,
- działania niepożądane,
- koszty leczenia.
Lek preferowane i przeciwwskazane w indywidualnych przypadkach
Poniżej przedstawiono tabelę, która podsumowuje zalecane leki oraz skojarzenia leków w indywidualnych przypadkach. W dalszej części tekstu znajdziesz bardziej szczegółowe informacje dotyczące zasad farmakoterapii u poszczególnych grup pacjentów.
Tabela 4. Leki preferowane oraz przeciwwskazane w indywidualnych przypadkach.[1]
| Grupa pacjentów | Preferowane leki i skojarzenia leków |
|---|---|
| Osoby młode |
|
| Osoby w podeszłym wieku | I rzutu w monoterapii i w skojarzeniu:
|
Dla osób po 80 r.ż.:
|
|
| Izolowane nadciśnienie skurczowe | I rzutu:
II rzutu:
|
| Kobiety w młodym lub średnim wieku |
|
| Ciąża i karmienie piersią | I rzutu:
|
| Dzieci i młodzież | I rzutu:
|
| Zespół metaboliczny | I rzutu:
W II rzucie można dołączyć:
Jeżeli jest to konieczne to można zastosować:
|
| Cukrzyca | I rzutu:
W II rzucie: można dołączyć:
Zalecane jest dołączenie do terapii hipotensyjnej:
|
| Przewlekła choroba nerek | I rzutu:
II rzutu:
|
| Powikłania sercowe | W każdym przypadku zaleca się dołączenie do terapii hipotensyjnej:
|
| W przypadku choroby niedokrwiennej serca lub niewydolności serca: I rzutu:
II rzutu:
|
|
| W przypadku migotania przedsionków I rzutu:
Ponadto zaleca się zastosowanie antykoagulantów, innych niż antagonisty witaminy K. |
|
| Przebyty udar mózgu |
|
| Zaburzenia erekcji | I rzutu:
II rzutu:
|
| Łagodny przerost prostaty | Zalecenia takie same jak dla populacji ogólnej. W celu poprawy mikcji można zastosować
W przypadku NT opornego:
|
| Astma lub POChP | I rzutu:
|
| Jaskra | I rzutu:
|
| Dna moczanowa | I rzutu:
|
Osoby w podeszłym wieku
Decyzja o włączeniu farmakoterapii oraz docelowej wartości ciśnienia krwi jest ustalana przez lekarza indywidualnie, m.in. na podstawie ogólnego stanu zdrowia. Ze względu na mniejsze zdolności adaptacyjne układu sercowo-naczyniowego u osób w podeszłym wieku, należy ostrożniej wprowadzać farmakoterapię oraz powoli dążyć do docelowej wysokości ciśnienia. U osób starszych farmakoterapia nadciśnienia wiąże się z ryzykiem wystąpienia hipotonii ortostatycznej i związanym z tym ryzykiem upadków. W przypadku stosowania terapii kombinowanej, ze względu na obniżoną sprawność intelektualną, należy dążyć do uproszczenia schematu dawkowania za pomocą preparatów złożonych.
Poniżej przedstawiono wartości ciśnienia tętniczego skurczowego [mm Hg] w przebiegu niepowikłanego nadciśnienia, przy których lekarz może zastosować farmakoterapię u osób w podeszłym wieku:
- >160 u osób powyżej 80 r.ż. (docelowo: 130-139 mm Hg – jeżeli takie obniżenie ciśnienia jest tolerowane przez pacjenta),
- >140 u osób powyżej 65 r.ż. (docelowo: 130-139 mm Hg),
- w przypadku współistniejących chorób (np. choroby wieńcowej) należy się kierować obowiązującymi ogólnymi wytycznymi.
Hormonalna terapia zastępcza lub antykoncepcja przy nadciśnieniu
Nadciśnienie nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania hormonalnej terapii zastępczej lub doustnej antykoncepcji. Stosowanie doustnej antykoncepcji może się wiązać ze wzrostem ciśnienia, aczkolwiek te informacje pochodzą z badań nad preparatami starszej generacji, zawierających wyższe dawki estrogenów.
