Urokinase medac

Jedna fiolka zawiera 10 000 j.m. ludzkiej urokinazy (Urokinasum) ekstrahowanej z ludzkiego moczu.

Pełen wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji.

Wewnątrznaczyniowa liza zakrzepów krwi w następujących stanach:

rozległa ostra proksymalna zakrzepica żył głębokich

ostra masywna zatorowość płucna

ostra choroba zarostowa tętnic obwodowych z niedokrwieniem zagrażającym utratą kończyny

zatkana skrzepliną przetoka tętniczo-żylna do hemodializy

zatkane skrzepliną centralne cewniki żylne

Produkt Urokinase medac powinien być stosowany jedynie przez lekarzy doświadczonych w leczeniu chorób zakrzepowych w szpitalach, gdzie dostępne są odpowiednie metody diagnostyczne i obserwacyjne.

Zależnie od wskazań, produkt Urokinase medac podawany jest ogólnoustrojowo przez wlew dożylny, miejscowo przez wlew dotętniczy poprzez cewnik podczas arteriografii lub miejscowo przez wkraplanie.

Nie wolno go podawać przez wstrzyknięcia podskórne lub domięśniowe.

Instrukcje dotyczące rekonstytucji i dalszego rozcieńczania znajdują się w punkcie 6.6.

Dorośli

Dawkowanie można modyfikować indywidualnie, zależnie od stanu klinicznego.

Jako wytyczne należy stosować poniższe schematy dawkowania.

Zakrzepica żył głębokich

Produkt Urokinase medac należy podawać przez wlew dożylny do żyły obwodowej, stosując dawkę początkową wynoszącą 4400 j.m./kg mc. w ciągu 10 – 20 min, a następie dawkę podtrzymującą wynoszącą 100 000 j.m. na godzinę przez 2 – 3 dni.

Zatorowość płucna

Produkt Urokinase medac należy podawać przez wlew dożylny do żyły obwodowej, stosując dawkę początkową wynoszącą 4400 j.m./kg mc. w ciągu 10 – 20 min, a następie dawkę podtrzymującą wynoszącą 4400 j.m./kg mc. na godzinę przez 12 godzin.

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Produkt Urokinase należy podawać miejscowo przez dotętniczy stopniowany wlew poprzez cewnik, stosując dawkę początkową wynoszącą 4000 j.m. /min (tj. 240 000 j.m. na godzinę) przez 2 – 4 godziny

lub do czasu przywrócenia przepływu do przodu, a następnie dawkę wynoszącą 1000 – 2000 j.m./min do

całkowitej lizy lub maksymalnie przez 48 godzin.

Zatkana skrzepliną przetoka tętniczo-żylna do hemodializy Produkt Urokinase medac należy podawać miejscowo przez wymuszony okresowy wlew (typu pulse spray) do obydwu odgałęzień przetoki w stężeniu od 5000 do 25 000 j.m./ml do osiągnięcia całkowitej dawki wynoszącej 250 000 j.m. W razie konieczności podanie można powtarzać co 30-45 minut, maksymalnie do 2 godzin.

Zatkane skrzepliną centralne cewniki żylne

Produkt Urokinase medac należy rozpuścić w soli fizjologicznej w stężeniu 5000 j.m./ml. Objętość

wystarczającą do całkowitego wypełnienia światła zatkanego cewnika należy wkroplić i albo zamknąć na 20 do 60 minut, albo przepchnąć porcjami roztworu soli fizjologicznej przed aspiracją lizatu. Procedurę w

razie potrzeby można powtórzyć.

Szczególne grupy pacjentów

• Pacjenci w podeszłym wieku: U pacjentów w wieku powyżej 65 lat dostępne dane są ograniczone i nie wiadomo, czy reagują oni inaczej niż pacjenci młodsi. Produkt Urokinase medac należy stosować ostrożnie u pacjentów w podeszłym wieku (patrz punkt 4.4).
• Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek lub wątroby: U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek i (lub) wątroby może być konieczne zmniejszenie dawki. W takich przypadkach stężenie fibrynogenu nie powinno spadać poniżej 100 mg/dl.

Dzieci i młodzież

Istnieje bardzo ograniczone doświadczenie w stosowaniu urokinazy u dzieci z chorobą zakrzepowo- zatorową naczyń i nie należy stosować urokinazy w tym wskazaniu.

Produkt Urokinase medac można stosować u dzieci w każdym wieku w przypadku zatkanych skrzepliną centralnych cewników żylnych, stosując tę samą procedurę zamykania, co u osób dorosłych.

Monitorowanie terapii

Przed rozpoczęciem terapii trombolitycznej należy wykonać testy hemostazy, tj. hematokryt, liczba płytek, czas trombinowy (TT) i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT).

Jeżeli podawano heparynę, należy ją odstawić, a aPTT przed wdrożeniem terapii urokinazą powinien być

poniżej dwukrotności prawidłowej wartości kontrolnej.

