Pisaliśmy już o tym, jakie są kryteria rozpoznawania nadciśnienia tętniczego, na jakiej podstawie i według jakiej strategii lekarz podejmuje decyzję o włączeniu farmakoterapii. Te informacje znajdziesz w artykule pt. Wytyczne leczenia nadciśnienia – rozpoznanie i ogólne zasady leczenia.

Czas na przypomnienie, jakie leki na nadciśnienie mogą być wypisane na recepcie, z którą zgłosi się do nas pacjent.

Grupy leków stosowanych w nadciśnieniu tętniczym

Leki hipotensyjne dzieli się na leki podstawowe oraz inne (pozostałe).

Leki podstawowe to substancje, wobec których istnieją wysokiej jakości dowody, że zmniejszają ryzyko powikłań nadciśnienia oraz zgonu. Leki podstawowe mogą być stosowane zarówno w monoterapii, jak i terapii skojarzonej. Zalicza się do nich 5 następujących grup:

• diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne (preferowane tiazydopodobne), (Patrz: “ Diuretyki tiazydowe i tiazydopochodne ”.)
• β-blokery (preferowane naczyniorozszerzające),
• antagonisty wapnia (preferowane dihydropirydynowe),
• inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA),
• sartany.

Inne leki to substancje, wobec których brakuje wystarczającej jakości dowodów skuteczności klinicznej, z tego względu nie zaleca się ich stosowania jako leków I i II rzutu, ich włączenie jest możliwe w przypadku indywidualnych wskazań lub nadciśnienia opornego. Do nich zaliczają się:

• diuretyki pętlowe:
  • torasemid (Trifas, Diuver) – preferowany ze względu na większą siłę działania i korzystną farmakokinetykę (większa biodostępność, dłuższy okres półtrwania),
  • furosemid (Furosemidum Polpharma, Furosemidum Polpharmex),
• α-blokery:
  • doksazosyna (Cardura, Doxar)- preferowana w nadciśnieniu opornym,
  • tamsulozyna(Omnic, Tamsudil) – preferowana u pacjentów z łagodnym przerostem gruczołu krokowego ze względu na uroselektywność,
• antagonisty aldosteronu:,
  • spironolakton (Verospiron, Spironol),
  • eplerenon (Nonpres, Inspra) – preferowany ze względu na mniej nasilone działania niepożądane, natomiast posiada ok. 60% siły spironolaktonu,
• ośrodkowe sympatykolityki:
  • metyldopa (Dopegyt),
• agonisty receptorów imidazolowych:
  • klonidyna (Iporel),
  • rilmenidyna (Tenaxum).

Leki podstawowe stosowane w nadciśnieniu

Dowiesz się:

• u jakich pacjentów są preferowane poszczególne grupy leków podstawowych,
• które substancje czynne z poszczególnych grup są preferowane w określonych przypadkach,
• w jakich przypadkach poszczególne leki z grup podstawowych są przeciwwskazane.

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne

Leki te są preferowane:

• u osób po 80 r.ż. (indapamid),
• po przebytym udarze mózgu,
• przy współistniejącej cukrzycy,
• przy upośledzonej czynności nerek,
• przy współistniejącej niewydolności serca.

Pełny efekt terapeutyczny leków z tej grupy osiąga się po kilkunastu dniach terapii. Najnowsze doniesienia kliniczne sugerują, że większe korzyści wiążą się ze stosowaniem diuretyków tiazydopodobnych:

• chlortalidon (Hygroton),
• indapamid (Tertensin SR, Diuresin SR, Indapen),

które są bardziej preferowane niż:

• hydrochlorotiazyd (Hydrochlorothiazidum Polpharma, Hydrochlorothiazide Orion),

który dawkach 12,5 -25 mg charakteryzuje się słabszym i krótkotrwałym efektem hipotensyjnym, ponadto należy zwrócić uwagę na nowe dane dot. ryzyka wystąpienia nowotworów skóry podczas stosowania hydrochlorotiazydu.^[1]

Spośród diuretyków tiazydopodobnych, indapamid posiada umiarkowany efekt terapeutyczny, natomiast chlortalidon jest silniejszy.

