Wysokość ciśnienia tętniczego (BP, z ang. blood pressure) wykazuje proporcjonalny związek z zachorowalnością na schorzenia układu sercowo-naczyniowego oraz śmiertelnością, a nadciśnienie tętnicze (NT) jest nieustannie najistotniejszym czynnikiem ryzyka występowania przedwczesnych zgonów. Dane epidemiologiczne wskazują na zwiększenie zapadalności na NT w Polsce na przestrzeni ostatnich lat. Co istotne, 40% osób dorosłych w Polsce nie zna wartości swojego ciśnienia tętniczego, a 30% osób nie zdaje sobie sprawy, że chorują na nadciśnienie tętnicze.
Nadciśnienie zazwyczaj ma charakter pierwotny, natomiast u 5-10% pacjentów może mieć charakter wtórny – jest wtedy spowodowane innym schorzeniem (np. choroba Cushinga, hiperaldosteronizm). Przy nadciśnieniu wtórnym leczenie pierwotnej przyczyny może doprowadzić do obniżenia wartości ciśnienia oraz zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego.
Prezentujemy cykl artykułów, który stanowi podsumowanie aktualnych wytycznych leczenia nadciśnienia Polskiego Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego,[1] z uwzględnieniem zmian wprowadzonych w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologii oraz Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego w odniesieniu do praktyki aptecznej.
- Wytyczne leczenia nadciśnienia – rozpoznanie i ogólne zasady leczenia.
- Wytyczne leczenia nadciśnienia – leki stosowane w nadciśnieniu.
- Wytyczne leczenia nadciśnienia – farmakoterapia z uwzględnieniem indywidualnych cech pacjenta.
Dowiesz się:
- jakie są kryteria rozpoznawania nadciśnienia tętniczego,
- na jakiej podstawie lekarz podejmuje decyzję o włączeniu farmakoterapii,
- jaka jest strategia włączania farmakoterapii hipotensyjnej,
- jakie grupy leków są stosowane jako I rzutu, a jakie są stosowane w dalszej kolejności,
- jakie są preferowane połączenia leków hipotensyjnych,
- jakie leki hipotensyjne są preferowane a jakich należy unikać w indywidualnych przypadkach,
- jakie są kryteria rozpoznawania oraz zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży.
Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego
Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się w oparciu o prawidłowo wykonane pomiary ciśnienia krwi, zazwyczaj wymaga się wykonania co najmniej dwóch pomiarów wykonanych podczas osobnych wizyt u lekarza.
Apteka jest naturalnym miejscem, gdzie pacjent może zmierzyć ciśnienie i nauczyć się zasad prawidłowego pomiaru. Te zasady są następujące:
- pomiar ma być poprzedzony kilkuminutowym wypoczynkiem w pozycji siedzącej,
- pomiar ma być wykonywany w pozycji siedzącej, bez uciskającej odzieży,
- mankiet aparatu ma być umiejscowiony na wysokości serca,
- pierwszy pomiar wykonuje się na obu rękach, a jako ostateczny wynik przyjmuje się pomiar na ręce, na której uzyskano wyższe wartości ciśnienia i na tej ręce należy wykonywać kolejne pomiary.
Na dzień dzisiejszy pomiar ciśnienia w aptece ma charakter wyłącznie informacyjny, zatem unikaj samodzielnego stawiania diagnoz, ponieważ jest to rola lekarza. Pamiętaj, że pojedynczy pomiar nie stanowi podstawy do diagnozy nadciśnienia.
W trakcie rozmowy z pacjentem warto zapytać o czynniki wpływające na wartość ciśnienia, takie jak:
- przyjmowane leki,
- używki (alkohol, tytoń),
- dieta,
- stosowanie się do zaleceń terapeutycznych (niski stopień adherence może sugerować nieznajomość nazw i dawek stosowanych leków oraz nieregularność wizyt u lekarza).
Uzyskany pomiar ciśnienia można odnieść do klasyfikacji pomiaru ciśnienia dla pomiarów w warunkach gabinetowych, w tym również aptecznych (Tabela 1).
