Exparel liposomal

Każdy mililitr zawiera 13,3 mg bupiwakainy w wielopęcherzykowej dyspersji liposomalnej.

Każda fiolka z dyspersją do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu o objętości 10 ml zawiera 133 mg bupiwakainy.

Każda fiolka z dyspersją do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu o objętości 20 ml zawiera 266 mg bupiwakainy.

Substancja pomocnicza o znanym działaniu

• Każda fiolka o objętości 10 ml zawiera 21 mg sodu.
• Każda fiolka o objętości 20 ml zawiera 42 mg sodu.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu.

Biała do białawej wodna dyspersja liposomalna.

Dyspersja ma pH od 5,8 do 7,8 i jest dyspersją izotoniczną (260-330 mOsm/kg).

Produkt leczniczy EXPAREL liposomal jest wskazany do stosowania (patrz punkt 5.1):

• u dorosłych jako blokada splotu ramiennego lub blokada nerwu udowego w leczeniu bólu pooperacyjnego;
• u dorosłych i dzieci w wieku 6 lat lub starszych jako znieczulenie wokół pola zabiegowego w leczeniu somatycznego bólu pooperacyjnego pochodzącego z małych lub średnich ran chirurgicznych.

Produkt leczniczy EXPAREL liposomal należy podawać w zakładach opieki zdrowotnej zatrudniających przeszkolony personel i wyposażonych w odpowiedni sprzęt do resuscytacji, aby móc bezzwłocznie leczyć pacjentów, u których wystąpią objawy toksycznego działania na układ nerwowy lub serce.

Dawkowanie

Zalecana dawka produktu leczniczego EXPAREL liposomal u dorosłych i dzieci w wieku 6 lat lub starszych uwzględnia następujące czynniki:

• wielkość pola zabiegowego;
• objętość wymagana do pokrycia tego obszaru;
• czynniki dotyczące indywidualnego pacjenta.

Nie przekraczać maksymalnej dawki 266 mg (20 ml nierozcieńczonego produktu leczniczego).

Znieczulenie wokół pola zabiegowego (znieczulenie nasiękowe wokół małych i średnich ran chirurgicznych)

• Pacjentom, u których wykonywano zabiegi bunionektomii, podawano całkowitą dawkę 106 mg (8 ml) produktu leczniczego EXPAREL liposomal, przy czym 7 ml użyto do ostrzyknięcia tkanek otaczających osteotomię, a 1 ml do ostrzyknięcia tkanki podskórnej.
• U pacjentów, u których wykonywano zabiegi wycięcia guzków krwawniczych, całkowitą dawkę 266 mg (20 ml) produktu leczniczego EXPAREL liposomal rozcieńczano 10 ml roztworu soli fizjologicznej w celu uzyskania całkowitej objętości 30 ml produktu, którą dzielono na równe porcje o objętości 5 ml i podawano, wizualizując odbyt jako tarczę zegara, powoli ostrzykując każdą z godzin parzystych jedną porcją produktu, aby uzyskać znieczulenie nasiękowe wokół pola zabiegowego.
• U dzieci w wieku 6 lat lub starszych produkt leczniczy EXPAREL liposomal należy podawać w dawce do 4 mg/kg mc. (maksymalna dawka nie może przekraczać 266 mg). Produkt leczniczy EXPAREL liposomal można podawać w postaci gotowej lub rozcieńczony solą fizjologiczną (0,9%) w celu zwiększenia objętości do stężenia końcowego 0,89 mg/ml (tj. rozcieńczenie objętościowo 1:14). Całkowita objętość rozcieńczenia będzie zależeć od długości nacięcia. Przykłady podano w punkcie 6.6.

Blokada nerwów obwodowych (nerw udowy i splot ramienny)

• U pacjentów, u których wykonywano całkowitą endoprotezoplastykę stawu kolanowego, całkowitą dawkę 266 mg (20 ml) produktu leczniczego EXPAREL liposomal podawano w postaci blokady nerwu udowego.
• U pacjentów, u których wykonywano całkowitą endoprotezoplastykę stawu barkowego lub rekonstrukcję stożka rotatora, całkowitą dawkę 133 mg (10 ml) produktu leczniczego EXPAREL liposomal rozcieńczano 10 ml roztworu soli fizjologicznej, w celu uzyskania całkowitej objętości 20 ml produktu, i podawano w postaci blokady splotu ramiennego.

