W październiku 2022 r. ukazały się nowe wytyczne NICE (National Institute for Health and Care Excellence) dotyczące choroby zwyrodnieniowej stawów.[1] Wytyczne te obejmują diagnostykę, ocenę i niechirurgiczne leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów. Ich celem jest poprawa leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów i jakości życia osób z tą chorobą. Niniejszy artykuł podsumowuje informacje, które są istotne dla farmaceuty.
Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS, osteoartroza) to najczęstsza postać zapalenia stawów. Częściej występuje u kobiet,osób mieszkających na obszarach zaniedbanych, osób w wieku 45 lat i starszych oraz osób z otyłością. Częstość występowania ChZS rośnie. Wiele osób z chorobą zwyrodnieniową stawów cierpi na wiele przewlekłych schorzeń, co utrudnia ich leczenie.
Objawy choroby zwyrodnieniowej stawów
ChZS zazwyczaj objawia się bólem i sztywnością stawów, najczęściej w stawach kolan, bioder, dłoni i stóp. Objawy są zróżnicowane – od łagodnych i sporadycznych, po bardziej uporczywe lub ciężkie. Choroba nie pogarsza się nieuchronnie, ale objawy są zmienne, a zaostrzenia choroby są częste.
Choroba zwyrodnieniowa stawów negatywnie wpływa na codzienne funkcjonowanie, jakość życia i stan zdrowia. Może wpływać na aktywność fizyczną i życie społeczne. Ponad połowa osób z chorobą zwyrodnieniową stawów zgłasza, że poważnie wpływa ona na ich życie rodzinne i zawodowe.
Aktywność fizyczna u pacjentów z ChZS
Zgodnie z wytycznymi NICE wszystkim osobom z chorobą zwyrodnieniową stawów zaleca się aktywność fizyczną dostosowaną do indywidualnych potrzeb, np. miejscowe wzmacnianie mięśni lub ćwiczenia aerobowe. Najlepiej, jeżeli ćwiczenia te są nadzorowane przynajmniej na początku przez fizjoterapeutę. Ćwiczenia pod nadzorem pozwalają na dostosowane aktywności, co może przełożyć się na lepsze przestrzeganie zaleceń i doprowadzić do tego, że osoby z chorobą zwyrodnieniową stawów wyrobią sobie nawyk regularnych ćwiczeń.
Poinformuj pacjenta z ChZS, że wraz z rozpoczęciem ćwiczeń może dojść do nasilenia bólu stawów lub uczucia dyskomfortu. Jest to jednak efekt przejściowy, a długotrwałe przestrzeganie planu ćwiczeń zwiększa jego skuteczność poprzez zmniejszenie bólu oraz poprawę funkcjonowania i jakości życia.
Aktywność fizyczna ma klinicznie istotne korzyści dla osób z chorobą zwyrodnieniową stawów, a także ogólne korzyści zdrowotne i lepszy profil bezpieczeństwa w porównaniu z innymi powszechnymi metodami leczenia, takimi jak stosowanie leków przeciwbólowych. W wytycznych podkreśla się znaczenie ćwiczeń terapeutycznych w celu pomocy w radzeniu sobie z objawami i ich łagodzeniu oraz poprawie lub utrzymaniu sprawności fizycznej w dłuższej perspektywie. Aby uzyskać największe korzyści, zalecono dostosowanie ich do potrzeb danej osoby, na przykład poprzez ćwiczenia ukierunkowane na konkretne miejsca stawów.
Kontrola masy ciała u pacjentów z ChZS
W przypadku osób z chorobą zwyrodnieniową stawów, które zmagają się z nadwagą lub otyłością należy:
- poinformować je, że utrata wagi poprawi jakość ich życia, sprawność fizyczną i zmniejszy ból,
- wspierać je w wyborze celu utraty wagi,
- wyjaśnić, że każda utrata wagi prawdopodobnie będzie korzystna, ale utrata 10% masy ciała prawdopodobnie będzie lepsza niż 5%.
Dostępne dane kliniczne są ograniczone, ale konsekwentnie wskazują, że utrata masy ciała u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów poprawia jakość życia, zmniejsza ból i zwiększa sprawność fizyczną. Największe korzyści obserwuje się przy redukcji masy ciała o >10%, choć nie jest to osiągalne dla wszystkich. NICE podkreśla, że każda utrata wagi jest korzystna, a im większa – tym wyraźniejsze efekty.
Chociaż dowody kliniczne dotyczą osób z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych, można je odnieść do osób z innymi stawami dotkniętymi tą chorobą – utrata masy ciała zmniejsza stan zapalny w całym organizmie, co korzystnie wpływa na wszystkie stawy i ogólne samopoczucie. Komitet zwrócił też uwagę, że choroba zwyrodnieniowa ma charakter wielostawowy – nawet jeśli obecnie zajęty jest jeden staw, utrata wagi może zmniejszyć ryzyko zajęcia kolejnych.
