Leki przeciwwymiotne – Działanie, bezpieczeństwo, preparaty

Leki przeciwwymiotne są stosowane w zapobieganiu lub hamowaniu wymiotów u pacjenta. Możemy je podzielić na kilka grup w zależności od rodzaju substancji i mechanizmu działania.

Jak działają leki przeciwwymiotne?

W leczeniu objawowym wymiotów stosowane są leki:

• przeciwhistaminowe,
• prokinetyczne,
• będące antagonistami receptorów serotoninowych 5-HT₃,
• będące antagonistami receptorów neurokininowych NK₁,
• glikokortykosteroidy,
• kannabinoidy.

Zastosowanie konkretnej grupy leków przeciwwymiotnych zależy od przyczyny pochodzenia wymiotów.

Mechanizm działania leków przeciwwymiotnych

W aktywacji odruchu wymiotnego biorą udział głównie: serotonina, acetylocholina, dopamina lub histamina. Leki działające przeciwwymiotnie mają za zadanie zahamować aktywność receptorów dla konkretnej z tych substancji. Mechanizm działania poszczególnych leków przeciwwymiotnych jest różny, co pozwala na ich odpowiedni dobór, w zależności od przyczyny pochodzenia wymiotów.

Działanie w różnych wskazaniach

Leki przeciwwymiotne mogą być stosowane w profilaktyce hamowania wymiotów lub w przypadku, gdy pojawią się one na różnych etapach leczenia.

Antagonisty receptorów serotoninowych 5-HT₃

Działanie antagonistów receptora serotinowego 5-HT₃ polega na blokowaniu receptorów serotoninowych znajdujących się w jelitach, które są pobudzane przez leki podawane np. podczas chemioterapii. W wyniku tego nie dochodzi do uwalniania serotoniny, która oddziałuje na nerw błędny, wywołując wymioty ^[1].

Antagonisty receptorów neurokininowych NK₁

Antagonisty receptorów neurokininowych NK₁ blokują receptory neurokininowe NK₁, uniemożliwiając substancji P aktywację ośrodka wymiotnego znajdującego się w OUN, za pomocą neurokininy. Substancja P jest neurotransmiterem wytwarzanym m.in. w jelitach pod wpływem leków stosowanych np. w terapiach onkologicznych ^[2].

Leki prokinetyczne

Leki prokinetyczne nasilają perystaltykę górnego odcinka przewodu pokarmowego i zamykają zwieracz wpustu żołądka przez hamowanie receptorów dopaminowych D₂, pobudzenie obwodowego wydzielania acetylocholiny i receptora 5-HT₄. W efekcie dochodzi do przyspieszenia pasażu żołądka i jelita cienkiego, bez wypływu na aktywność jelita grubego ^[3].

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy zapobiegają uwalnianiu serotoniny przez hamowanie receptorów 5-HT₃ w jelitach. Jednocześnie modyfikują przepływ przez barierę krew–mózg. Nie są jednak lekami stosowanymi samodzielnie w profilaktyce przeciwwymiotnej, a jedynie w połączeniu z antagonistami receptorów 5-HT₃ lub antagonistami receptorów NK₁. Takie połączenie pozwala na zmniejszenie dawki glikokortykosteroidu, co redukuje prawdopodobieństwo pojawienia się posterydowych działań niepożądanych.

Leki przeciwhistaminowe I generacji

Leki przeciwhistaminowe I generacji przechodzą przez barierę krew–mózg i działają antagonistycznie na receptory histaminowe H₁, blokując uwalnianie histaminy ^[4].

Neuroleptyki

Mechanizm działania przeciwwymiotnego neuroleptyków polega na blokowaniu receptorów dopaminowych w pniu mózgu i działaniu cholinolitycznym ^[5].

Kanabinoidy

Za efekt przeciwwymiotny odpowiedzialny jest delta-9-tetrahydrokannabinol występujący naturalnie w konopiach indyjskich lub otrzymywany syntetycznie. Mechanizm jego działania polega na pobudzaniu receptorów kanabinoidowych CB1 znajdujących się m.in. w okolicy neuronów ośrodka wymiotnego, co hamuje powstawanie wymiotów.

Stosowane są one w profilaktyce wymiotów u pacjentów onkologicznych, gdy inne leki są nieskuteczne lub dają zbyt dużo działań niepożądanych.

Leki przeciwwymiotne dostępne w obrocie

W obrocie dostępne są leki działające przeciwwymiotnie o kategorii dostępności OTC i Rp.

