Z tej strony magister farmacji Konrad Tuszyński. Witam w programie, w którym wyjaśniam
kwestie, których inny nie wyjaśnia i pokazuje, jakie wykorzystać w codziennej praktyce.
Dzisiejszy temat dotyczy rozmowy z osobą, która podejrzewamy o nadużywanie kodeiny, czyli
wszystkie sytuacje, w której przychodzi do nas pacjent.
Mówi, że kaszle, albo udaje, że kaszle, albo po prostu prosi o taki syrop na literkę T. Czasem
nawet mówiąc, że nie pamięta. Jak do tego podejść? Jak rozmawiać z pacjentem? Zapraszam.
Zanim zacznę, chciałbym wyjaśnić, czym właściwie jest kodeina, żeby każdy dobrze wiedział, że
kodeina tak naprawdę to prolek.
Czyli substancja, która jest dopiero metabolizowana do substancji aktywnej, jaką jest, uwaga,
morfina. Czyli tak naprawdę kodeina nie działa, działa morfina. Więc można w pewien sposób
postawić znak równości między kodeiną a morfiną.
Kodeina w większości jest metabolizowana przez CYP3A4 do nieaktywnych metabolitów, które
są usuwane z organizmu. W 10% też wydalana w postaci niezmienionej przez nerki, a w 10%
metabolizowana przez CYP2D6. Zaraz wyjaśnię, dlaczego to jest ważne, jaki to konkretnie
enzym jest.
W 10% przekształcana jest do morfiny, która wykazuje działanie przede wszystkim
przeciwbólowe, ale w większych dawkach też przeciwkaszlowe. W większych niż dostępna w
lekach bez recepty. Leki, które hamują metabolizm tej kodeiny, to bupropion, fluoksetyna,
paroksetyna i terbinafina.
To właśnie inhibitory CYP2D6. Osoby, które przyjmują te leki, u nich kodeina nie będzie
skuteczna w większości przypadków, ponieważ będzie zahamowana aktywacja tej kodeiny do
morfiny. Więc jak już wiecie Państwo, że kodeina to tak naprawdę morfina, bo ta morfina działa
po zależności od życia kodeiny, mogę wyjaśnić co dalej.
Więc jak już Państwo wiecie, że tak naprawdę to morfina działa, a nie kodeina, a każdy wie jak
działa morfina, możemy przejść dalej. Wszystkich pacjentów, którzy podejrzewamy o
nadużywanie kodeiny, więc tak naprawdę wszystkich pacjentów, którzy się opierają, że chcą
akurat dane syrop czy tabletki, dobrze jest zapytać od razu, czy pozwoli Pan czy Pani, że polecą
inny środek na kaszel. Ten jest po prostu mało skuteczny, a w dodatku może uzależniać.
A więc nie podkreślacie tego, że może uzależniać, tylko to, że jest mało skuteczny, bo takie są
fakty. Kodeina w dawkach 8, 10 czy 15 mg jest po prostu nieskuteczna klinicznie jako środek
hamujący odruch kaszlu. Dopiero w wyższych dawkach działa przeciwkaszlowo.
Więc tak naprawdę polecając coś innego, dbacie nie tylko o bezpieczeństwo, ale skuteczność
terapii. Więc tak zadane pytanie też pozwoli Wam od razu ocenić, czy pacjent naprawdę upiera
się na ten lek, czy może być uzależniony, czy też nie. Jeśli odpowie, że OK, proszę polecić coś
innego, to w takim razie od razu wiecie, że macie problem z głowy.
Jeśli powie, że nie, absolutnie musi mieć ten lek, to oczywiście nie jest to dowód, że jest
uzależniony, ale już wiecie, że coś jest na rzeczy, że coś się dzieje. Nie pytajcie, jakoś nie widzę,
żeby pan kaszlał, nie wiem czy faktycznie tego pacjent potrzebuje, pan tego potrzebuje, a dla
kogo to i tak dalej. To są zbędne pytania, które nie są pomocne.
Najlepiej od razu zaproponować inny środek na kaszel i od razu mówić, że ten jest mało
skuteczny. Bo jest też takie przekonanie nawet u farmaceutów, że kodeina uzależniać może, ale
przynajmniej jest bardzo skuteczna albo jest za silna. To jest nieprawda.