W celu podawania ogólnoustrojowego za wystarczające uznawane jest zwykle 3-5-krotne wydłużenie TT

zmierzone po wdrożeniu terapii. Korzystając z wyników testów krzepnięcia i aktywności fibrynolitycznej nie można jednak w sposób wiarygodny przewidzieć skuteczności ani ryzyka krwawienia.

Kontynuacja leczenia

W celu zapobiegania nawrotom zakrzepicy, należy następnie wdrożyć stosowanie leków przeciwzakrzepowych, pod warunkiem, że aPTT wynosi poniżej dwukrotności prawidłowej wartości kontrolnej.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w

punkcie 6.1

Aktywne istotne klinicznie krwawienie

Tętniak i malformacje tętniczo-żylne

Nowotwór wewnątrzczaszkowy lub inny nowotwór z ryzykiem krwotoku

• Obniżona krzepliwość krwi (skłonność do krwotoków, jednoczesne leczenie lekami przeciwzakrzepowymi, samoistna fibrynoliza) i ciężka trombocytopenia

Ciężkie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (skurczowe > 200 mmHg, rozkurczowe > 100 mmHg; retinopatia nadciśnieniowa III lub IV stopnia)

Ostre zapalenie trzustki, zapalenie osierdzia, bakteryjne zapalenie wsierdzia, sepsa

Niedawno przebyty epizod mózgowo-naczyniowy (np. w ciągu 2 miesięcy)

• Niedawno przebyty uraz, w tym resuscytacja sercowo-płucna, operacja w obrębie klatki piersiowej lub operacja neurochirurgiczna (np. w ciągu 2 miesięcy)
• Niedawno przebyta poważna operacja do czasu pierwotnego zagojenia ran, niedawno przebyta biopsja narządu, nakłucie lędźwiowe, aortografia przezlędźwiowa (np. w ciągu 10 dni)

W następujących stanach ryzyko krwawienia może być zwiększone i należy je rozważyć względem przewidywanych korzyści:

Niedawno przebyte ciężkie krwawienie z układu pokarmowego

• Niedawno przebyty zabieg chirurgiczny inny niż zabieg chirurgiczny w obrębie klatki piersiowej lub neurochirurgiczny, niedawno przebyty poród, nakłucie naczyń nieobkurczających się

Zaburzenia krzepliwości o umiarkowanym nasileniu, w tym spowodowane ciężkimi chorobami wątroby lub nerek

Jamiste choroby płuc

Choroby układu moczowo-płciowego z istniejącymi lub potencjalnymi źródłami krwawienia (np. wszczepienie cewnika pęcherza)

• Wysokie prawdopodobieństwo skrzepliny w lewej części serca (np. zwężenie zastawki mitralnej z migotaniem przedsionków) z możliwością ryzyka zatoru mózgu

Stwierdzona septyczna choroba zakrzepowa

Ciężka choroba naczyń mózgowych

Pacjenci w podeszłym wieku (szczególnie powyżej 75 lat)

Podawanie urokinazy jednocześnie z innymi lekami fibrynolitycznymi, przeciwzakrzepowymi lub lekami przeciwpłytkowymi może dodatkowo nasilać ryzyko poważnego krwawienia (patrz punkt 4.5).

W razie wystąpienia krwawienia u pacjentów otrzymujących urokinazę może ono być trudne do kontrolowania. Pomimo, że urokinaza jest przeznaczona do wytwarzania odpowiednich ilości plazminy w celu przeprowadzenia lizy wewnątrznaczyniowych złogów fibryny, inne złogi fibryny, w tym te, które zapewniają hemostazę (w miejscach wkłucia igły, wprowadzenia cewnika, nacięcia, itd.) również

podlegają lizie i może wystąpić krwawienie z takich miejsc. Często występuje przesączanie krwi z miejsc

urazu przezskórnego.

Podczas terapii urokinazą istnieje wysokie ryzyko występowania siniaków lub tworzenia krwiaków, zwłaszcza po wstrzyknięciach domięśniowych. Należy unikać wstrzyknięć domięśniowych i niepotrzebnego dotykania pacjenta. Nakłucia żylne i inwazyjne zabiegi na żyłach należy wykonywać możliwie najrzadziej i ostrożnie, w celu zminimalizowania krwawienia. Jeżeli krwawienie z miejsca

objętego zabiegiem inwazyjnym nie jest poważne, można kontynuować terapię urokinazą, uważnie obserwując pacjenta; należy natychmiast wdrożyć miejscowe środki, takie jak zastosowanie ucisku.