Leki bez recepty (OTC)

Wśród leków przeciwwymiotnych dostępnych bez recepty wyróżniamy jedynie leki przeciwhistaminowe zawierające w swoim składzie dimenhydrynat (Aviomarin).

Leki na receptę (Rp)

Leki prokinetyczne, przeciwhistaminowe I generacji i GKS wykorzystywane w profilaktyce lub hamowaniu wymiotów zostały omówione w osobnym rozdziale. Typowymi lekami przeciwwymiotnymi są natomiast:

• ondansetron (Zofran, Setronon, Atossa), jedyny przedstawiciel antagonistów receptora 5-HT₃ dostępnych w Polsce,
• aprepitant – antagonista receptorów neurokininowych NK₁ obecny m.in. w leku Emend lub Aprepitant Teva,
• tietylperazyna (Torecan), czyli neuroleptyk, dostępny w tabletkach i czopkach,
• olanzapina (Zolafren), również neuroleptyk, ale o słabej aktywności p/psychotycznej.

Olanzapina stosowana jest w nudnościach i wymiotach wywołanych chemioterapeutykami o wysokim potencjalne emetogennym. Łączy się ją najczęściej z deksametazonem i antagonistą receptorów serotoninowych ^[5]. Innymi neuroleptykami o takich wskazaniach są również: chloropromazyna (Fenactil), lewomepromazyna (Tisercin) i tietylperazyna (Torecan). Nie są to jednak leki pierwszego rzutu w przypadku wymiotów polekowych, ze względu na liczne działania niepożądane ^[5].

We wczesnych wymiotach wywołanych leczeniem lub w uporczywych wymiotach u ciężarnych stosowany jest ondansetron. Jest on jedyną substancją z grupy antagonistów receptorów serotoninowych 5-HT₃ dostępną poza lecznictwem zamkniętym.

We wczesnych i późnych wymiotach wywołanych chemioterapią są stosowani również antagonisty receptorów neurokininowych NK₁. Mogą być one podawane w profilaktyce nudności (godzinę przed chemioterapią) w połączeniu z antagonistami receptorów 5-HT₃ i deksametazonem ^[2].

Wybór postaci i praktyczne wskazówki

Wybór postaci leku zależy od przyczyny wymiotów. Leki przeciwwymiotne mają inny czas półtrwania i są dobierane indywidualnie do potrzeb pacjenta pod kontrolą lekarza lub farmaceuty. Ważne są również preferencje chorego związane ze sposobem przyjmowania leku. Przy bardzo nasilonych wymiotach stosuje się leki w formie czopków, a u pacjentów mających problemy z połykaniem – tabletki rozpadające się w jamie ustnej.

Wskazania leków przeciwwymiotnych

Według ChPL leki przeciwwymiotne mają różne wskazania w zależności od rodzaju substancji czynnej i przyczyny wymiotów. Wskazania mogą dotyczyć: choroby lokomocyjnej, wymiotów po znieczuleniu ogólnym, po podaniu chemioterapeutyków lub zatruciu.

Różnice we wskazaniach pomiędzy poszczególnymi lekami

Wskazaniem do stosowania itoprydu i metoklopramidu są wymioty w zaburzeniach żołądkowo-jelitowych. Obie substancje przyspieszają opróżnianie żołądka, niwelują uczucie pełności, nudności i wzdęcia. Metoklopramid stosowany jest również w wymiotach towarzyszącym zatruciu, migrenie i zabiegom operacyjnym.

Neuroleptyki i antagonisty receptora 5-HT₃ również są wskazane do hamowania wymiotów pojawiających się wyniku zatrucia ^{[2] [1]}. Jedocześnie wykorzystywane są one we wczesnych i późnych wymiotach polekowych.

Leki przeciwhistaminowe I generacji są wskazane według ChPL do leczenia wymiotów pochodzenia błędnikowego, w tym w leczeniu i profilaktyce choroby lokomocyjnej ^[4].

Zastosowanie off-label leków przeciwwymiotnych

Leki przeciwwymiotne są stosowane off–label w przypadku dzieci z ostrym zapaleniem żołądka lub jelit ^[6].

Leki przeciwwymiotne a ciąża

Leki przeciwhistaminowe I generacji są uznawane za bezpieczne i skuteczne w przypadku uciążliwych wymiotów u kobiet ciężarnych. Dimehydrynat jest przeciwwskazany jedynie w III trymestrze ciąży ze względu na zwiększone ryzyko skurczów macicy. W przypadku bardzo nasilonych wymiotów dopuszczalne jest również stosowanie przez ciężarną metoklopramidu. W skrajnych przypadkach możliwe jest podanie ondansetronu, ale badań z zastosowaniem tej substancji u ciężarnych jest zbyt mało, żeby potwierdzić bezpieczeństwo w tej grupie pacjentek ^[7].