Jednoczesne podawanie z innymi środkami znieczulającymi miejscowo

Działanie toksyczne środków znieczulających miejscowo jest addytywne i podczas ich jednoczesnego podawania, biorąc pod uwagę dawkę środka znieczulającego miejscowo i rozszerzony profil właściwości farmakokinetycznych produktu leczniczego EXPAREL liposomal, należy zachować ostrożność, w tym monitorować pacjenta w kierunku skutków neurologicznych i sercowo- naczyniowych związanych z toksycznością ogólnoustrojową wywołaną środkami znieczulającymi miejscowo. Patrz punkt 4.5.

Produkt leczniczy EXPAREL liposomal jest preparatem liposomalnym i nie należy go stosować zamiennie z innymi postaciami bupiwakainy. Bupiwakainy chlorowodorek (postacie o natychmiastowym uwalnianiu) i produkt leczniczy EXPAREL liposomal można podawać jednocześnie w tej samej strzykawce, jeśli tylko stosunek dawki w miligramach roztworu bupiwakainy do produktu EXPAREL liposomal nie przekracza 1:2. Przygotowując mieszaninę, całkowita ilość użytej bupiwakainy (produkt leczniczy EXPAREL liposomal + bupiwakainy chlorowodorek) nie powinna przekraczać równoważności 400 mg bupiwakainy chlorowodorku u dorosłych. Więcej informacji, patrz punkt 4.4.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku (w wieku 65 lat lub powyżej)

Należy zachować ostrożność dobierając dawkę produktu leczniczego EXPAREL liposomal dla pacjentów w podeszłym wieku, ponieważ wiadomo, iż bupiwakaina jest w dużym stopniu wydalana przez nerki i ryzyko wystąpienia toksycznych reakcji na bupiwakainę może być większe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Nie jest konieczne dostosowanie dawkowania, jednak nie można wykluczyć większej wrażliwości niektórych starszych osób (patrz punkt 5.1 i 5.2).

U pacjentów w podeszłym wieku może zwiększać się ryzyko upadków.

Zaburzenia czynności nerek

Wiadomo, że bupiwakaina lub jej metabolity są w dużym stopniu wydalane przez nerki i ryzyko wystąpienia reakcji toksycznych może być większe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

Podczas dobierania dawki produktu leczniczego EXPAREL liposomal należy wziąć pod uwagę zaburzenia czynności nerek (patrz punkty 4.4 i 5.2).

Zaburzenia czynności wątroby

Bupiwakaina jest metabolizowana przez wątrobę. Nie ma konieczności dostosowania dawkowania u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności wątroby (wynik 5-6 w skali Child-Pugh) ani umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby (wynik 7-9 w skali Child-Pugh). Brak wystarczających danych, aby można było zalecać stosowanie produktu leczniczego EXPAREL liposomal u pacjentów z ciężkimi (wynik ≥10 w skali Child-Pugh) zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkty 4.4 i 5.2).

Dzieci i młodzież

Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego EXPAREL liposomal podawanego jako znieczulenie wokół pola zabiegowego u dzieci w wieku od 1 roku do poniżej 6 lat, ani jako blokada nerwu u dzieci w wieku od 1 roku do poniżej 18 lat. Dane nie są dostępne.

Produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 1 roku życia, gdyż noworodki i niemowlęta mają obniżoną zdolność metabolizowania środków znieczulających ze względu na niedojrzały układ wrotny wątroby.

Sposób podawania

Produkt leczniczy EXPAREL liposomal przeznaczony jest wyłącznie do podawania w postaci nasączania iniekcyjnego lub okołonerwowo.

Produkt leczniczy EXPAREL liposomal przeznaczony jest do podawania wyłącznie w pojedynczej dawce.

Produkt leczniczy EXPAREL liposomal należy wstrzykiwać powoli (na ogół 1 ml do 2 ml na wstrzyknięcie) z częstą aspiracją, jeśli jest to klinicznie właściwe, w celu sprawdzenia obecności krwi i minimalizacji ryzyka niezamierzonego wstrzyknięcia donaczyniowego.