Ciąża, karmienie piersią i nadciśnienie w ciąży
U kobiet w ciąży może występować zarówno nadciśnienie uprzednio występujące, jak i nadciśnienie wywoływane ciążą. Wówczas zaleca się modyfikację stylu życia z bezwzględnym zakazem spożywania alkoholu oraz palenia tytoniu, ograniczeniem aktywności fizycznej, natomiast nie zaleca się ograniczania soli.
Leczenie farmakologiczne zaleca się przy następujących wartościach nadciśnienia [mm Hg}:
- ≥ 150/95 – w przypadku uprzednio istniejącego, niepowikłanego NT,
- ≥ 140/90 – przypadku NT indukowanego ciążą, uprzednio istniejącym, powikłanym NT,
- > 170/110 – wskazanie do hospitalizacji.
W trakcie ciąży bezwzględnie przeciwwskazane są:
- IKA,
- sartany,
- inhibitory reniny,
- antagonisty aldosteronu,
- diltiazem.[1]
Wszystkie stosowane leki hipotensyjne przenikają do mleka, stąd zaleca się te same preparaty podczas karmienia piersią
Cukrzyca a nadciśnienie tętnicze
Farmakoterapia nadciśnienia u cukrzyków jest rozpoczynana niezależnie od stopnia nadciśnienia począwszy od 1. wizyty u lekarza, a docelowa wartość ciśnienia tętniczego wynosi <140/85 mm Hg.
U cukrzyków, z uwagi na ryzyko pogorszenia funkcji nerek oraz hiperkaliemii,[1] nie zaleca się stosowania połączenia:
- IKA + sartan.
Ze względu na konieczność redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego zaleca się dodatkowe zastosowanie statyny oraz ewentualne zastosowanie ASA.
Nadciśnienie przy przewlekłej chorobie nerek
W zaawansowanej chorobie nerek, z uwagi na ryzyko hiperkaliemii oraz pogorszenia funkcji nerek,[1] należy unikać połączenia:
- antagonista aldosteronu + IKA/sartan.
U mężczyzn z zaburzeniami erekcji zaleca się unikać:
- diuretyków starszej generacji
- β-blokerów (z wyjątkiem nebiwololu).[1]
Przewlekłe choroby płuc
U osób chorujących na astmę lub POChP należy unikać stosowania:
- IKA ( ze względu na ryzyko kaszlu oraz skurczu oskrzeli)
- β-blokerów (ze względu na ryzyko skurczu oskrzeli).[1]
Jeżeli konieczne jest zastosowanie β-blokeru, wówczas należy zastosować lek kardioselektywny lub przeciwdziałający skurczowi oskrzeli np.:
- celiprolol (Celipres, Celiprolol Vitabalans).
Jaskra
W trakcie terapii nadciśnienia należy unikać nadmiernych spadków ciśnienia, ponieważ niedociśnienie stanowi zagrożenie postępu jaskry, z uwagi na możliwe niedokrwienie tarczy nerwu wzrokowego.
Dna moczanowa a leczenie nadciśnienie
Przy współistniejącej dnie moczanowej nie należy stosować leków zwiększających stężenie kwasu moczowego:
- β-blokerów,
- diuretyków tiazydowych/tiazydopodobnych.[1]
Łuszczyca
W przebiegu łuszczycy przeciwwskazane są β-blokery, ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby.
Nadciśnienie tętnicze oporne
Nadciśnienie oporne występuje, gdy pomimo zastosowania 3 leków hipotensyjnych (w tym diuretyku) w pełnych dawkach ciągle obserwuje się BP ≥ 140/90 mm Hg.
Poniżej przedstawiono czynniki powodujące pozorną oporność, na niektóre z nich możesz zwrócić uwagę podczas rozmowy z pacjentem:
- brak adherence, w tym brak modyfikacji stylu życia,
- błędna dotychczasowa farmakoterapia,
- efekt białego fartucha,
- interakcje lekowe, w tym leków OTC (m.in. NLPZ, GKS, doustna antykoncepcja, sympatykomimetyki).