Leki przeciwwymiotne a karmienie piersią

Za substancję przeciwwymiotną bezpieczną w okresie laktacji uznaje się ondansetron ^[8].

Istotne interakcje leków przeciwwymiotnych

Antagonisty receptorów serotoninowych 5-HT₃ wchodzą w interakcję z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny. Leki prokinetyczne nie mogą być stosowane jednocześnie z agonistami receptora dopaminowego. Glikokortykosteroidy wchodzą w interakcję z lekami immunosupresyjnymi.

Działania niepożądane leków przeciwwymiotnych

Pacjenci stosujący leki z grupy antagonistów receptorów serotoninowych 5-HT₃ mogą cierpieć z powodu zaparć, uczucia gorąca, bólów głowy i czkawki ^[9]. Podobne działania niepożądane występują przy przyjmowaniu antagonistów receptorów neurokininowych NK₁ ^[10].

W przypadku leków prokinetycznych pacjenci mogą się skarżyć na senność, biegunkę, depresję i astenię ^[11].

Najważniejsze środki ostrożności i przeciwwskazania leków przeciwwymiotnych

Leki przeciwhistaminowe I generacji mogą powodować senność. Pochodne fenotiazyny nie powinny być stosowane przez osoby z niskim ciśnieniem.

Sympatykomimetyki – Działanie, bezpieczeństwo, preparaty

Sympatykomimetyki to grupa substancji, które w sposób pośredni lub bezpośredni pobudzają współczulny układ nerwowy. Na skutek pobudzenia układu wykazują takie działania jak…

Piśmiennictwo

1. Smith, H. S., Cox, L. R., & Smith, E. J. (2012). 5-HT3 receptor antagonists for the treatment of nausea/vomiting. Annals of palliative medicine, 1(2), 115–120. https://doi.org/10.3978/j.issn.2224-5820.2012.07.07⬏⬏
2. Navari, R. M., & Schwartzberg, L. S. (2018). Evolving role of neurokinin 1-receptor antagonists for chemotherapy-induced nausea and vomiting. OncoTargets and therapy, 11, 6459–6478. https://doi.org/10.2147/OTT.S158570⬏⬏⬏
3. Sanger, G. J., Broad, J., & Andrews, P. L. (2013). The relationship between gastric motility and nausea: gastric prokinetic agents as treatments. European journal of pharmacology, 715(1-3), 10–14. https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2013.06.031⬏
4. Shupak, A., & Gordon, C. R. (2006). Motion sickness: advances in pathogenesis, prediction, prevention, and treatment. Aviation, space, and environmental medicine, 77(12), 1213–1223.⬏⬏
5. Passik, S. D., Lundberg, J., Kirsh, K. L., Theobald, D., Donaghy, K., Holtsclaw, E., Cooper, M., & Dugan, W. (2002). A pilot exploration of the antiemetic activity of olanzapine for the relief of nausea in patients with advanced cancer and pain. Journal of pain and symptom management, 23(6), 526–532. https://doi.org/10.1016/s0885-3924(02)00391-3⬏⬏⬏
6. Zanon, D., Gallelli, L., Rovere, F., Paparazzo, R., Maximova, N., Lazzerini, M., Reale, A., Corsetti, T., Renna, S., Emanueli, T., Mannelli, F., Manteghetti, F., Da Dalt, L., Palleria, C., Banchieri, N., Urbino, A., Miglietta, M., Cardoni, G., Pompilio, A., Arrighini, A., … Messi, G. (2013). Off-label prescribing patterns of antiemetics in children: a multicenter study in Italy. European journal of pediatrics, 172(3), 361–367. https://doi.org/10.1007/s00431-012-1894-2⬏
7. Briggs, G. G., Freeman, R. K., Towers, C. V., Forinash, A. B. (2017). Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. Eleventh edition. Lippincott Williams & Wilkins.⬏
8. e-lactancia.org (2022) Antiemetics and Antinauseants. Aktualizacja: .12.2024 r. Pobrano z: http://e-lactancia.org/breastfeeding/atc-a04-antiemetics-and-antinauseants/group/⬏
9. Novartis Poland Sp. z o.o (2001). ChPL Zofran Zydis. Data aktualizacji: 11.2011. Pobrano z: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl⬏
10. Teva (2021). ChPL Aprepitant Teva. Data aktualizacji: 02.2021.⬏
11. Zentiva (2021). ChPL Zirid. Data aktualizacji: 07.2021.⬏