Produkt leczniczy EXPAREL liposomal należy podawać igłą o średnicy co najmniej 25G w celu utrzymania spójności strukturalnej liposomalnych pęcherzyków z bupiwakainą.

Instrukcja dotycząca przygotowania produktu leczniczego przed podaniem, patrz punkt 6.6.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.
• Nadwrażliwość na amidowe produkty lecznicze znieczulające miejscowo.
• Znieczulenie okołoszyjkowe macicy podczas zabiegów położniczych ze względu na ryzyko wystąpienia bradykardii u płodu lub zgonu płodu.
• Podanie donaczyniowe.
• Podanie dostawowe (patrz punkt 4.4).

Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania podczas dużych zabiegów chirurgicznych w zakresie jamy brzusznej, naczyń krwionośnych i klatki piersiowej.

Ogólnoustrojowa toksyczność środków znieczulających miejscowo (ang. local anaesthetic systemic

toxicity, LAST)

Ze względu na istniejące ryzyko wystąpienia ciężkich, zagrażających życiu reakcji niepożądanych związanych z podawaniem bupiwakainy, wszelkie produkty zawierające bupiwakainę należy podawać w zakładach opieki zdrowotnej zatrudniających przeszkolony personel i wyposażonych w odpowiedni sprzęt, aby móc bezzwłocznie leczyć pacjentów, u których wystąpią objawy toksycznego działania na układ nerwowy lub serce.

Po wstrzyknięciu bupiwakainy należy prowadzić ścisłą i ciągłą obserwację parametrów życiowych związanych z układem sercowo-naczyniowym i oddechowym (dostateczność wentylacji płuc) oraz stanu świadomości pacjenta. Wczesnymi objawami ostrzegawczymi toksycznego działania na ośrodkowy układ nerwowy mogą być: niepokój ruchowy, lęk, niespójna mowa, uczucie omdlenia, drętwienie i mrowienie jamy ustnej i warg, metaliczny posmak w ustach, szum uszny, zawroty głowy, nieostre widzenie, drżenie mięśniowe, drganie mięśni, depresja lub senność.

Toksyczne stężenie środków znieczulających miejscowo we krwi obniża przewodzenie i pobudliwość mięśnia sercowego, co może prowadzić do bloku przedsionkowo-komorowego, komorowego zaburzenia rytmu serca i zatrzymania krążenia zakończonego zgonem. Ponadto toksyczne stężenie środków znieczulających miejscowo we krwi zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego i powoduje rozszerzenie naczyń obwodowych, prowadząc do zmniejszenia pojemności minutowej i obniżenia ciśnienia tętniczego krwi.

Ostre stany nagłe wywołane toksycznym działaniem na układ nerwowy lub sercowo-naczyniowy po podaniu leków znieczulających o miejscowym działaniu są zazwyczaj związane z wysokim stężeniem w osoczu występującym w czasie terapeutycznego stosowania środków znieczulających o miejscowym działaniu lub w wyniku niezamierzonego wstrzyknięcia donaczyniowego roztworu leku znieczulającego miejscowo (patrz punkt 4.3 i 4.9).

Wstrzyknięcia wielokrotnych dawek bupiwakainy i innych produktów amidowych może prowadzić do znacznego zwiększania się ich stężenia w osoczu po podawaniu każdej kolejnej dawki w wyniku powolnej kumulacji substancji czynnej lub jej metabolitów, lub z powodu ich powolnego rozkładu metabolicznego. Tolerancja zwiększonego stężenia we krwi jest różna w zależności od stanu zdrowia pacjenta.

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu obserwowano potencjalne przypadki LAST.

Chociaż w większości tych przypadków czas do wystąpienia objawów wynosił mniej niż 1 godzinę po podaniu produktu leczniczego EXPAREL liposomal, zgłoszono kilka przypadków, w których czas do wystąpienia objawów wynosił ponad 24 godziny. Nie stwierdzono korelacji przypadków potencjalnej LAST z zabiegiem chirurgicznym lub drogą podania produktu leczniczego EXPAREL liposomal, jednak ponowne podanie tego produktu EXPAREL liposomal, przedawkowanie lub jednoczesne stosowanie z innymi środkami znieczulającymi miejscowo może zwiększać ryzyko wystąpienia LAST (patrz punkt 4.5).