Należy unikać inwazyjnych zabiegów na tętnicach przed leczeniem urokinazą i w jego trakcie w celu zminimalizowania krwawienia. Jeżeli nakłucie tętnicy jest absolutnie konieczne, powinien je wykonać lekarz doświadczony w wykonywaniu takich zabiegów, raczej w arterię promieniową lub barkową niż udową. Należy zastosować bezpośredni ucisk w miejscu nakłucia przez co najmniej 30 minut, założyć opatrunek uciskowy i często kontrolować to miejsce pod kątem występowania krwawienia.

W razie wystąpienia ciężkiego krwawienia po ogólnoustrojowym podawaniu urokinazy należy natychmiast przerwać wlew i wdrożyć środki mające na celu kontrolowanie krwawienia. Można stosować leki zwiększające objętość osocza inne niż dekstrany w celu uzupełnienia niedoborów objętości krwi; w

przypadku znacznej utraty krwi bardziej preferowane jest podawanie koncentratu krwinek czerwonych niż

krwi pełnej. Jeżeli wymagane jest bardzo szybkie odwrócenie fibrynolizy, można rozważyć podanie leku antyfibrynolitycznego takiego jak kwas epsilon-aminokapronowy (patrz punkt 4.9).

Produkt Urokinase medac to wysokooczyszczony enzym produkowany z ludzkiego moczu. Zawiera także

albuminę z ludzkiej surowicy. Produkty wytwarzane z materiałów pochodzenia ludzkiego mogą przenosić czynniki zakaźne. Procedury kontrolowania takich zagrożeń znacznie zmniejszają ryzyko przenoszenia czynników zakaźnych, ale nie mogą go całkowicie wyeliminować.

Leki przeciwzakrzepowe

Doustne leki przeciwzakrzepowe lub heparyna mogą nasilać ryzyko krwotoku i nie należy ich stosować jednocześnie z urokinazą.

Substancje aktywne wpływające na czynność płytek

Z uwagi na zwiększone ryzyko krwotoku należy unikać jednoczesnego podawania urokinazy i substancji aktywnych, które wpływają na czynność płytek (np. kwasu acetylosalicylowego, innych niesteroidowych

leków przeciwzapalnych, dipirydamolu, dekstranów).

Środki kontrastowe

Środki kontrastowe mogą opóźniać fibrynolizę.

Nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Krwotok występujący podczas leczenia urokinazą można kontrolować przez miejscowy ucisk i

kontynuować leczenie. W razie wystąpienia ciężkiego krwawienia leczenie urokinazą należy przerwać i

podawać inhibitory takie jak aprotynina, kwas epsilon-aminokapronowy, kwas p-aminoetylobenzoesowy lub kwas traneksamowy. W poważnych przypadkach należy podawać, w zależności od potrzeb, ludzki

fibrynogen, czynnik XII, koncentrat krwinek czerwonych lub krew pełną. W celu skorygowania niedoboru

objętości należy unikać podawania dekstranów.

Disodu wodorofosforan dwunastowodny,

Sodu diwodorofosforan dwuwodny,

Albumina ludzka.

Brak jest dostępnych informacji na temat utraty aktywności w pojemnikach z PCW lub woreczkach/strzykawkach z tworzywa sztucznego.

26 miesięcy

Po pierwszym otwarciu do natychmiastowego użycia.

Należy natychmiast zużyć materiał po rekonstytucji.

Wykazano, że stabilność chemiczna i fizyczna, zarówno w temperaturze pokojowej, jak i w temperaturze 5 °C ± 3 °C, po rekonstytucji i dalszym rozcieńczeniu roztworem chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) do wstrzykiwań wynosi 72 godziny.

Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt należy zużyć natychmiast po rekonstytucji i rozcieńczeniu. Jeżeli nie zostanie zużyty natychmiast, odpowiedzialność za czas i warunki jego

przechowywania przed użyciem ponosi użytkownik i zazwyczaj nie powinny one przekraczać 24 godzin w temperaturze od 2°C do 8°C, chyba że rekonstytucję i rozcieńczanie przeprowadzono w kontrolowanych i zweryfikowanych warunkach aseptycznych.

Ze względu na utratę aktywności urokinazy, roztwór należy zużyć natychmiast po rekonstytucji i dalszym rozcieńczeniu 5% lub 10% roztworem glukozy.

Przechowywać w temperaturze poniżej 25 o C.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem.

Warunki przechowywania produktu leczniczego po rekonstytucji i rozcieńczeniu, patrz punkt 6.3.

Jedna fiolka zawiera 50 000 j.m. ludzkiej urokinazy (Urokinasum) ekstrahowanej z ludzkiego moczu.

Pełen wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji.

Wewnątrznaczyniowa liza zakrzepów krwi w następujących stanach:

rozległa ostra proksymalna zakrzepica żył głębokich

ostra masywna zatorowość płucna

ostra choroba zarostowa tętnic obwodowych z niedokrwieniem zagrażającym utratą kończyny

zatkana skrzepliną przetoka tętniczo-żylna do hemodializy

zatkane skrzepliną centralne cewniki żylne

Produkt Urokinase medac powinien być stosowany jedynie przez lekarzy doświadczonych w leczeniu chorób zakrzepowych w szpitalach, gdzie dostępne są odpowiednie metody diagnostyczne i obserwacyjne.