Jakoś środek przeciwbólowy w połączeniu z paracetamolem czy ibuprofenem jest skuteczny,
natomiast w dawkach takich jak leki OTC, czyli 15 mg, ona po prostu ma skuteczność
porównywalną z placebo i to wykazane w badaniach klinicznych. Więc lepiej po prostu rutynowo
odradzać stosowanie kodeiny i polecać na przykład lewodropizynę. Lepiej nie polecać
dekstrometorfanu tym osobom, które podejrzewamy o nadużywanie czy użycie pozamedyczne,
bo dekstrometorfan też jest używany pozamedycznie przez szczególnie młodych pacjentów.
Jak już widzimy, że pacjent się opiera przy kodeinie, no i widzimy, że coś jest na rzeczy, dobrze
jest wprost zapytać, że rozumiem, że stosuje Pan, Pani ten produkt do celów rekreacyjnych.
Zobaczcie, takie pytanie nie stygmatyzuje, nie mówimy, że pacjent nadużywa, że widzę, że Pan
nie kaszle, widzę, że Pan stosuje ten lek niezgodnie z czymś tam. Po prostu powiedzcie wprost,
do celów rekreacyjnych, nazwijcie rzecz po imieniu.
Jest duża szansa, że pacjent otworzy się na rozmowę, jeśli tak go zapytamy, jeśli nie będziemy
go oceniać i krytykować. Oczywiście wielu z nich powie, no absolutnie nie kaszle, babcia kaszle,
tata kaszle. Natomiast w wielu przypadkach, jeśli pacjent mógłby się otworzyć, to teraz się
otworzy, teraz coś powie więcej.
Ale pytanie oceniające natychmiast zablokuje pacjenta i sprawi, że będzie wymyślał. Nie
jesteście w stanie określić, czy kłamie. A jeśli pacjent faktycznie kaszle, faktycznie choruje, raczej
się nie obrazi na takie pytanie.
Powie na przykład, że nie absolutnie, gdzie bym stosował do celów pozamedycznych, polecił mi
to lekarz. Może tak być. Więc tutaj to pytanie bardzo pomaga.
To nawet nie jest pytanie, to jest stwierdzenie. Można zapytać, czy się nie mylę. Tutaj
farmaceuta wtedy w ten sposób rozmawia bardzo konkretnie.
A jeśli już mówi o tym uzależnieniu, już pacjenta chce przeedukować. I trzeba i tego, który
stosuje do celów pozamedycznych ten lek. I tego, który chce leczyć kaszel.
Poinformować, że ten lek przywraca się do morfiny. Że ona będzie we krwi, że to wyjdzie na
narkoteści, jak na przykład prowadzi samochód. Że to uzależnia i fizycznie i psychicznie.
Że przy próbie odstawienia tego leku, daje to objawy odstawienne. Czyli to z tego, że się
uzależnił, trzeba wyjaśnić, jakie są tego konsekwencje. Że ciężko to odstawić, jak się odstawia.
To są różne objawy opisane zresztą w książce Leki pod kluczem. Zasady obrotu i
przeciwdziałania nadużyciom substancji z wykazów P i N w mojej redakcji. No i najważniejsze,
najważniejsze.
W czym to konkretnie możesz przeszkadzać? Można wyjaśnić, trzeba wyjaśnić, że użycie
przewlekłe prowadzi do senności w ciągu dnia. I zaburzeń koncentracji, która szczególnie
utrudnią naukę. Ponieważ większość osób, która stosuje chodeinę do celów pozamedycznych.
To są osoby w wieku po prostu do 20 lat. Czyli nastolatki. I takim osobom przede wszystkim
może przeszkadzać to, że będą miały problemy z nauką.
Więc w ten sposób mówiąc, mówicie o konkretach. Jeśli powiecie tylko tyle, że lek może
uzależniać. To dla osoby uzależnionej to nie jest nowość.
Plus to nie odstraszy. No alkohol też uzależnia. Nadużywanie alkoholu prowadzi do
alkoholizmu.
Mówienie pacjentom uzależnionym albo pijącym alkoholu, że mogą się uzależnić. Nie sprawi, że
nagle przestaną pić. Ale gdy mówiąc konkretnie, stosując taką lek z kodeiną.
Będą mieli problemy z koncentracją. I problemy z nauką w konsekwencji. No to wtedy jest
większa szansa, że posłuchają nas.
I będą chcieli porozmawiać. A jeśli rozmowa nie pomoże. Dopiero wtedy weryfikujemy wiek.
