Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- rozpoznasz objawy półpaśca,
- dobierzesz leki przeciwbólowe dla pacjenta chorującego na półpasiec.
Opis przypadku
Podczas nocnego dyżuru do apteki przychodzi młody mężczyzna. Jest zdenerwowany i prosi o dobry lek przeciwbólowy na wysypkę jak przy ospie. W ręku trzyma telefon i od czasu do czasu odpisuje na regularnie przychodzące do niego wiadomości.
Wywiad i rozpoznanie
Lek przeciwbólowy, o który prosi mężczyzna, może okazać się przeciwwskazany lub niezalecany. Konieczne jest więc przeprowadzenie wywiadu farmaceutycznego, aby dobrać najskuteczniejszy i najbezpieczniejszy lek.
Dla kogo ma być lek?
Pozwala ustalić, kto będzie stosował lek, aby dobrać odpowiednią dawkę i formę leku.
Lek przeznaczony jest dla jego żony, 30-latki.
Pacjentka jest dorosłą osobą dorosłą, co pozwala zastosować standardowe leki przeciwbólowe dla dorosłych.
Dlaczego tak pilnie potrzebuje leku przeciwbólowego?
Ocena nasilenia objawów bólowych i wpływu na codzienne funkcjonowanie pozwala dobrać skuteczny lek i formę podania.
Pacjentka dostała wysypki wyglądającej jak przy ospie, która strasznie ją swędzi i boli, nie może przez to spać.
Objawy są intensywne, wymagają szybkiego złagodzenia bólu i świądu; wskazane leki przeciwbólowe i ewentualnie miejscowe środki łagodzące świąd.
Czy jest w stanie opisać wysypkę?
Umożliwia ocenę charakteru zmian skórnych, co pomaga w rozpoznaniu półpaśca.
Pęcherzyki są umiejscowione blisko siebie, na klatce piersiowej z tyłu, po jednej stronie.
Charakterystyczne zmiany jednostronne i skupione sugerują półpasiec.
Kiedy pojawiła się wysypka?
Pozwala określić czas trwania objawów, co jest istotne przy decyzji o leczeniu przeciwwirusowym lub objawowym.
Wysypka pojawiła się 3 dni temu.
Początek choroby jest świeży, w razie potrzeby można rozważyć szybkie wdrożenie leczenia przeciwwirusowego pod kontrolą lekarza.
Czy żona chorowała w dzieciństwie na ospę wietrzną?
Choroba półpaścowa występuje u osób, które wcześniej przebyły ospę wietrzną, więc to pytanie potwierdza ryzyko zachorowania.
Chorowała na ospę wietrzną w dzieciństwie.
Prawidłowa historia choroby potwierdza ryzyko wystąpienia półpaśca.
Czy żona jest w ciąży albo ma chorobę wrzodową lub choroby serca?
Pozwala wykluczyć przeciwwskazania do stosowania niektórych leków przeciwbólowych (np. NLPZ) lub miejscowych preparatów.
Nie jest w ciąży, nie ma żadnej z wymienionych chorób.
Brak przeciwwskazań do standardowego stosowania leków przeciwbólowych i miejscowych preparatów łagodzących świąd.
Problem lekowy
Problem lekowy:Brak leczenia | Występowanie:Rzeczywisty
Mąż pacjentki opisuje typową dla półpaśca wysypkę.
Objawy półpaśca
Półpasiec to uczynnienie utajonego zakażenia wirusowego wywołanego przez wirus ospy wietrznej i półpaśca (ang. varicella zoster virus, VZV, formalnie ludzki herpeswirus typu 3, ang. Human herpesvirus 3), to ten sam wirus, który przy pierwszym zakażeniu wywołuje ospę wietrzną. Choroba może wystąpić u wszystkich osób, które przebyły w przeszłości ospę wietrzną[1].
Objawy półpaśca to występująca jednostronnie bolesna i swędząca wysypka o charakterze pęcherzyków umiejscowionych na obszarach skóry unerwionych przez jeden nerw i zwykle nieprzekraczająca linii środkowej ciała (stąd nazwa choroby „pół-pasiec”). Wysypka najczęściej występuje na tułowiu wzdłuż nerwu międzyżebrowego. Świeże wykwity stopniowo zasychają w ciągu 3–5 dni z wytworzeniem strupków. Wystąpienie wysypki jest zwykle poprzedzone pieczeniem, swędzeniem, mrowieniem i bólami, które mogą się utrzymać przez cały czas choroby, trwającej zwykle od 2 do 4 tygodni[2].