Zależnie od wskazań, produkt Urokinase medac podawany jest ogólnoustrojowo przez wlew dożylny, miejscowo przez wlew dotętniczy poprzez cewnik podczas arteriografii lub miejscowo przez wkraplanie.

Nie wolno go podawać przez wstrzyknięcia podskórne lub domięśniowe.

Instrukcje dotyczące rekonstytucji i dalszego rozcieńczania znajdują się w punkcie 6.6.

Dorośli

Dawkowanie można modyfikować indywidualnie, zależnie od stanu klinicznego.

Jako wytyczne należy stosować poniższe schematy dawkowania.

Zakrzepica żył głębokich

Produkt Urokinase medac należy podawać przez wlew dożylny do żyły obwodowej, stosując dawkę początkową wynoszącą 4400 j.m./kg mc. w ciągu 10 – 20 min, a następie dawkę podtrzymującą wynoszącą 100 000 j.m. na godzinę przez 2 – 3 dni.

Zatorowość płucna

Produkt Urokinase medac należy podawać przez wlew dożylny do żyły obwodowej, stosując dawkę początkową wynoszącą 4400 j.m./kg mc. w ciągu 10 – 20 min, a następie dawkę podtrzymującą wynoszącą 4400 j.m./kg mc. na godzinę przez 12 godzin.

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Produkt Urokinase należy podawać miejscowo przez dotętniczy stopniowany wlew poprzez cewnik, stosując dawkę początkową wynoszącą 4000 j.m. /min (tj. 240 000 j.m. na godzinę) przez 2 – 4 godziny

lub do czasu przywrócenia przepływu do przodu, a następnie dawkę wynoszącą 1000 – 2000 j.m./min do

całkowitej lizy lub maksymalnie przez 48 godzin.

Zatkana skrzepliną przetoka tętniczo-żylna do hemodializy Produkt Urokinase medac należy podawać miejscowo przez wymuszony okresowy wlew (typu pulse spray) do obydwu odgałęzień przetoki w stężeniu od 5000 do 25 000 j.m./ml do osiągnięcia całkowitej dawki wynoszącej 250 000 j.m. W razie konieczności podanie można powtarzać co 30-45 minut, maksymalnie do 2 godzin.

Zatkane skrzepliną centralne cewniki żylne

Produkt Urokinase medac należy rozpuścić w soli fizjologicznej w stężeniu 5000 j.m./ml. Objętość

wystarczającą do całkowitego wypełnienia światła zatkanego cewnika należy wkroplić i albo zamknąć na 20 do 60 minut, albo przepchnąć porcjami roztworu soli fizjologicznej przed aspiracją lizatu. Procedurę w

razie potrzeby można powtórzyć.

Szczególne grupy pacjentów

• Pacjenci w podeszłym wieku: U pacjentów w wieku powyżej 65 lat dostępne dane są ograniczone i nie wiadomo, czy reagują oni inaczej niż pacjenci młodsi. Produkt Urokinase medac należy stosować ostrożnie u pacjentów w podeszłym wieku (patrz punkt 4.4).
• Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek lub wątroby: U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek i (lub) wątroby może być konieczne zmniejszenie dawki. W takich przypadkach stężenie fibrynogenu nie powinno spadać poniżej 100 mg/dl.

Dzieci i młodzież

Istnieje bardzo ograniczone doświadczenie w stosowaniu urokinazy u dzieci z chorobą zakrzepowo- zatorową naczyń i nie należy stosować urokinazy w tym wskazaniu.

Produkt Urokinase medac można stosować u dzieci w każdym wieku w przypadku zatkanych skrzepliną centralnych cewników żylnych, stosując tę samą procedurę zamykania, co u osób dorosłych.

Monitorowanie terapii

Przed rozpoczęciem terapii trombolitycznej należy wykonać testy hemostazy, tj. hematokryt, liczba płytek, czas trombinowy (TT) i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT).

Jeżeli podawano heparynę, należy ją odstawić, a aPTT przed wdrożeniem terapii urokinazą powinien być

poniżej dwukrotności prawidłowej wartości kontrolnej.

W celu podawania ogólnoustrojowego za wystarczające uznawane jest zwykle 3-5-krotne wydłużenie TT

zmierzone po wdrożeniu terapii. Korzystając z wyników testów krzepnięcia i aktywności fibrynolitycznej nie można jednak w sposób wiarygodny przewidzieć skuteczności ani ryzyka krwawienia.