Tabela 1. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego w pomiarach gabinetowych.[1]
| Kategoria | Ciśnienie skurczowe [mmHg] | Ciśnienie rozkurczowe [mmHg] | |
|---|---|---|---|
| Optymalne | <120 | i | <80 |
| Prawidłowe | 120-129 | i/lub | 80-84 |
| Wysokie prawidłowe | 130-139 | i/lub | 85-89 |
| Nadciśnienie tętnicze 1. stopnia | 140-159 | i/lub | 90-99 |
| Nadciśnienie tętnicze 2. stopnia | 160-179 | i/lub | 100-109 |
| Nadciśnienie tętnicze 3. stopnia | ≥180 | i/lub | ≥110 |
| Izolowane nadciśnienie skurczowe | ≥140 | i | <90 |
W Tabeli 2 przedstawiono kryteria rozpoznania nadciśnienia, z uwzględnieniem metody dokonywania pomiarów.
Tabela 2. Kryteria rozpoznawania nadciśnienia tętniczego w zależności od metody dokonywania pomiaru.[1]
| Metoda pomiaru | Skurczowe | Rozkurczowe | |
|---|---|---|---|
| W gabinecie lub przychodni | ≥140 | i/lub | ≥90 |
| Pomiar domowy | ≥135 | i/lub | ≥85 |
| Automatyczna rejestracja za pomocą tzw. holtera ciśnieniowego - w ciągu dnia (lub czuwania) | ≥135 | i/lub | ≥85 |
| Automatyczna rejestracja za pomocą tzw. holtera ciśnieniowego w nocy (lub w czasie snu) | ≥120 | i/lub | ≥70 |
| Automatyczna rejestracja za pomocą tzw. holtera ciśnieniowego w czasie snu) - średnia w ciągu doby | ≥130 | i/lub | ≥80 |
Granicą rozpoznania nadciśnienia tętniczego w warunkach gabinetowych jest wysokość ciśnienia wynosząca ≥ 140 (skurczowe) i/lub ≥ 90 (rozkurczowe) mm Hg. U pacjentów z wartościami ciśnienia niższymi od 160/100, zaleca się rozpoznawać nadciśnienie w oparciu o regularne pomiary domowe lub automatyczną rejestrację BP, tzw. ABPM (z ang. ambulatory blood pressure monitoring), wykonywaną z zastosowaniem tzw. holterów ciśnieniowych.
Jak widać, w przypadku pomiarów poza gabinetem, kryteria rozpoznania nadciśnienia są bardziej surowe.
Leczenie nadciśnienia tętniczego
Dowiesz się:
- kiedy rozpoczyna się leczenie hipotensyjne,
- jakie są preferowane grupy leków oraz ich połączenia,
- w jaki sposób dokonuje się indywidualizacji leczenia.
Kiedy wdraża się leczenie hipotensyjne?
Decyzje dotyczące włączenia terapii hipotensyjnej lekarz podejmuje nie tylko w oparciu o wysokość ciśnienia krwi, lecz o tzw. globalną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego, tj. ryzyka wystąpienia groźnych powikłań ze strony układu krążenia (np. zawał serca, udar mózgu) lub śmierci. Lekarz dokonuje oceny ryzyka sercowo-naczyniowego zazwyczaj w oparciu o system SCORE (z ang. the Systematic COronary Risk Evaluation), który pozwala określić tzw. pierwotne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat, tzn. wystąpienie tych powikłań po raz pierwszy.[2] W systemie SCORE oprócz wartości pomiaru ciśnienia brane są pod uwagę czynniki ryzyka, takie jak:
- płeć męska,
- wiek (mężczyźni ≥ 55 r.ż., kobiety ≥ 65 r.ż.),
- palenie tytoniu,
- zaburzenia gospodarki lipidowej.
Gdy u pacjentów współistnieją choroby, takie jak: choroby układu sercowo-naczyniowego, choroby nerek czy cukrzyca, wówczas z góry zakłada się, że ci pacjenci są obarczeni dużym lub bardzo dużym ryzykiem wystąpienia zgonu w ciągu 10 lat (jest to tzw. wtórne ryzyko).