Leczenie półpaśca
Zastosowanie leków przeciwwirusowych, takich jak acyklowir (Hascovir, Heviran) lub walacyklowir (Vaciclor) wleczeniu półpaśca zalecane jest u chorych z upośledzoną odpornością, w wieku ≥50 lat lub tych, u których występuje umiarkowany lub silny ból, lub osutka jest co najmniej umiarkowana bądź zlokalizowana poza tułowiem[3]. Włączenie leczenia zalecane jest jak najwcześniej – najlepiej do 72 godzin od wystąpienia objawów. W razie wystąpienia bólu zalecane jest stosowanie leków przeciwbólowych zgodnie ze schematem drabiny analgetycznej[4]. Co istotne, nie zaleca się miejscowych leków przeciwwirusowych, antybiotyków ani leków przeciwbólowych w postaci pudru i papek, gdyż ich stosowanie sprzyja nadkażeniom zmian skórnych[3].
Interwencja
Pacjentkęwsparto w następujący sposób:
- Przekazanie informacji ustnej.Mężowi pacjentki wyjaśniono, że jego żona najprawdopodobniej choruje na półpasiec, który jest spowodowany przez ten sam wirus co ospa wietrzna. Wytłumaczono, że u większości pacjentów wysypka przechodzi samoistnie po około 3 tygodniach.
- Rekomendacja preparatu bez recepty.Jako lek przeciwbólowy zarekomendowano diklofenak w postaci kapsułek. Zalecono również dezynfekcję wykwitów z użyciem preparatu oktenidyny z fenoksyetanolem (Octenisept). Podpowiedziano, że w przypadku dokuczliwego świądu można u pacjentki zastosować produkty dedykowane dzieciom chorym na ospę np. piankęPoxClin Cool Mousse lub żelVirasoothe Spray gel.
Uzasadnienie interwencji
Według wytycznych S2k z 2020 roku leczenie ostrego bólu w przebiegu półpaśca powinno się opieraćna stosowaniuleków doustnych, a nie miejscowych. Wyboru leku przeciwbólowego należy dokonać przy pomocy drabiny analgetycznej, czyli schematu farmakologicznego leczenia bólu zdefiniowanego przez WHO[4].
W leczeniu bólu ostrego w przebiegu półpaśca rekomendowane są leki z I stopnia drabiny analgetycznej, takie jak[4][5]:
- NLPZ:
- ibuprofen (Nurofen),
- ketoprofen (Ketonal),
- deksketoprofen (Dexak),
- naproksen (Apo-Napro Fast),
- diklofenak (Voltaren Express Forte),
- nimesulid (Nimesil, Aulin)
- paracetamol (Apap).
Według wspomnianych wytycznych można rekomendować pacjentom miejscowe leczenie dopasowane do etapu rozwoju choroby. Do preparatów, jakie można zalecać, należą żele lub płyny o działaniu antyseptycznym, a także preparaty o działaniu chłodzącym lub przeciwzapalnym[4].
Piśmiennictwo
- John, A. R., & Canaday, D. H. (2017). Herpes Zoster in the Older Adult. Infectious disease clinics of North America, 31(4), 811–826. https://doi.org/10.1016/j.idc.2017.07.016⬏
- Saguil, A., Kane, S., Mercado, M., & Lauters, R. (2017). Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Prevention and Management. American family physician, 96(10), 656–663.⬏
- Gajewski, P. (red.). (2020). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna.⬏⬏
- Gross, G. E., Eisert, L., Doerr, H. W., Fickenscher, H., Knuf, M., Maier, P., Maschke, M., Müller, R., Pleyer, U., Schäfer, M., Sunderkötter, C., Werner, R. N., Wutzler, P., & Nast, A. (2020). S2k guidelines for the diagnosis and treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology : JDDG, 18(1), 55–78. https://doi.org/10.1111/ddg.14013⬏⬏⬏⬏
- Dworkin, R. H., Johnson, R. W., Breuer, J., Gnann, J. W., Levin, M. J., Backonja, M., Betts, R. F., Gershon, A. A., Haanpaa, M. L., McKendrick, M. W., Nurmikko, T. J., Oaklander, A. L., Oxman, M. N., Pavan-Langston, D., Petersen, K. L., Rowbotham, M. C., Schmader, K. E., Stacey, B. R., Tyring, S. K., van Wijck, A. J., … Whitley, R. J. (2007). Recommendations for the management of herpes zoster. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 44 Suppl 1, S1–S26. https://doi.org/10.1086/510206⬏