Działanie neurologiczne

Reakcje ze strony ośrodkowego układu nerwowego charakteryzują się pobudzeniem i (lub) depresją.

Może wystąpić niepokój ruchowy, lęk, zawroty głowy, szum uszny, nieostre widzenie lub drżenie mięśniowe, które mogą prowadzić to drgawek. Pobudzenie może być jednak przemijające lub może nie występować, przy czym depresja jest wtedy pierwszym objawem działania niepożądanego.

W krótkim czasie po depresji może wystąpić senność przechodząca w utratę przytomności i zatrzymanie oddechu. Inne objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego mogą obejmować nudności, wymioty, dreszcze i zwężenie źrenic. Częstość występowania drgawek związanych z zastosowaniem środków znieczulających o działaniu miejscowym różni się w zależności od użytej metody znieczulenia i całkowitej podanej dawki.

Skutki neurologiczne po znieczuleniu nasiękowym wokół pola zabiegowego mogą obejmować nieprzemijające znieczulenie, parestezje, osłabienie i porażenie, przy czym wszystkie te objawy mogą ustępować powoli, ustąpić częściowo lub mogą być utrwalone.

Zaburzenia czynności układu krążenia

Bupiwakainę należy również stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z zaburzeniami czynności układu sercowo-naczyniowego, ponieważ może być u nich osłabiona kompensacja zmian czynnościowych związanych z wydłużeniem przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, które jest wywoływane przez te produkty lecznicze.

Zaburzenia czynności wątroby

Bupiwakaina jest metabolizowana przez wątrobę, dlatego należy ją stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą wątroby. Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia toksycznego stężenia produktu w osoczu, ponieważ metabolizm środków znieczulających miejscowo jest u nich upośledzony. U pacjentów z chorobą wątroby o umiarkowanym i ciężkim nasileniu należy rozważyć prowadzenie zwiększonego monitorowania w kierunku ogólnoustrojowej toksyczności środków działających miejscowo (patrz punkty 4.2 i 5.2).

Zaburzenia czynności nerek

Jedynie 6% bupiwakainy jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem. Wiadomo, że metabolity bupiwakainy są w dużym stopniu wydalane przez nerki. Wydalanie z moczem zależy od przepływu krwi przez układ moczowy i czynników wpływających na pH moczu. Zakwaszenie moczu przyspiesza eliminację środków znieczulających miejscowo przez nerki. Choroba nerek, obecność czynników wpływających na pH moczu i przepływ krwi przez nerki mogą wywoływać istotne zmiany różnych parametrów farmakokinetycznych środków znieczulających miejscowo. Z tego względu ryzyko wystąpienia toksycznych reakcji na ten produkt leczniczy może być większe u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek.

Reakcje alergiczne

W rzadkich przypadkach mogą wystąpić reakcje typu alergicznego w wyniku nadwrażliwości na środek znieczulający miejscowo lub na inne składniki produktu. Te reakcje objawiają się pokrzywką, świądem, rumieniem, obrzękiem naczynioruchowym (w tym obrzękiem krtani), częstoskurczem, kichaniem, nudnościami, wymiotami, zawrotami głowy, omdleniem, nadmiernym poceniem się, podwyższoną temperaturą i możliwymi objawami podobnymi do objawów rzekomoanafilaktycznych (w tym ciężkim niedociśnieniem tętniczym). Zgłaszano przypadki wrażliwości krzyżowej na środki należące do grupy środków znieczulających miejscowo o budowie amidowej. Objawy alergiczne należy leczyć objawowo.

Chondroliza

Wlewy dostawowe środków znieczulających miejscowo, w tym produktu EXPAREL liposomal, po artroskopii i innych zabiegach chirurgicznych są przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki chondrolizy u pacjentów, którym podano takie wlewy.