W przypadku nadciśnienia tętniczego opornego lekarz może zadecydować o modyfikacji dotychczasowej farmakoterapii:
- zamiana dotychczasowej politerapii na połączenie IKA/sartanu + antagonisty wapnia + diuretyku tiazydowego/tiazydopodobnego,
- stosowanie leków 2 x dziennie,
- dołączenie β-blokeru – preferowane są naczyniorozszerzające: nebiwolol (Nebilet, Nedal), karwedilol (Atram, Vivacor),
- dołączenie innych leków hipotensyjnych, spoza podstawowych grup.
Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży
Ciśnienie tętnicze u dzieci klasyfikuje się w oparciu o siatki centylowe ciśnienia tętniczego w odniesieniu do płci, wieku, wzrostu dziecka.
Nadciśnienie rozpoznaje się w momencie przekroczenia wysokości BP odpowiadającej 95 centylowi.
Podobnie jak u dorosłych, podstawą leczenia nadciśnienia u dzieci jest modyfikacja stylu życia. W przypadku nadciśnienia 2. stopnia lekarz może włączyć farmakoterapię bez oczekiwania na efekty leczenia niefarmakologicznego.
Celem leczenia nadciśnienia u dzieci z cukrzycą jest uzyskanie wartości BP poniżej 90 centyla dla danego wieku, wzrostu i płci, natomiast u nastolatków celem jest osiągnięcie BP ˂ 130/80 mm Hg.
β-blokery i diuretyki nie są zalecane jako leki I i II rzutu dzieci z wyjątkami:
- β-blokery naczyniorozszerzające mogą być stosowane u dziewcząt po okresie dojrzewania, które jednocześnie nie przyjmują antykoncepcji doustnej,
- diuretyki mogą być stosowane w przypadku współistniejącej przewlekłej choroby nerek, jeżeli eGFR wynosi < 40 ml/min/1,73 m2.[1]
Przeczytaj również, jakie są kryteria rozpoznawania nadciśnienia tętniczego, na jakiej podstawie lekarz podejmuje decyzję o włączeniu leczenia i jakie grupy leków stosowane są w leczeniu nadciśnienia:
- Wytyczne leczenia nadciśnienia – rozpoznanie i ogólne zasady leczenia
- Wytyczne leczenia nadciśnienia – leki stosowane w nadciśnieniu
Piśmiennictwo
Mnóstwo informacji, dzięki za zebranie tego wszystkiego, zawsze mam problem z zapamiętaniem i wykorzystaniem w praktyce, zwłaszcza że ten hipotensyjny diament się mocno skomplikował przez ostatnie 10 lat 🙂
Mam parę uwag po przeczytaniu. Wiem, że niewielu osobom to przeszkadza, ale bardzo ciekawe jest, że w czynnikach wyboru nie ma w ogóle preferencji pacjenta. W sumie to nie jest dziwne, bo trudno mieć jakiekolwiek zdanie przy olbrzymie jak wytyczne PTNT, które nawet nie wspominają o skuteczności i ryzyku w sposób, który lekarz lub pacjent mogą zrozumieć i wykorzystać. Dla zainteresowanych polecam prace prof. James’a McCormack’a, który się specjalizuje w analizie wytycznych i ze swoim zespołem potrafi streścić 300-stronnicowe wytyczne niezawierające najważniejszych informacji na 1-2 stronach z wszystkimi potrzebnymi danymi, NIE wskazując co jest najlepsze i dając „thresholds for discussion”, a nie „thresholds for treatment”. Są ciekawe filmiki na YT.