W Tabeli 3 przedstawiono podsumowanie ogólnych zasad włączania leczenia nadciśnienia w zależności od wysokości ciśnienia krwi oraz dodatkowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
Tabela 3. Zasady włączania leczenia hipotensyjnego w zależności od wartości ciśnienia tętniczego oraz innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.[1]
*w przypadku wysokiego prawidłowego BP, terapia hipotensyjna może być wskazana z innych powodów niż BP (np. prewencja sercowo-naczyniowa, ochrona nerek); PChN 3, PChN ≥ 4 – przewlekła choroba nerek w odpowiednio: 3 stadium (eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2) lub od 4 stadium (eGFR˂ 30 ml/min/1,73 m2).
Zauważ, że wysokość ciśnienia krwi (BP) nie jest jedynym wyznacznikiem wymogu włączenia farmakoterapii. W sytuacji, kiedy wartość BP oznacza nadciśnienie 1. stopnia, pacjent może uniknąć farmakoterapii, jeżeli z sukcesem wprowadzi zmiany w stylu życia. Z drugiej strony, w przypadku pacjentów z wartością BP odpowiadającą wysokiemu prawidłowemu, u których współistnieją inne czynniki ryzyka, takie jak np. cukrzyca – włączenie leków hipotensyjnych może okazać się konieczne. Zatem unikaj sugerowania pacjentowi istnienia lub braku konieczności pilnego rozpoczęcia farmakoterapii tylko na podstawie „przygodnego” pomiaru ciśnienia, bez głębszej wiedzy na temat jego zdrowia.
Nieodłącznym elementem leczenia nadciśnienia tętniczego jest tzw. leczenie niefarmakologiczne, które polega na modyfikacji stylu życia, na którą składają się:
- normalizacja masy ciała,
- zachowanie odpowiedniej diety, której przykładami mogą być dieta DASH lub dieta śródziemnomorska, w jadłospisie należy uwzględnić:
- zwiększenie spożycia warzyw,
- zmniejszenie spożycia tłuszczów, szczególnie nasyconych,
- zwiększenie spożycia ryb w miejsce tłustych pokarmów mięsnych,
- eliminacja lub ograniczenie alkoholu (maks. 20-30 g czystego etanolu u mężczyzn, 10-20 g u kobiet),
- ograniczenie soli kuchennej (maks. 5 g),
- zaprzestanie palenia tytoniu (w tym unikanie palenia biernego) – rozważyć zastosowanie preparatów wspomagających rzucenie nałogu,
- zwiększenie systematycznej aktywności fizycznej (co najmniej 30 min. dziennie,5-7 dni w tygodniu umiarkowanego wysiłku aerobowego np. pływanie, bieganie, jazda na rowerze).
Zaproponuj pacjentowi z nadciśnieniem tętniczym pomoc w rzuceniu palenia (nikotynowa terapia zastępcza, cytyzyna (Desmoxan, Tabex), zastosowanie się do Twojej porady zmniejszy ryzyko wystąpienia groźnych powikłań.
Na Platformie PierwszyStół.pl znajdziesz bardzo praktyczny kurs na temat diety DASH polecanej w nadciśnieniu.
https://pierwszystol.pl/kursy/dieta-w-nadcisnieniu-dieta-dash/
Jaka jest docelowa wartość ciśnienia tętniczego?
Docelowa wysokość ciśnienia u większości pacjentów wynosi ˂ 140/90 mm Hg, natomiast istnieją wyjątki od tej reguły:
- w przypadku współistniejącej cukrzycy wynosi ˂ 140/85 mm Hg,
- u osób powyżej 80 r.ż. wynosi <150/90 mm Hg
Nie należy nadmiernie oraz w krótkim czasie obniżać ciśnienia u osób w podeszłym wieku, farmakoterapia nadciśnienia 1. stopnia u tych pacjentów nie powinna prowadzić do obniżenia wartości ciśnienia rozkurczowego poniżej 65 mm Hg. Nadmierna redukcja BP u tych osób może prowadzić do hipotonii i ryzyka upadków przy jednoczesnym braku korzyści dla układu sercowo-naczyniowego.