Kontynuacja leczenia

W celu zapobiegania nawrotom zakrzepicy, należy następnie wdrożyć stosowanie leków przeciwzakrzepowych, pod warunkiem, że aPTT wynosi poniżej dwukrotności prawidłowej wartości kontrolnej.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w

punkcie 6.1

Aktywne istotne klinicznie krwawienie

Tętniak i malformacje tętniczo-żylne

Nowotwór wewnątrzczaszkowy lub inny nowotwór z ryzykiem krwotoku

• Obniżona krzepliwość krwi (skłonność do krwotoków, jednoczesne leczenie lekami przeciwzakrzepowymi, samoistna fibrynoliza) i ciężka trombocytopenia

Ciężkie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (skurczowe > 200 mmHg, rozkurczowe > 100 mmHg; retinopatia nadciśnieniowa III lub IV stopnia)

Ostre zapalenie trzustki, zapalenie osierdzia, bakteryjne zapalenie wsierdzia, sepsa

Niedawno przebyty epizod mózgowo-naczyniowy (np. w ciągu 2 miesięcy)

• Niedawno przebyty uraz, w tym resuscytacja sercowo-płucna, operacja w obrębie klatki piersiowej lub operacja neurochirurgiczna (np. w ciągu 2 miesięcy)
• Niedawno przebyta poważna operacja do czasu pierwotnego zagojenia ran, niedawno przebyta biopsja narządu, nakłucie lędźwiowe, aortografia przezlędźwiowa (np. w ciągu 10 dni)

W następujących stanach ryzyko krwawienia może być zwiększone i należy je rozważyć względem przewidywanych korzyści:

Niedawno przebyte ciężkie krwawienie z układu pokarmowego

• Niedawno przebyty zabieg chirurgiczny inny niż zabieg chirurgiczny w obrębie klatki piersiowej lub neurochirurgiczny, niedawno przebyty poród, nakłucie naczyń nieobkurczających się

Zaburzenia krzepliwości o umiarkowanym nasileniu, w tym spowodowane ciężkimi chorobami wątroby lub nerek

Jamiste choroby płuc

• Choroby układu moczowo-płciowego z istniejącymi lub potencjalnymi źródłami krwawienia (np.

wszczepienie cewnika pęcherza)

• Wysokie prawdopodobieństwo skrzepliny w lewej części serca (np. zwężenie zastawki mitralnej z migotaniem przedsionków) z możliwością ryzyka zatoru mózgu

Stwierdzona septyczna choroba zakrzepowa

Ciężka choroba naczyń mózgowych

Pacjenci w podeszłym wieku (szczególnie powyżej 75 lat)

Podawanie urokinazy jednocześnie z innymi lekami fibrynolitycznymi, przeciwzakrzepowymi lub lekami przeciwpłytkowymi może dodatkowo nasilać ryzyko poważnego krwawienia (patrz punkt 4.5).

W razie wystąpienia krwawienia u pacjentów otrzymujących urokinazę może ono być trudne do kontrolowania. Pomimo, że urokinaza jest przeznaczona do wytwarzania odpowiednich ilości plazminy w celu przeprowadzenia lizy wewnątrznaczyniowych złogów fibryny, inne złogi fibryny, w tym te, które zapewniają hemostazę (w miejscach wkłucia igły, wprowadzenia cewnika, nacięcia, itd.) również

podlegają lizie i może wystąpić krwawienie z takich miejsc. Często występuje przesączanie krwi z miejsc

urazu przezskórnego.

Podczas terapii urokinazą istnieje wysokie ryzyko występowania siniaków lub tworzenia krwiaków, zwłaszcza po wstrzyknięciach domięśniowych. Należy unikać wstrzyknięć domięśniowych i niepotrzebnego dotykania pacjenta. Nakłucia żylne i inwazyjne zabiegi na żyłach należy wykonywać możliwie najrzadziej i ostrożnie, w celu zminimalizowania krwawienia. Jeżeli krwawienie z miejsca objętego zabiegiem inwazyjnym nie jest poważne, można kontynuować terapię urokinazą, uważnie

obserwując pacjenta; należy natychmiast wdrożyć miejscowe środki, takie jak zastosowanie ucisku.

Należy unikać inwazyjnych zabiegów na tętnicach przed leczeniem urokinazą i w jego trakcie w celu zminimalizowania krwawienia. Jeżeli nakłucie tętnicy jest absolutnie konieczne, powinien je wykonać lekarz doświadczony w wykonywaniu takich zabiegów, raczej w arterię promieniową lub barkową niż udową. Należy zastosować bezpośredni ucisk w miejscu nakłucia przez co najmniej 30 minut, założyć opatrunek uciskowy i często kontrolować to miejsce pod kątem występowania krwawienia.