Stosowanie leków tej grupy może wiązać się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia, hiponatremia, hiperurykemia), stąd często stosuje się suplementację potasu.
Leki są bezwzględnie przeciwwskazane w przypadku współistniejącej dny moczanowej, natomiast należy je ostrożnie stosować w współistniejącym zespole metabolicznym, nietolerancji glukozy, hiponatremii i ciąży.^[2]

β-blokery

β-blokery są preferowane u pacjentów, u których współwystępują choroby serca jak zawał, arytmie i choroba wieńcowa.

Działanie β-blokerów występuje po kilku minutach, natomiast pełen efekt terapeutyczny po kilku tygodniach. Lekami preferowanymi z tej grupy są te, które charakteryzują się dodatkowym efektem naczyniorozszerzającym:

• nebiwolol (Nebilet, Nedal),
• karwedilol (Atram, Vivacor).

Natomiast, jeżeli występuje konieczność redukcji częstości akcji serca, wówczas preferowane są kardioselektywne β-blokery, takie jak:

• bisoprolol (Concor, Corectin),
• betaksolol (Lokren, Betaxolol PMCS),
• bursztynian metoprololu (Metocard, Beto ZK).

β-blokery są bezwzględnie przeciwwskazane przy współwystępującej astmie oskrzelowej, natomiast należy zachować ostrożność przy współistniejącym POChP. Jeżeli to konieczne, wówczas preferowanym rozwiązaniem jest zastosowanie leku kardioselektywnego (j.w.) lub przeciwdziałającego skurczowi oskrzeli (dodatkowy efekt agonistyczny wobec receptora β₂), które wykazuje:

• celiprolol (Celipres, Celiprolol Vitabalans).^[3]

Antagonisty wapnia

Zaletą antagonistów wapnia jest brak wpływu na metabolizm, wobec czego są kojarzone z lekami blokującymi układ renina-angiotensyna-aldosteron u chorych z zaburzeniami metabolicznymi.

W monoterapii preferowane są pochodne dihydropirydynowe, wśród których te długodziałające są szczególnie bezpieczne i skuteczne u osób w podeszłym wieku, w tym pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, u pacjentów z miażdżycą tętnic obwodowych, u pacjentów z POChP lub astmą oskrzelową.

Często stosowanym przedstawicielem tej grupy jest:

• amlodipina (Norvasc, Amlozek),

Warto mieć jednak na uwadze, że jej stosowanie często wiąże się z obrzękami kończyn dolnych, w tym przypadku alternatywę mogą stanowić:

• lerkanidipina (Primacor, Lercan),
• lacidipina (Lacipil, Lapixen).

W związku z działaniami niepożądanymi, które są efektem działania naczyniorozszerzającego pochodnych dihydropirydynowych należy należy zachować ostrożność przy współistniejącej tachykardii (rozszerzenie naczyń może powodować odruchową tachykardię) lub niewydolności serca (ryzyko obrzęku płuc).^[4]

Pochodne niedihydropirydynowe to:

• werapamil (Staveran, Isoptin),
• diltiazem (Oxycardil, Dilzem).

Są one znacznie rzadziej stosowane (głównie jako leki II rzutu). Bezwzględnym przeciwwskazaniem do ich zastosowania są współistniejące bloki serca, bradykardia lub niewydolnośc serca.^[2]

Inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany

IKA i sartany są preferowane w leczeniu nadciśnienia ze współistniejącymi stanami, takimi jak:

• choroby nerek,
• przebyty udar mózgu –w skojarzeniu z diuretykiem tiazydopodobnym,
• choroby serca,
• zaburzenia metaboliczne, w tym cukrzyca.