Methemoglobinemia

Zgłaszano przypadki methemoglobinemii związanej ze stosowaniem środków znieczulających miejscowo. Chociaż ryzyko wystąpienia methemoglobinemii dotyczy wszystkich pacjentów, niemowlęta w wieku poniżej 6 miesięcy oraz pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6- fosforanowej, wrodzoną lub idiopatyczną methemoglobinemią, chorobą serca lub płuc, lub jednocześnie narażeni na działanie środków utleniających lub ich metabolitów (patrz punkt 4.5) są bardziej podatni na pojawienie się objawów klinicznych tej choroby. Jeśli u tych pacjentów istnieje konieczność zastosowania środków znieczulających miejscowo, zaleca się ścisłą obserwację w kierunku objawów podmiotowych i przedmiotowych methemoglobinemii.

Objawy przedmiotowe i podmiotowe methemoglobinemii mogą wystąpić natychmiast lub mogą być opóźnione kilka godzin po narażeniu i cechują się siniczym przebarwieniem skóry i nieprawidłowym zabarwieniem krwi. Stężenie methemoglobiny może ciągle wzrastać, dlatego wymagane jest zastosowanie natychmiastowego leczenia, aby zapobiec ciężkim działaniom niepożądanym ze strony ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego obejmującym napady drgawek, śpiączkę, zaburzenia rytmu serca i zgon. Należy zaprzestać stosowania bupiwakainy oraz innych utleniających produktów leczniczych. W zależności od stopnia nasilenia objawów, pacjenci mogą reagować na leczenie wspomagające (tj. tlenoterapia, nawadnianie). Poważniejsze objawy mogą wymagać leczenia błękitem metylenowym, wymiennym przetoczeniem krwi lub hiperbaryczną terapią tlenową.

Ostrzeżenia i środki ostrożności swoiste dla produktu EXPAREL liposomal

Różne postacie bupiwakainy nie są równoważne biologicznie, nawet jeśli dawka w miligramach jest taka sama. Z tego względu zamiana dawkowania innych postaci bupiwakainy na dawkę produktu leczniczego EXPAREL liposomal, i odwrotnie, nie jest możliwa. Nie należy zastępować innymi produktami leczniczymi zawierającymi bupiwakainę.

Należy zachować ostrożność podając jednocześnie produkt leczniczy EXPAREL liposomal i bupiwakainy chlorowodorek, szczególnie w miejsca silnie unaczynione, gdzie oczekuje się zwiększonego wchłaniania ogólnoustrojowego. Nie badano stosowania produktu leczniczego EXPAREL z innymi środkami znieczulającymi miejscowo u dzieci i nie jest to zalecane.

W badaniach klinicznych nie badano użycia produktu leczniczego EXPAREL liposomal, po którym następowało zastosowanie innych postaci bupiwakainy. Jednak w zależności od sytuacji klinicznej można podawać bupiwakainy chlorowodorek, uwzględniając odpowiednie profile właściwości farmakokinetycznych i indywidualne czynniki dotyczące pacjenta. Jak w przypadku wszystkich środków znieczulających miejscowo, lekarz musi ocenić ryzyko ogólnoustrojowej toksyczności wywołanej środkami znieczulającymi miejscowo na podstawie całkowitej dawki w odniesieniu do czasu podania.

Nie badano następujących sposobów podawania produktu leczniczego EXPAREL liposomal:

• zewnątrzoponowo
• dokanałowo

i z tego względu nie zaleca się jego stosowania w tych rodzajach znieczulenia ani tymi drogami podawania.

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego EXPAREL liposomal do blokady nerwu udowego, jeśli plan rehabilitacji pacjenta obejmuje wczesne uruchamianie i wstawanie (patrz punkt 4.7). Po zastosowaniu produktu leczniczego EXPAREL liposomal może wystąpić utrata czucia i (lub) sprawności ruchowej, jednak jest to przemijające, a stopień i czas trwania tych objawów są zależne od miejsca wstrzyknięcia i wielkości podanej dawki. Jak wykazano w badaniach klinicznych, wszelka przemijająca utrata czucia i (lub) sprawności ruchowej może utrzymywać się do 5 dni.

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Sód

Produkt leczniczy zawiera 21 mg sodu na fiolkę o objętości 10 ml i 42 mg sodu na fiolkę o objętości 20 ml, co odpowiada odpowiednio 1,1% i 2,1% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.