W razie wystąpienia ciężkiego krwawienia po ogólnoustrojowym podawaniu urokinazy należy natychmiast przerwać wlew i wdrożyć środki mające na celu kontrolowanie krwawienia. Można stosować leki zwiększające objętość osocza inne niż dekstrany w celu uzupełnienia niedoborów objętości krwi; w

przypadku znacznej utraty krwi bardziej preferowane jest podawanie koncentratu krwinek czerwonych niż

krwi pełnej. Jeżeli wymagane jest bardzo szybkie odwrócenie fibrynolizy, można rozważyć podanie leku antyfibrynolitycznego takiego jak kwas epsilon-aminokapronowy (patrz punkt 4.9).

Produkt Urokinase medac to wysokooczyszczony enzym produkowany z ludzkiego moczu. Zawiera także

albuminę z ludzkiej surowicy. Produkty wytwarzane z materiałów pochodzenia ludzkiego mogą przenosić czynniki zakaźne. Procedury kontrolowania takich zagrożeń znacznie zmniejszają ryzyko przenoszenia czynników zakaźnych, ale nie mogą go całkowicie wyeliminować.

Leki przeciwzakrzepowe

Doustne leki przeciwzakrzepowe lub heparyna mogą nasilać ryzyko krwotoku i nie należy ich stosować jednocześnie z urokinazą.

Substancje aktywne wpływające na czynność płytek

Z uwagi na zwiększone ryzyko krwotoku należy unikać jednoczesnego podawania urokinazy i substancji aktywnych, które wpływają na czynność płytek (np. kwasu acetylosalicylowego, innych niesteroidowych

leków przeciwzapalnych, dipirydamolu, dekstranów).

Środki kontrastowe

Środki kontrastowe mogą opóźniać fibrynolizę.

Nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Krwotok występujący podczas leczenia urokinazą można kontrolować przez miejscowy ucisk i

kontynuować leczenie. W razie wystąpienia ciężkiego krwawienia leczenie urokinazą należy przerwać i

podawać inhibitory takie jak aprotynina, kwas epsilon-aminokapronowy, kwas p-aminoetylobenzoesowy lub kwas traneksamowy. W poważnych przypadkach należy podawać, w zależności od potrzeb, ludzki

fibrynogen, czynnik XII, koncentrat krwinek czerwonych lub krew pełną. W celu skorygowania niedoboru

objętości należy unikać podawania dekstranów.

Disodu wodorofosforan dwunastowodny,

Sodu diwodorofosforan dwuwodny,

Albumina ludzka.

Brak jest dostępnych informacji na temat utraty aktywności w pojemnikach z PCW lub woreczkach/strzykawkach z tworzywa sztucznego.

32 miesiące

Po pierwszym otwarciu do natychmiastowego użycia.

Należy natychmiast zużyć materiał po rekonstytucji.

Wykazano, że stabilność chemiczna i fizyczna, zarówno w temperaturze pokojowej, jak i w temperaturze 5 °C ± 3 °C, po rekonstytucji i dalszym rozcieńczeniu roztworem chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) do wstrzykiwań wynosi 72 godziny.

Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt należy zużyć natychmiast po rekonstytucji i rozcieńczeniu. Jeżeli nie zostanie zużyty natychmiast, odpowiedzialność za czas i warunki jego

przechowywania przed użyciem ponosi użytkownik i zazwyczaj nie powinny one przekraczać 24 godzin w temperaturze od 2°C do 8°C, chyba że rekonstytucję i rozcieńczanie przeprowadzono w kontrolowanych i zweryfikowanych warunkach aseptycznych.

Ze względu na utratę aktywności urokinazy, roztwór należy zużyć natychmiast po rekonstytucji i dalszym rozcieńczeniu 5% lub 10% roztworem glukozy.

Przechowywać w temperaturze poniżej 25 o C.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem.

Warunki przechowywania produktu leczniczego po rekonstytucji i rozcieńczeniu, patrz punkt 6.3.

Jedna fiolka zawiera 100 000 j.m. ludzkiej urokinazy (Urokinasum) ekstrahowanej z ludzkiego moczu.

Pełen wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji.

Wewnątrznaczyniowa liza zakrzepów krwi w następujących stanach:

rozległa ostra proksymalna zakrzepica żył głębokich

ostra masywna zatorowość płucna

ostra choroba zarostowa tętnic obwodowych z niedokrwieniem zagrażającym utratą kończyny

zatkana skrzepliną przetoka tętniczo-żylna do hemodializy

zatkane skrzepliną centralne cewniki żylne

Produkt Urokinase medac powinien być stosowany jedynie przez lekarzy doświadczonych w leczeniu

chorób zakrzepowych w szpitalach, gdzie dostępne są odpowiednie metody diagnostyczne i obserwacyjne.

Zależnie od wskazań, produkt Urokinase medac podawany jest ogólnoustrojowo przez wlew dożylny,

miejscowo przez wlew dotętniczy poprzez cewnik podczas arteriografii lub miejscowo przez wkraplanie.