Pomimo stosunkowo podobnych wskazań terapeutycznych, dane kliniczne wskazują, że w przypadkach wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, gdy wskazana jest blokada układu RAA to IKA są bardziej preferowanymi lekami w stosunku do sartanów. Być może ma to związek z innym mechanizmem działania IKA (efekt bradykininowy), który ujawnia się w postaci  silniejszego efektu zapobiegania powikłaniom sercowych.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania IKA/sartanów jest ciąża, hiperkaliemia lub zwężenia tętnic nerkowych.^[5]

Jaki jest algorytm włączania farmakoterapii w nadciśnieniu tętniczym?

Lekarz podejmuje decyzję o włączeniu farmakoterapii (Rys. 1.) w oparciu o stopień nadciśnienia tętniczego oraz zakładany spadek ciśnienia tętniczego:

• dla nadciśnienia łagodnego wynosi<20/10 mm Hg,
• dla nadciśnienia umiarkowanego i ciężkiego wynosi >20/10 mm Hg.

Rysunek 1. Algorytm włączania farmakoterapii nadciśnienia tętniczego.

Większość leków hipotensyjnych stosowanych pojedynczo obniża ciśnienie tętnicze o <20/10 mm Hg i ten efekt dotyczy tylko około połowy pacjentów, dlatego rozpoczynanie farmakoterapii jednym lekiem jest możliwe tylko w przypadku nadciśnienia 1. stopnia.

Zwiększenie dawki leku zazwyczaj nie nasila efektu hipotensyjnego, lecz zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Stąd większość pacjentów wymaga finalnie zastosowania 2 leków, a w przypadku nadciśnienia 2. i 3. stopnia standardowo rozpoczyna się terapię dwoma lekami hipotensyjnymi. W politerapii zaleca się stosowanie preparatów złożonych, dzięki którym można uprościć dawkowanie oraz poprawić adherence.

Poniżej przedstawiono preferowane kombinacje 2 leków hipotensyjnych wraz z przykładami preparatów złożonych:

• IKA + antagonista wapnia
  • peryndopril + amlodipina (Co-Prestarium, Amlessa, Vilpin Combi)
• IKA + diuretyktiazydowy/tiazydopodobny
  • ramipril + hydrochlorotiazyd (Ampril HL, RamicorComb, Ramizek HCT)
• sartan + diuretyktiazydowy/tiazydopodobny
  • walsartan + hydrochlorotiazyd (Vanatex HCT, Axudan HCT, Awalten)
• sartan + antagonista wapnia
  • walsartan + amlodipina (Exforge)
  • kandesartan + amodipina (Caramlo)
• IKA + β-bloker – u pacjentów z współistniejącymi powikłaniami sercowymi
  • peryndopril + bisoprolol (Prestilol)
• antagonista wapnia (dihydropirydynowy) + β-bloker – u kobiet w młodym/średnim wieku
  • amlodipina + bisoprolol (Sobycombi, Concoram)
• antagonista wapnia + diuretyktiazydowy/tiazydopodobny – u pacjentów > 80 r.ż. (preferowany indapamid)
  • amlodipina + indapamid (Tertens-AM).^[3]

Dopuszczalnym połączeniem jest również:

• β-bloker + diuretyk tiazydowy.

Wiąże się ono natomiast z mniejszą redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego oraz ryzykiem wystąpienia zaburzeń metabolicznych i cukrzycy (wśród nich najmniej szkodliwe jest połączenie diuretyku tiazydopodobnego oraz β-blokeru naczyniorozszerzającego).

Poniżej przedstawiono kombinacje leków, przy których należy zachować ostrożność:

• IKA + sartan – z uwagi na ryzyko działań niepożądanych ze strony nerek przy jednoczesnym braku korzyści z połączenia,
• IKA/sartan + diuretyk oszczędzający potas – z uwagi na ryzyko hiperkaliemii,
• niedihydropirydynowy antagonista wapnia + β-bloker – z uwagi na ryzyko bradykardii i niewydolności serca,
• α-bloker + diuretyk – z uwagi na ryzyko hipotonii ortostatycznej.