Stosowanie produktu leczniczego EXPAREL liposomal z innymi środkami znieczulającymi miejscowo

Stosując dodatkowe środki znieczulające miejscowo w ciągu 96 godzin po podaniu produktu leczniczego EXPAREL liposomal, należy wziąć pod uwagę całkowite narażenie na bupiwakainę.

Produkt leczniczy EXPAREL liposomal należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inne środki znieczulające miejscowo lub substancje czynne strukturalnie podobne do amidowych środków znieczulających miejscowo, np. niektóre leki przeciwarytmiczne, jak lidokaina i meksyletyna, gdyż ich ogólnoustrojowe działanie toksyczne ma charakter addytywny.

Inne produkty zawierające bupiwakainę

Wpływ na właściwości farmakokinetyczne i (lub) fizykochemiczne produktu leczniczego EXPAREL liposomal podczas jednoczesnego podawania z bupiwakainy chlorowodorkiem zależy od stężenia. Z tego względu bupiwakainy chlorowodorek można podawać jednocześnie w tej samej strzykawce, jeśli tylko stosunek dawki w miligramach roztworu bupiwakainy chlorowodorku do produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie przekracza 1:2. Całkowita ilość bupiwakainy chlorowodorku i produktu leczniczego EXPAREL liposomal podawanych jednocześnie nie powinna przekraczać równoważności 400 mg bupiwakainy chlorowodorku u dorosłych (patrz punkty 4.4 i 4.6).

Środki znieczulające miejscowo niezawierające bupiwakainy

Produkt leczniczy EXPAREL liposomal można mieszać wyłącznie z bupiwakainą, gdyż wykazano, iż mieszanie z lidokainą, ropiwakainą lub mepiwakainą powoduje natychmiastowe uwolnienie bupiwakainy z wielopęcherzykowych liposomów systemu dostarczania leku. Kiedy produkt leczniczy EXPAREL liposomal mieszany jest z lidokainą, lidokaina wiąże się z liposomami prowadząc do natychmiastowego wypierania i uwalniania bupiwakainy. Tego procesu można uniknąć, podając produkt leczniczy EXPAREL liposomal co najmniej 20 minut po podaniu lidokainy. Brak danych, które potwierdzałyby możliwość podawania innych środków znieczulających miejscowo przed podaniem produktu leczniczego EXPAREL liposomal.

Utleniające produkty lecznicze

Pacjenci otrzymujący środki znieczulające miejscowo mogą znajdować się w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia methemoglobinemii podczas jednoczesnego narażenia na działanie następujących utleniających produktów leczniczych:

• azotany/azotyny- nitrogliceryna, nitroprusydek, tlenek azotu, podtlenek azotu;
• środki znieczulające miejscowo - benzokaina, lidokaina, bupiwakaina, mepiwakaina, tetrakaina, prilokaina, prokaina, artikaina, ropiwakaina;
• przeciwnowotworowe produkty lecznicze - cyklofosfamid, flutamid, rasburykaza, izofamid, hydroksymocznik;
• antybiotyki - dapson, sulfonamidy, nitrofurantoina, kwas paraaminosalicylowy;
• leki przeciwmalaryczne - chlorochina, prymachina;
• leki przeciwdrgawkowe - fenytoina, walproinian sodu, fenobarbital;
• inne produkty lecznicze - acetaminofen, metoklopramid, sulfonamidy (np. sulfasalazyna), chinina.

Inne produkty lecznicze

W przypadku zastosowania miejscowego środka odkażającego, np. jodopowidonu, należy przed podaniem produktu leczniczego EXPAREL liposomal w ten obszar odczekać, aż miejsce zastosowania środka odkażającego wyschnie EXPAREL liposomal. Nie wolno dopuścić, aby doszło do kontaktu produktu EXPAREL liposomal ze środkami odkażającymi, takimi jak roztwór jodopowidonu (patrz punkt 6.2).

Ciąża

Brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania bupiwakainy u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3).

Produkt leczniczy EXPAREL liposomal nie jest zalecany do stosowania w okresie ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących skutecznej metody antykoncepcji.