Nie wolno go podawać przez wstrzyknięcia podskórne lub domięśniowe.

Instrukcje dotyczące rekonstytucji i dalszego rozcieńczania znajdują się w punkcie 6.6.

Dorośli

Dawkowanie można modyfikować indywidualnie, zależnie od stanu klinicznego.

Jako wytyczne należy stosować poniższe schematy dawkowania.

Zakrzepica żył głębokich

Produkt Urokinase medac należy podawać przez wlew dożylny do żyły obwodowej, stosując dawkę początkową wynoszącą 4400 j.m./kg mc. w ciągu 10 – 20 min, a następie dawkę podtrzymującą wynoszącą 100 000 j.m. na godzinę przez 2 – 3 dni.

Zatorowość płucna

Produkt Urokinase medac należy podawać przez wlew dożylny do żyły obwodowej, stosując dawkę początkową wynoszącą 4400 j.m./kg mc. w ciągu 10 – 20 min, a następie dawkę podtrzymującą wynoszącą 4400 j.m./kg mc. na godzinę przez 12 godzin.

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Produkt Urokinase należy podawać miejscowo przez dotętniczy stopniowany wlew poprzez cewnik, stosując dawkę początkową wynoszącą 4000 j.m. /min (tj. 240 000 j.m. na godzinę) przez 2 – 4 godziny

lub do czasu przywrócenia przepływu do przodu, a następnie dawkę wynoszącą 1000 – 2000 j.m./min do

całkowitej lizy lub maksymalnie przez 48 godzin.

Zatkana skrzepliną przetoka tętniczo-żylna do hemodializy Produkt Urokinase medac należy podawać miejscowo przez wymuszony okresowy wlew (typu pulse spray) do obydwu odgałęzień przetoki w stężeniu od 5000 do 25 000 j.m./ml do osiągnięcia całkowitej dawki wynoszącej 250 000 j.m. W razie konieczności podanie można powtarzać co 30-45 minut, maksymalnie do 2 godzin.

Zatkane skrzepliną centralne cewniki żylne

Produkt Urokinase medac należy rozpuścić w soli fizjologicznej w stężeniu 5000 j.m./ml. Objętość

wystarczającą do całkowitego wypełnienia światła zatkanego cewnika należy wkroplić i albo zamknąć na 20 do 60 minut, albo przepchnąć porcjami roztworu soli fizjologicznej przed aspiracją lizatu. Procedurę w

razie potrzeby można powtórzyć.

Szczególne grupy pacjentów

• Pacjenci w podeszłym wieku: U pacjentów w wieku powyżej 65 lat dostępne dane są ograniczone i nie wiadomo, czy reagują oni inaczej niż pacjenci młodsi. Produkt Urokinase medac należy stosować ostrożnie u pacjentów w podeszłym wieku (patrz punkt 4.4).
• Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek lub wątroby: U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek i (lub) wątroby może być konieczne zmniejszenie dawki. W takich przypadkach stężenie fibrynogenu nie powinno spadać poniżej 100 mg/dl.

Dzieci i młodzież

Istnieje bardzo ograniczone doświadczenie w stosowaniu urokinazy u dzieci z chorobą zakrzepowo- zatorową naczyń i nie należy stosować urokinazy w tym wskazaniu.

Produkt Urokinase medac można stosować u dzieci w każdym wieku w przypadku zatkanych skrzepliną centralnych cewników żylnych, stosując tę samą procedurę zamykania, co u osób dorosłych.

Monitorowanie terapii

Przed rozpoczęciem terapii trombolitycznej należy wykonać testy hemostazy, tj. hematokryt, liczba płytek, czas trombinowy (TT) i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT).

Jeżeli podawano heparynę, należy ją odstawić, a aPTT przed wdrożeniem terapii urokinazą powinien być

poniżej dwukrotności prawidłowej wartości kontrolnej.

W celu podawania ogólnoustrojowego za wystarczające uznawane jest zwykle 3-5-krotne wydłużenie TT

zmierzone po wdrożeniu terapii. Korzystając z wyników testów krzepnięcia i aktywności fibrynolitycznej nie można jednak w sposób wiarygodny przewidzieć skuteczności ani ryzyka krwawienia.