Poza tym parę dni temu przeczytałem bardzo ciekawy artykuł o potrzebie stworzenia jednych międzynarodowych wytycznych, bo jest wielki chaos i krajowe wytyczne bardzo często nie bazują przede wszystkim na przeglądach systematycznych. Jest nawet porównanie wytycznych kanadyjskich i malezyjskich i wychodzi, że malezyjskie wytyczne bardziej spełniają standardy Cochrane 😀 Ciekawe jakby polskie wypadły? https://www.nature.com/articles/s41440-021-00666-6
Poza tym, Mariusz orientujesz się czemu aspirynę ciągle zaleca się w cukrzycy bez historii ChSN? Wiem, że cukrzyca znacznie zwiększa ryzyko SN, ale aspiryna nie jest skuteczna w prewencji pierwotnej niezależnie od ryzyka wyjściowego, za to ryzyko krwawień jest takie samo w każdej grupie https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32445718/
I fajnie, że napisaliście w definicji nadciśnienia opornego o braku modyfikacji stylu życia, bo jak lekarz klasycznie „wspomni” o tym i nic się nie zmieni, to nie do końca można mówić o nadciśnieniu opornym. Chociaż jak kiedyś byłem na wykładzie prof. Tykarskiego on skrytykował takie podejście, bo dla niego w praktyce nadciśnienie jest oporne, nawet jak ktoś nikt nic nie zrobił.
Zapoznałem się z jednym z nagrań tego profesora (https://www.youtube.com/watch?v=9vC2TT4WWUQ). Faktycznie warto posłuchać, choć on bardzo skupia się na amerykańskich wytycznych. Myślę, że na naszym krajowym podwórku mamy nieco odmienne problemy, nie sądzę, że nadmierne przywiązanie do wytycznych jest jednym z nich, ale mogę się mylić.
Na pewno istnieją ogromne różnice w jakości tego, co publikują różne towarzystwa naukowe jako swoje rekomendacje. Ta przytoczona przez Ciebie publikacja z Nature porównująca wytyczne malezyjskie z kanadyjskim wydaje mi się skrajnym przykładem – wytyczne sponsorowane przez jedną firmę vs rekomendacje niecytujące ani jednego przeglądu Cochrane? Dość nietypowe, ale daje do myślenia.
Z tą jawnością finansowania to u nas też różnie jest. Ja często mam z tym problem, że w różnych wytycznych ni stąd ni zowąd pojawia się zachwalanie jednego produktu i nie wiem, czy to jest opinia ekspertów, czy reklama. Przykład – czytam wytyczne leczenia refluksu dla POZ i nagle pojawia się akapit:
Poza tym, że ten produkt to wcale nie jest lek, tylko wyrób medyczny, to dlaczego nagle autorzy tak szczegółowo opisują jeden produkt?
Wracając do nadciśnienia i tego ASA, Mariusz napisał “ewentualne zastosowanie ASA”. Słusznie zauważyłeś, że ryzyko jest podobne i nie zaleca się jej w prewencji pierwotnej, w artykule można było to wyraźnie napisać – wytyczne PTNT jasno o tym mówią. 🙂
Dzięki za odpowiedź! 🙂
Tak, to nagranie jest bardzo ciekawe, ale nie do końca się zgadzam , że nie ma to zastosowania do polskiej rzeczywistości. Nie ma znaczenia dla polskiej farmacji, bo my się w Polsce nie zajmujemy takimi klinicznymi problemami, dlatego podałem to bardziej jako ciekawostkę, mnie zainteresowało, więc może ktoś się jeszcze znajdzie. Jeśli chodzi o rekomendacje dobrze jest wiedzieć, że chociaż są wysoko w hierarchii wiarygodności, to często opierają się na opinii ekspertów, a opinię może mieć każdy. Ci spoza wąskiej dziedziny nierzadko mniej skrzywioną. Plus konflikt interesów, itd. Ale jak to powiedział były szef NICE guidelines to nie tramlines.
Jeśli chodzi o aspirynę to nie wiedziałem, że to jest wyraźnie napisane i sam myślałem, że niby nie jest zalecana w prewencji pierwotnej, ale jak ryzyko SN wysokie to można rozważyć, ale nie wydaje się zmniejszać ryzyka niezależnie od ryzyka SN.