Karmienie piersią

Bupiwakaina i jej metabolit, pipekoloksylidyd, są obecne w mleku ludzkim w niewielkich ilościach.

Brak danych dotyczących wpływu produktu leczniczego na organizm dzieci karmionych piersią lub wpływu produktu leczniczego na wydzielanie mleka. Ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich działań niepożądanych u dzieci karmionych piersią, należy podjąć decyzję czy przerwać karmienie piersią czy przerwać podawanie produktu EXPAREL liposomal biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki.

Bupiwakaina może wywierać znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy poinformować z wyprzedzeniem, że dyspersja liposomalna bupiwakainy może powodować przemijającą utratę czucia lub sprawności ruchowej. Potencjalna utrata czucia i (lub) sprawności ruchowej po zastosowaniu produktu EXPAREL liposomal jest przemijająca i różni się pod względem stopnia i czasu trwania w zależności od miejsca wstrzyknięcia, drogi podania (tj. znieczulenie wokół pola zabiegowego lub blokada nerwów) i wielkości podawanej dawki i może trwać do 5 dni, jak obserwowano w badaniach klinicznych.

Objawy

Zgłaszano rzadkie przypadki przedawkowania produktu EXPAREL liposomal podawanego w monoterapii lub w skojarzeniu z innym środkiem znieczulającym miejscowo. Ogólnoustrojowe reakcje toksyczne, dotyczące głównie ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo- naczyniowego, mogą wystąpić przy wysokich stężeniach środków znieczulających miejscowo we krwi. Z reakcjami niepożądanymi związanych było około 30% zgłoszonych przypadków przedawkowania.

Objawy przedmiotowe i podmiotowe przedawkowania mogą obejmować objawy dotyczące OUN (drętwienie wokół ust, zawroty głowy, dyzartria, splątanie, zaburzenia psychiczne, zaburzenia czucia i widzenia i ostatecznie drgawki) oraz skutki sercowo-naczyniowe (od nadciśnienia i częstoskurczu, po zapaść krążeniową, hipotonię, rzadkoskurcz i asystolię).

Postępowanie w przedawkowaniu

Po zaobserwowaniu pierwszych objawów przedawkowania środków znieczulających miejscowo należy podać tlen.

Pierwszym krokiem w leczeniu drgawek, a także zmniejszenia wentylacji pęcherzykowej lub bezdechu, jest natychmiastowe podjęcie czynności w celu utrzymania drożności dróg oddechowych i stosowanie wentylacji wspomaganej lub kontrolowanej tlenem przy użyciu systemu dostarczania tlenu przez maskę zapewniającego natychmiastowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych.

Natychmiast po wykonaniu czynności zapewniających wentylację należy ocenić wydajność krążenia, pamiętając, że produkty lecznicze stosowane w leczeniu drgawek niekiedy osłabiają krążenie po podaniu dożylnym. Jeśli drgawki utrzymują się pomimo zastosowania odpowiedniego wspomagania oddechu i jeśli pozwala na to stan krążenia, można podawać dożylnie w niewielkich przyrostach barbituran o ultrakrótkim czasie działania (np. tiopental lub tiamylal) lub benzodiazepinę (np. diazepam). Leczenie wspomagające depresji krążeniowej może wymagać dożylnego podania płynów i, kiedy właściwe, środka o działaniu wazopresyjnym w zależności od stanu klinicznego pacjenta (np. efedryny w celu zwiększenia siły skurczu mięśnia sercowego).

Jeśli leczenie drgawek i depresji krążeniowej nie zostanie podjęte natychmiast, może dojść do hipoksji, kwasicy, rzadkoskurczu, arytmii i zatrzymania krążenia. W razie zatrzymania krążenia, należy podjąć standardową resuscytację krążeniowo-oddechową.

Jeśli po wstępnym podaniu tlenu przez maskę wystąpią trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych lub jeśli wskazane jest wydłużone wspomaganie oddychania (wentylacja wspomagana lub kontrolowana), może być wskazana intubacja dotchawicza z zastosowaniem produktów leczniczych.

W niektórych przypadkach po wprowadzeniu produktu do obrotu w leczeniu przedawkowania stosowano emulsję tłuszczową.