Nie reaguj z marszu odmową wydania leków, jeżeli pacjent ma przepisane niezalecane połączenia leków hipotensyjnych. Jeżeli wchodzące w interakcje leki zostały przepisane przez jednego lekarza, spróbuj najpierw kontaktu z lekarzem, być może wystąpiła konieczność, która uzasadnia zastosowanie tych leków. Jeżeli to niemożliwe, to wytłumacz pacjentowi istniejące ryzyko i przekaż pisemną informację do lekarza. Jeżeli leki zostały przepisane przez różnych lekarzy, wówczas nie wydawaj tych leków, tylko skieruj pacjenta do lekarza prowadzącego.

Około 30% pacjentów wymaga zastosowania co najmniej 3 leków hipotensyjnych, wśród których podstawowym połączeniem jest zastosowanie:

• IKA/sartanu + antagonisty wapnia + diuretyku tiazydowego/tiazydopodobnego, które są dostępne w postaci złożonych preparatów trójskładnikowych:
  • peryndopril + amlodypina + indapamid (Triplixam, Co-Amlessa),
  • walsartan+ amlodypina + hydrochlorotiazyd (Exforge HCT).

Jeżeli pacjent stosuje jedną z powyższych kombinacji w postaci osobnych preparatów, zaproponuj mu, aby przy kolejnej wizycie u lekarza poprosił o zapisanie preparatu złożonego – dzięki temu poprawi się jakość życia pacjenta, uprości się schemat dawkowania, a w konsekwencji adherence. Weź jednak pod uwagę, że nie wszystkie preparaty złożone są refundowane i przygotuj pacjenta na związane z tym koszty.

Czytaj też:

VLDL

Leki stosowane w chorobie niedokrwiennej serca (ChNS)

Co warto wiedzieć o beta-blokerach? [edukacja pacjenta]

Chronoterapia nadciśnienia tętniczego

U wielu pacjentów występuje dodatkowe ryzyko sercowo-naczyniowe związane z brakiem nocnego spadku ciśnienia tętniczego (tacy pacjenci są określani jako tzw. non-dippers) lub nadmiernym porannym wzrostem ciśnienia tętniczego. Tego rodzaju zaburzenia lekarz diagnozuje na podstawie automatycznej rejestracji ciśnienia (ABPM) i wówczas może rozważyć zmianę pory dawkowania leków na wieczór. Taką korzyść wykazano głównie dla IKA oraz sartanów.^[6]

Wieczorne dawkowanie leków hipotensyjnych (z wyjątkiem nadciśnienia nocnego) jest przeciwwskazane u pacjentów z jaskrą.

Pomimo istniejących przesłanek, co do korzyści wieczornego dawkowania leków stosowanych w nadciśnieniu, nie zalecaj samodzielnie zmiany pory dawkowania leków, szczególnie jeżeli nie mamy dokładnych informacji dotyczących wartości pomiarów BP w zależności od pory dnia/nocy.

Więcej o tym, jakie są kryteria rozpoznawania nadciśnienia i w jaki sposób wdrażana jest farmakoterapia znajdziesz w innych częściach cyklu artykułów o wytycznych nadciśnienia: Wytyczne leczenia nadciśnienia – rozpoznanie i ogólne zasady leczenia oraz Wytyczne leczenia nadciśnienia  – farmakoterapia z uwzględnieniem indywidualnych cech pacjenta.

Piśmiennictwo

1. Komunikat URPL z dn. 18.10.2018, pełny tekst [dostęp 30.01.2019]⬏
2. Tykarski A. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, 2015; 1: 1–70 pełny tekst.pdf⬏⬏
3. Tykarski A. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, 2015; 1: 1–70 pełny tekst.pdf<⬏⬏
4. ChPL Norvasc⬏
5. Tykarski A. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, 2015; 1: 1–70 pełny tekst.pdf⬏
6. Tykarski A. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, 2015; 1: 1–70 pełny tekst.pdf⬏