Leczenie farmakologiczne ChZS
Jeżeli u pacjenta z chorobą zwyrodnieniową stawów konieczne jest wdrożenie leczenia farmakologicznego, należy je zastosować wraz z leczeniem niefarmakologicznym, jako wsparcie ćwiczeń terapeutycznych, w najniższej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy czas.
Leki do stosowania miejscowego
Jako leczenie pierwszego wyboru u pacjenta z ChZS zaleca się miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Miejscowe NLPZ okazały się klinicznie skuteczne w łagodzeniu bólu u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych. Ich zastosowanie wiązało się również z minimalną liczbą działań niepożądanych. Dowody dotyczące miejscowych NLPZ pochodziły z badań obejmujących osoby z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych oraz jednego badania obejmującego osoby z chorobą zwyrodnieniową stawów rąk. Chociaż dowody wskazują jednoznacznie na korzyści jedynie w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych, uznano, że osoby z chorobami zwyrodnieniowymi innych stawów mogą również odnieść korzyści z miejscowych NLPZ.
Istnieją także badania, gdzie wykazano, że stosowana miejscowo kapsaicyna łagodzi ból w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych i ma przy tym minimalne działania niepożądane.
Leki doustne
Jeśli leki miejscowe są nieskuteczne lub nieodpowiednie, należy rozważyć doustny NLPZ, mając na uwadze potencjalne działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, nerek i układu sercowo-naczyniowego oraz wszelkie czynniki ryzyka, takie jak wiek, ciąża, aktualnie przyjmowane leki i choroby współistniejące.
Proponując pacjentowi leczenie doustnym NLPZ, zarekomenduj dodatkowo gastroprotekcję inhibitorem pompy protonowej. Dowody wskazują, że dodanie gastroprotekcji może zmniejszyć działania niepożądane NLPZ, takie jak krwawienie z przewodu pokarmowego.
Chociaż paracetamol ma niski potencjał wywoływania działań niepożądanych, dowody wskazują, że nie przynosi on dodatkowych korzyści w łagodzeniu bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów, a także nie poprawia jakości życia i sprawności fizycznej w porównaniu z placebo. Ze względu na brak dowodów na skuteczność paracetamolu w łagodzeniu bólu w ChZS, nie zaleca się jego rutynowego stosowania. Może być jednak sporadycznie stosowany w celu krótkotrwałego łagodzenia bólu, jeżeli wszystkie inne metody leczenia farmakologicznego są przeciwwskazane, nietolerowane lub nieskuteczne.
U pacjentów z ChZS nie powinno się także rutynowo stosować opioidów ze względu na ryzyko związane z uzależnieniem fizycznym, hiperalgezją wywołaną opioidami i tolerancją. Ponadto wykazano, że opioidy mogą powodować działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i ośrodkowego układu nerwowego.
Brak jest także dowodów potwierdzających korzystne działanie glukozaminy w łagodzeniu objawów choroby zwyrodnieniowej stawów. Dowody są niespójne, a największe korzyści wykazano w mniejszych badaniach o niższej jakości. W związku z tym zgodnie z wytycznymi NICE odradza się jej stosowanie u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów.
Leki dostawowe
Brak jest dowodów na to, że zastrzyki z kwasem hialuronowym poprawiają jakość życia, sprawność fizyczną lub zmniejszają ból u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych lub biodrowych. Dowody wskazywały na potencjalne szkodliwe działanie w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Ograniczone dowody dotyczące innych stawów dotkniętych chorobą zwyrodnieniową stawów wykazały niejednoznaczne korzyści i potencjalne szkody. Podsumowując, iniekcje kwasu hialuronowego nie powinny być stosowane u pacjentów z ChZS.
W przypadku zastrzyków z kortykosteroidami zaobserwowano niejednoznaczne korzyści w zakresie poprawy jakości życia i sprawności fizycznej u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego oraz zmniejszenia bólu u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Biorąc pod uwagę potencjalne korzyści, uzgodniono, że dostawowe podanie kortykosteroidów można rozważyć u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów, jeśli inne metody leczenia nie przyniosły rezultatu, pod warunkiem poinformowania pacjenta, że zastrzyk przyniesie jedynie krótkotrwałą ulgę (od 2 do 10 tygodni). Kortykosteroidy w postaci iniekcji powinny być stosowane wyłącznie w celu uzupełnienia i wsparcia osób uczestniczących w ćwiczeniach terapeutycznych, o ile jest to możliwe.
Piśmiennictwo
- Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2022 Oct 19. (NICE Guideline, No. 226.)//⬏