Transkrypcja:
Cześć tu Bartosz Futera, witam w programie Pogadanki Farmaceutyczne. Dzisiaj opowiem Wam o lekach z grupy Nitratów. Dowiecie się jakich informacji udzielić pacjentowi i na co powinien uważać przyjmując nitraty. Zapraszam!

Nitraty, znane pod nazwą azotany, są stosowane w lecznictwie od przeszło stu lat. Nadal są jedynymi ze środków, które skutecznie przerywają bóle dławicowe. W 1879 roku, angielski lekarz William Murrell opublikował w czasopiśmie Lancet wyniki badań pacjentów z dławicą piersiową, którym podawał doustnie jednoprocentowy roztwór nitrogliceryny- związek chemiczny, wcześniej opatentowany jako materiał wybuchowy. Okazało się, że triazotan glicerolu, czyli nitrogliceryna skutecznie przerywała bóle dławicowe u chorych. W 1882 roku firma farmaceutyczna Parke-Davis, obecnie Pfizer rozpoczęła produkcję tabletek z nitrogliceryną. W dwudziestym wieku zsyntetyzowano mono i diazotan izosorbidu, wprowadzono nowe postacie leków, takie jak: plastry przezskórne, aerozole podjęzykowe czy też tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej.

Mówiąc o nitratach warto wspomnieć o kilku naukowcach, którym zawdzięczamy badania nad właściwościami tlenku azotu. Jednym z nich jest Louis Joseph Ignarro, farmakolog amerykański, który w 1981 roku opisał mechanizm działania nitratów. W 1998 roku, wraz z Robertem Furchgottem i Feridem Muradem otrzymał Nagrodę Nobla roku w dziedzinie medycyny za badania nad działaniem tlenku azotu. Tak rozpoczęła się kariera nitratów, która trwa do dziś.

Nitraty wykorzystywane są w celu przerwania bólu wieńcowego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, jak również zapobiegawczo u chorych ze stabilną dławicą piersiową, głownie wtedy kiedy przeciwskazane jest zastosowanie leków z grupy beta-blokerów.

Do nitratów, dostępnych w Polsce należy nitrogliceryna, monoazotan izosorbidu i tetraazotan pentaerytrytylu. Leki te różnią się między sobą przede wszystkim farmakokinetyką. Nitrogliceryna, w odróżnieniu od pozostałych, jest lekiem szybko i krótko działającym. Szacuje się, że jej okres półtrwania wynosi około trzy minuty. Nitroglicerynę w postaci aerozolu stosuje się doraźnie, w nagłych atakach dusznicy bolesnej, natomiast w zapobieganiu bólom dławicowym, na przykład przed planowanym wysiłkiem aplikuje się nitroglicerynę w postaci maści. Do przewlekłego stosowania w profilaktyce napadów dławicowych służą monoazotan izosorbidu – lek długodziałający i tetraazotan pentaerytrytylu.

Nitraty wykazują właściwości relaksacyjne dzięki uwalnianiu tlenku azotu, powodują rozkurcz naczyń krwionośnych. Przez zwiotczenie mięśniówki gładkiej rozszerzają naczynia żylne, tętnicze i wszystkie rodzaje naczyń krążenia wieńcowego. Zwiększają perfuzję krwi w mięśniu sercowym, zmniejszają opór obwodowy i redukują ciśnienie krwi.

Przejdźmy jednak teraz do sedna – jakie informacje warto przekazać pacjentowi przy każdym wydaniu preparatu z apteki, o czym poinformować w razie dodatkowych pytań, a o czym lepiej nie wspominać?

Poinformuj pacjenta, że nitraty to grupa leków działających przede wszystkim objawowo, o stosunkowo dużym ryzyku działań niepożądanych zwłaszcza gdy są przyjmowane w sposób niewłaściwy. Nitroglicerynę postaci sprayu pacjent powinien przyjmować tylko doraźnie, w nagłych atakach dusznicy bolesnej. Lek powinien być zażyty w pozycji siedzącej, ponieważ po przyjęciu może dojść do spadku ciśnienia tętniczego krwi i w rezultacie do zasłabnięcia, a nawet utraty przytomności. Jeżeli po przyjęciu jednej dawki nitrogliceryny ból nie ustąpi w ciągu 5 minut, należy wezwać karetkę pogotowia, gdyż objawy mogą świadczyć o zawale mięśnia sercowego. Ponadto, stosując aerozol należy spodziewać się miejscowych dolegliwości, takich jak pieczenie języka czy zaburzenia smaku.