No zobaczcie. Jeśli od razu zapytamy o dokument tożsamości. No to wtedy nie mamy szans na
tą rozmowę.
No bo pacjent jest niepełnoletni. Więc ta edukacja będzie nagle nie na miejscu. Po prostu
wyjdzie z apteki i pójdzie szukać apteki.
Która po prostu nie zapyta o wiek. A jak pokazał niedawny materiał TVN-u. Gdzie była
prowokacja dziennikarska.
Obejrzyjcie sobie. Gdzie dziennikarze przychodzili do apteki. I ukrytą kamerą nagrywali
farmaceutów czy techników.
Tego nie wiemy. W większości przypadków, tylko w jednym przypadku. Osoba ekspedująca
zapytała o wiek.
Zapytała o dowód tożsamości. A pacjent w innych aptekach. To była szesnastolatka.
Po prostu dostała syrop z kodeiną. Bez żadnego problemu. Więc lepiej jest zacząć od tych
wcześniejszych pytań.
No ale już jak ta rozmowa nie pomogła. I pacjent się upiera, że chce lek z kodeiną. No to
zakończcie ją w ten sposób.
Poproszę o okazanie dowodu tożsamości. Muszę upewnić się, że jest Pani pełnoletnia. Nie
pytajcie, czy jest Pan pełnoletni.
Powiedz tak. A to proszę dowód. Dostaję to czasu.
Albo czy może Pani okazać dowód. Ktoś powie, że nie. A ja muszę.
Lepiej od razu wprost pytać. Poproszę o okazanie dowodu. To muszę zweryfikować.
Upewnić się, że jest Pan pełnoletni. Jak wtedy nie ma dowodu. Zgodnie z prawem mówicie.
Nie mogę w takim razie wydać tego leku. Mogę go wydać tylko osobie pełnoletniej. Kultyna.
Nawet jak osoba jest pełnoletnia. Nadal możecie odmówić. Mówiąc wprost.
Asertywnie. Niestety zdecydowałem, że nie wydam Pani tego leku. Obawiam się, że jego
zastosowanie przyniosłoby szkodę dla Pani zdrowia.
Pana zdrowia. I tutaj stosujcie metodę za ty płyty. Ja nie chcę Pani zaszkodzić.
Nie po to jestem, żeby pacjentom szkodzić. A tutaj się obawiam, że taka szkoda mogłaby być. Za
duże ryzyko.
Nie chcę Panu zaszkodzić. I tutaj taka uwaga praktyczna. Lepiej to zrobić, zanim poprosicie o
dowód tożsamości.
Bo jeśli zapytacie pacjenta o wiek. Okażecie, że jest pełnoletni. Przecież nie powiecie wtedy i tak
Pani nie dam.
Będzie to brzmiało bardzo dziwnie. Lepiej jeśli widzicie, że pacjent nadużywa. Jeśli widzicie, że
macie wątpliwości.
Od razu odmówić, niezależnie od wieku. Ponieważ tak naprawdę powinniście odmówić. Jeśli
ktoś stosuje lek do celów pozamedycznych.
To wynika jasno z przepisów. Które przedstawiłem w książce. Ale są też ogólnie dostępne w
ustawach.
Więc co jest napisane w przepisach. Jeśli ktoś nie wie. A farmaceuci z materiału TVN może nie
wiedzieli.
Czy to byli farmaceuci, czy technicy, tego ja nie wiem. Ale ja przypomnę Państwu, że farmaceuta
i technik farmaceutyczny odmawia wydania produktu leczniczego, o którym mowa w ustępie
pierwszym i drugim. Jeśli chodzi o substancje psychoaktywne bez recepty.
Osobie, która nie ukończyła 18 roku życia. Lub Jeśli uzna, że może on zostać wykorzystany w
celach pozamedycznych. Lub spowodować zagrożenie dla zdrowia i życia.
A więc przepis jasno mówił, że pacjent nie musi być pełnoletni. Żeby mu odmówić. Więc przepis
jasno mówił, że można odmówić też osobie po 18 roku życia.
Jeśli nie można ocenić, czy pacjent pełnoletni. Ustawa też mówi, że w razie wątpliwości co do
wieku osoby, której wydaje się produkt leczniczy. W przypadku zakupu produktu leczniczego.
Którego wydanie jest ograniczone wiekiem. Farmaceuta i technik są uprawnieni do żądania
okazania dokumentu stwierdzającego wiek osoby. W przypadku nieprzedstawienia takiego
dokumentu.