Mechanizm działania

Bupiwakaina jest chemicznie i farmakologicznie powiązana z amidowymi środkami znieczulającymi miejscowo. Jest ona homologiem mepiwakainy i jest chemicznie powiązana z lidokainą.

Środki znieczulające miejscowo blokują powstawanie i przewodzenie impulsów nerwowych prawdopodobnie poprzez zwiększenie progu pobudliwości elektrycznej nerwów, spowalnianie rozchodzenia się impulsów nerwowych i zmniejszanie szybkości wzrostu potencjału czynnościowego.

Dierukoilofosfatydylocholina (DEPC)

Dipalmitoilofosfatydyloglicerol (DPPG)

Cholesterol do podania pozajelitowego

Trikaprylina

Sodu chlorek

Kwas fosforowy

Woda do wstrzykiwań

Nie mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi, oprócz wymienionych w punkcie 6.6.

Produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie wolno rozcieńczać wodą ani innymi środkami hipotonicznymi, gdyż będzie to skutkowało uszkodzeniem liposomów.

Miejscowe środki odkażające, takie jak jodopowidon, wykazały silne interakcje z produktem leczniczym EXPAREL liposomal w przypadku zmieszania ich roztworów. Jest to związane z powierzchniowo-czynnym charakterem środków odkażających, które wchodzą w interakcje z lipidami. Jednak nie oczekuje się wystąpienia żadnych interakcji w normalnej praktyce klinicznej, gdy na powierzchni skóry zastosowano miejscowy środek odkażający, który pozostawiono do wyschnięcia przed miejscowym podaniem produktu leczniczego EXPAREL liposomal (patrz punkt 4.5).

Nieotwarte fiolki: 2 lata.

Po pierwszym otwarciu

Wykazano stabilność chemiczną i fizyczną otwartego produktu leczniczego EXPAREL liposomal pobranego z fiolek i przeniesionego do polipropylenowych strzykawek przez 48 godzin podczas przechowywania w lodówce (2°C do 8°C) lub przez 6 godzin podczas przechowywania w temperaturze pokojowej (poniżej 25°C). Z mikrobiologicznego punktu widzenia, produkt należy zużyć natychmiast. Jeżeli produkt nie zostanie natychmiast zużyty, odpowiedzialność za okres i warunki przechowywania otwartego produktu przed użyciem ponosi użytkownik. Wówczas produktu nie należy przechowywać dłużej niż 24 godziny w temperaturze 2°C do 8°C, chyba że fiolkę otwarto w kontrolowanych i walidowanych warunkach aseptycznych.

Po rozcieńczeniu

Wykazano stabilność chemiczną i fizyczną otwartego produktu leczniczego EXPAREL liposomal zmieszanego z innymi produktami zawierającymi bupiwakainę przez 24 godziny podczas przechowywania w temperaturze pokojowej (poniżej 25°C). Po zmieszaniu z roztworem soli fizjologicznej 9 mg/ml (0,9%) lub roztworem Ringera z mleczanami wykazano stabilność chemiczną i fizyczną otwartego produktu przez 4 godziny podczas przechowywania w lodówce (2°C do 8°C) i w temperaturze pokojowej (poniżej 25°C). Z mikrobiologicznego punktu widzenia, produkt należy zużyć natychmiast, chyba że metoda rozcieńczenia wyklucza ryzyko zanieczyszczenia mikrobiologicznego.

Jeżeli produkt nie zostanie natychmiast zużyty, odpowiedzialność za okres i warunki przechowywania produktu przed użyciem ponosi użytkownik.

Nieotwarte fiolki: Przechowywać w lodówce (2°C – 8°C). Nie zamrażać.

Nieotwarte fiolki można również przechowywać w temperaturze pokojowej (poniżej 25°C) przez okres do 30 dni. Fiolek nie należy ponownie umieszczać w lodówce.

Warunki przechowywania produktu leczniczego po pierwszym otwarciu, patrz punkt 6.3.

Szczegółowe informacje o tym produkcie leczniczym są dostępne na stronie internetowej Europejskiej

Agencji Leków http://www.ema.europa.eu.