Czy istnieje możliwość odstawienia farmakoterapii?
Lekarz może podjąć decyzję o zaprzestaniu farmakoterapii nadciśnienia tętniczego w kilku przypadkach:
- u pacjentów z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym, ściśle stosujących się do terapii niefarmakologicznej,
- u osób młodych, u których wysokie BP było ewidentnie związane ze stresem, po ustaniu sytuacji stresowej,
- po długim okresie dobrej kontroli (≥ 1 rok) w nadciśnieniu 1. stopnia.
W przypadku podjęcia decyzji o zaprzestaniu farmakoterapii powinno się stopniowo zmniejszać dawkę lub liczbę stosowanych leków, jednocześnie należy często kontrolować wysokość ciśnienia u pacjenta.
Przeczytaj również kolejne artykuły z cyklu o wytycznych nadciśnienia:
- Wytyczne leczenia nadciśnienia – leki stosowane w nadciśnieniu.
- Wytyczne leczenia nadciśnienia – farmakoterapia z uwzględnieniem indywidualnych cech pacjenta.
Piśmiennictwo
- Tykarski A. i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce, 2015; 1: 1–70 pełny tekst.pdf ⬏⬏⬏⬏
- Zdrojewski T i wsp. Nowa wersja systemu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i tablic SCORE dla populacji Polski. Kardiol Pol 2015, 73, 10: 958–961⬏
Mnóstwo cennych informacji w pigułce, ale mam parę uwag. Po pierwsze w leczeniu nadciśnienia lekarz nie jest od podejmowania decyzji za pacjenta, bo autor ciągle pisze, że „lekarz podejmuje decyzję o”. Lekarz powinien co najwyżej informować pacjenta jakie są korzyści i ryzyko i pozwolić mu zdecydować, zwłaszcza jeżeli lekarz kieruje się ryzykiem SN a nie samą wartością BP.
W ramach ciekawostki wrzucam tę publikację z Lancet z kontrowersyjnym wnioskiem:
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00590-0/fulltext?rss=yes
“This study provides evidence against the widely held view that an individual’s blood pressure or previous diagnosis of cardiovascular disease per se are key factors for selecting or deselecting participants for blood pressure-lowering treatment. These findings call for revision of clinical guideline recommendations globally and suggest that antihypertensive medications are better viewed as treatment options for prevention of cardiovascular disease regardless of an individual’s blood pressure level and their previous history of cardiovascular disease.”
Wytyczne są potwornie pokomplikowane tak żeby ani lekarz, ani pacjent nie wiedzieli o co w tym wszystkim chodzi, ale leki na nadciśnienie można podsumować w skrócie tak: większość obniży ciśnienie o 5-10mmHg, a przy spadku o 5mmHg spadek względnego ryzyka SN to ok. 10%, niezależnie od wyjściowego ryzyka. Czyli jak ktoś wychodzi z poziomu 10% bierze 1 lek, to ryzyko spada do ok. 9%, itd. (oczywiście nie w skali całego życia). Lekarz pokazuje to pacjentowi i pacjent decyduje (w idealnym świecie). Tym czasem u nas wszystko sprowadza się do celów terapeutycznych, klasyfikacji, tej tabelki z tym co kiedy robić i na końcu lekarz decyduje i mówi pacjentowi, a ten ma się podporządkować, bo jak nie to nie jest compliant, a to niedobry 😀
Dzięki Kuba za uzupełnienie artykułu o bardziej praktyczne treści. 😀
Spoko, ale już się nie wymądrzam, za dużo praktycznych treści też niedobrze. W przeciwnym razie będziesz musiała za każdym razem mi dziękować nawet jak nic mądrego nie napiszę i nie będziesz wcale wdzięczna! 😞
Oh nie, nie strasz! Artykuł zawsze skupia się na jakimś wycinku wiedzy (chyba że to kompendium prawne, tam jest wszystko :D). Komentarze są właśnie tą sekcją, gdzie fajnie jest rozwinąć temat o inne spojrzenie albo bardziej szczegółowe treści.