Produktu leczniczego nie wydaje się. Więc to jest dosyć jednoznaczne. Przecież jeśli mamy
podejrzenie o to, że pacjentowi lek może zagrażać jego zdrowiu.
Czy że chce go używać, nadużywać, to odmawiamy. Nawet jeśli jest to osoba pełnoletnia. Jeśli
nie jest pełnoletnią osobą.
W ogóle nie można tego leku wydać. Więc sprawa jest jasna. Żeby lepiej sobie radzić z takimi
sytuacjami.
Trzeba zdać sobie sprawę, że osoba, która prosi o leki z kodeiną i stale prosi. Jest po prostu
uzależniona. A mówienie pacjentowi, że się uzależni.
To nie jest pomocne. O tym mówiłem wcześniej. Uzależnienie to choroba, więc rozmawiając z
taką osobą.
Rozmawiasz z osobą chorą. Chorą, a właściwie osobą zaburzoną psychicznie. To nie jest
naciągacz, który chce wyłudzić,
który jest naszym wrogiem, który chce nam zrobić krzywdę. To jest osoba, która potrzebuje
preparatu.
Ponieważ ma takie zaburzenia psychiczne. Nie oceniamy takich osób. Tylko chcemy im pomóc.
Nadużywanie tego preparatu. Często jest objawem tego, że ma jakieś problemy. To jest
najczęściej nastolatek.
Który ma jakiś problem. My w aptece mamy ograniczone sposoby, żeby pomóc takim osobom.
Nie prowadzimy gabinetu psychoterapeutycznego.
Nie jesteśmy psychologami. Jednak ta świadomość pomoże zdobyć się na empatię. Zamiast
tego oburzenia.
Zamiast się oburzać na tego pacjenta. Musimy okazać tą empatię. I mówić, nawet powtarzać.
Nawet wprost powiedzieć, że ja chcę Panu pomóc. Jestem po to, żeby pomagać. I w ten sposób
rozmawiać.
I też tak się nastawić w środku. Że chcecie pomóc, a nie chcecie tutaj odnieść sukces i odmówić.
Bo pacjent i tak pójdzie do apteki innej.
Aż dostanie ten preparat. Aż wymyśli taki argument. Tak zwaną ściemę.
Że kogoś złapie na tym, że mu wyda ten lek. Naszym sukcesem jest to, żeby pacjent zwrócił się
po pomoc do jakiegoś ośrodka. A nie żeby po prostu w końcu ten lek znalazł.
A sukcesem nie jest to, żeby pacjent wyszedł z niczym, gdzie indziej go dostał. Tylko żeby po
prostu zaczął rozmawiać o tym problemie. Zawsze zaczynajcie od tego, że proponujecie
alternatywy lek na kaszel.
Nie dekstrometorfan, bo on też jest nadużywany. Tylko coś np. z lewodropizyną.
Jeśli pacjent ma obiekcję i nie chce zamieniać, to już wiecie, że naprawdę trzeba się zastanowić,
czy przypadkiem pacjent tego leku nie nadużywa. Natomiast oczywiście nie traktujcie
wszystkich pacjentów na kodyjnie jako narkomanów, bo też tak nie jest. No i wydanie leku z
OTC, z substancją psychoaktywną, osoby niepełnoletniej, pamiętajcie, jest nielegalne.
Trzeba prosić o dowód. Wprost pytajcie, proszę o dowód tożsamości. No i też pytajcie bez
oceniania o stosowanie rekreacyjne.
Wprost pytajcie bez oceny. Nawet nie pytajcie, stwierdzajcie, że widzę, że stosuje Pan ten lek
rekreacyjnie. Czy stosuje Pan ten lek rekreacyjny, bo on zaprzeczy, wtedy będziecie musieli
powiedzieć a jednak tak twierdzę, bez sensu.
Lepiej stwierdzić i pozostawić zaprzeczanie temu pacjentowi i wyjaśnijcie, czym grozi
nadużywanie kodeiny. Wprost, nie tylko, że może uzależnić, tylko czym grozi to uzależnienie. Na
przykład bardzo dużymi problemami z nauką i w relacjach i z relacjami.
Duże problemy w relacjach z innymi ludźmi. To jest to, o czym trzeba mówić, a nie tylko to, że
się uzależni. W kolejnym odcinku opowiem Państwu, czy technik farmaceutyczny może wydać
lek z kodeiną.
Zapraszam, do zobaczenia.