Nitroglicerynę w postaci maści stosuje się doraźnie, profilaktycznie, aby zapobiec bólom dławicowym, w sytuacji kiedy objawy choroby mogą się nasilić. Maść należy wcierać w skórę w okolicy przedsercowej, na powierzchni skóry o średnicy od dwóch do pięciu centymetrów. Jednorazowa dawka nitrogliceryny odpowiada około pół centymetra wyciśniętej maści, natomiast maksymalna około dwóch centymetrów. Wcieranie należy wykonywać w rękawiczce jednorazowej, a jeśli się tego sposobu nie przestrzega, należy po zastosowaniu maści natychmiast umyć rękę.

Monoazotan izosorbidu jest podawany w podzielonych dawkach, a preparaty o zmodyfikowanym uwalnianiu raz na dobę, rano. Przekaż pacjentowi, że dawki podzielone powinien przyjmować z zachowaniem właściwego odstępu. Przy dawkowaniu dwa razy dziennie, drugą tabletkę należy przyjąć po ośmiu godzinach, a przy dawkowaniu trzy razy na dobę po sześciu.

Pacjent nie powinien przyjmować nitratów w przypadku ciśnienia skurczowego mniejszego niż 100 milimetrów słupka rtęci, ważne jest aby regularnie dokonywał pomiarów ciśnienia krwi.

Warto przekazać pacjentowi że nitraty mogą powodować silne bóle i zawroty głowy, osłabienie, spadki ciśnienia tętniczego krwi oraz zaczerwienienie twarzy. Ryzyko tych działań niepożądanych wzrasta, wraz ze zwiększeniem dawki leków. Pacjent powinien mieć również świadomość, że z czasem może dojść do rozwoju tolerancji na zastosowane leczenie i konieczna będzie modyfikacja dawkowania leków. Konieczność coraz częstszego przyjmowania aerozolu z nitrogliceryną świadczy o niedostatecznej kontroli choroby niedokrwiennej i pacjent powinien udać się do lekarza. Bezwzględnie nie powinien sam zwiększać dawki przyjmowanych nitratów. Nie można również nagle przerywać leczenia, leki odstawia się stopniowo w porozumieniu z lekarzem.

Przyjmowanie nitratów i inhibitorów fosfodiesterazy piątej jest bezwzględnie przeciwskazane. Zarówno azotany jak i inhibitory fosfodiesterazy, czyli sildenafil, tadalafil i wardenafil, mimo różnych mechanizmów działania, dają ten sam efekt końcowy- rozszerzenie łożyska naczyniowego. Leki przyjmowane łącznie mogą niebezpiecznie obniżyć ciśnienie krwi, prowadząc nawet do zgonu.

Warto również pamiętać, że nitroglicerynę po uprzednim rozcieńczeniu, w preparatach recepturowych stosuje się w leczeniu szczeliny odbytu. Nitrogliceryna obniża napięcie mięśni gładkich, co usprawnia przepływ krwi i w efekcie zapewnia optymalne środowisko do gojenia się powstałego ubytku. Jednak działania niepożądane są takie same jak w preparatach stosowanych w chorobie wieńcowej. Warto uczulić pacjenta aby zawsze aplikował maść w ilości odpowiadającej wielkości ziarenka groszku, przy użyciu rękawiczki. Ponadto, najlepiej aby preparat był stosowany wieczorem, w pozycji leżącej, aby zmniejszyć ryzyko omdlenia.

Na hipotensyjne działanie azotanów narażeni są szczególnie pacjenci w podeszłym wieku, przyjmujący często wyższe dawki leków niż zaordynowane przez lekarza, nie skuteczne w wyniku rozwoju tolerancji. Hipotonia może odruchowo prowadzić do tachykardii i nasilić bóle dławicowe. Długotrwałe stosowanie azotanów o przedłużonym działaniu stymuluje rozwój tolerancji organizmu, a w konsekwencji — brak należnej reakcji na zastosowanie preparatów krótkodziałających. Jednym ze sposobów przeciwdziałaniu rozwojowi tolerancji jest wprowadzenie terapii przerywanej lekiem, jednak należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia efektu z odstawienia i nasilenia się bóli dławicowych w przerwach między dawkami leku.

Szacuje się, że średnio 32 procent chorych zażywa nitroglicerynę z innych wskazań niż ból w klatce piersiowej. Przyjmują ją w przypadkach pojawienia się uczucia kołatania serca, zaburzeń rytmu serca, duszności, stresu emocjonalnego, zasłabnięcia i omdlenia. Tylko nieliczni dokonują pomiaru ciśnienia tętniczego przed zażyciem leku. Dlatego tak ważna jest właściwa edukacja pacjenta w zakresie stosowania nitratów, zarówno preparatów szybkodziałających, jak i tych o zmodyfikowanym uwalnianiu.