Kontynuacja leczenia

W celu zapobiegania nawrotom zakrzepicy, należy następnie wdrożyć stosowanie leków przeciwzakrzepowych, pod warunkiem, że aPTT wynosi poniżej dwukrotności prawidłowej wartości kontrolnej.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w

punkcie 6.1

Aktywne istotne klinicznie krwawienie

Tętniak i malformacje tętniczo-żylne

Nowotwór wewnątrzczaszkowy lub inny nowotwór z ryzykiem krwotoku

• Obniżona krzepliwość krwi (skłonność do krwotoków, jednoczesne leczenie lekami przeciwzakrzepowymi, samoistna fibrynoliza) i ciężka trombocytopenia

Ciężkie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (skurczowe > 200 mmHg, rozkurczowe > 100 mmHg; retinopatia nadciśnieniowa III lub IV stopnia)

Ostre zapalenie trzustki, zapalenie osierdzia, bakteryjne zapalenie wsierdzia, sepsa

Niedawno przebyty epizod mózgowo-naczyniowy (np. w ciągu 2 miesięcy)

• Niedawno przebyty uraz, w tym resuscytacja sercowo-płucna, operacja w obrębie klatki piersiowej lub operacja neurochirurgiczna (np. w ciągu 2 miesięcy)
• Niedawno przebyta poważna operacja do czasu pierwotnego zagojenia ran, niedawno przebyta biopsja narządu, nakłucie lędźwiowe, aortografia przezlędźwiowa (np. w ciągu 10 dni)

W następujących stanach ryzyko krwawienia może być zwiększone i należy je rozważyć względem przewidywanych korzyści:

Niedawno przebyte ciężkie krwawienie z układu pokarmowego

• Niedawno przebyty zabieg chirurgiczny inny niż zabieg chirurgiczny w obrębie klatki piersiowej lub neurochirurgiczny, niedawno przebyty poród, nakłucie naczyń nieobkurczających się

Zaburzenia krzepliwości o umiarkowanym nasileniu, w tym spowodowane ciężkimi chorobami wątroby lub nerek

Jamiste choroby płuc

• Choroby układu moczowo-płciowego z istniejącymi lub potencjalnymi źródłami krwawienia (np.

wszczepienie cewnika pęcherza)

• Wysokie prawdopodobieństwo skrzepliny w lewej części serca (np. zwężenie zastawki mitralnej z migotaniem przedsionków) z możliwością ryzyka zatoru mózgu

Stwierdzona septyczna choroba zakrzepowa

Ciężka choroba naczyń mózgowych

Pacjenci w podeszłym wieku (szczególnie powyżej 75 lat)

Podawanie urokinazy jednocześnie z innymi lekami fibrynolitycznymi, przeciwzakrzepowymi lub lekami przeciwpłytkowymi może dodatkowo nasilać ryzyko poważnego krwawienia (patrz punkt 4.5).

W razie wystąpienia krwawienia u pacjentów otrzymujących urokinazę może ono być trudne do kontrolowania. Pomimo, że urokinaza jest przeznaczona do wytwarzania odpowiednich ilości plazminy w celu przeprowadzenia lizy wewnątrznaczyniowych złogów fibryny, inne złogi fibryny, w tym te, które zapewniają hemostazę (w miejscach wkłucia igły, wprowadzenia cewnika, nacięcia, itd.) również

podlegają lizie i może wystąpić krwawienie z takich miejsc. Często występuje przesączanie krwi z miejsc

urazu przezskórnego.

Podczas terapii urokinazą istnieje wysokie ryzyko występowania siniaków lub tworzenia krwiaków, zwłaszcza po wstrzyknięciach domięśniowych. Należy unikać wstrzyknięć domięśniowych i niepotrzebnego dotykania pacjenta. Nakłucia żylne i inwazyjne zabiegi na żyłach należy wykonywać możliwie najrzadziej i ostrożnie, w celu zminimalizowania krwawienia. Jeżeli krwawienie z miejsca

objętego zabiegiem inwazyjnym nie jest poważne, można kontynuować terapię urokinazą, uważnie obserwując pacjenta; należy natychmiast wdrożyć miejscowe środki, takie jak zastosowanie ucisku.

Należy unikać inwazyjnych zabiegów na tętnicach przed leczeniem urokinazą i w jego trakcie w celu zminimalizowania krwawienia. Jeżeli nakłucie tętnicy jest absolutnie konieczne, powinien je wykonać lekarz doświadczony w wykonywaniu takich zabiegów, raczej w arterię promieniową lub barkową niż udową. Należy zastosować bezpośredni ucisk w miejscu nakłucia przez co najmniej 30 minut, założyć opatrunek uciskowy i często kontrolować to miejsce pod kątem występowania krwawienia.

W razie wystąpienia ciężkiego krwawienia po ogólnoustrojowym podawaniu urokinazy należy natychmiast przerwać wlew i wdrożyć środki mające na celu kontrolowanie krwawienia. Można stosować leki zwiększające objętość osocza inne niż dekstrany w celu uzupełnienia niedoborów objętości krwi; w

przypadku znacznej utraty krwi bardziej preferowane jest podawanie koncentratu krwinek czerwonych niż

krwi pełnej. Jeżeli wymagane jest bardzo szybkie odwrócenie fibrynolizy, można rozważyć podanie leku antyfibrynolitycznego takiego jak kwas epsilon-aminokapronowy (patrz punkt 4.9).

Produkt Urokinase medac to wysokooczyszczony enzym produkowany z ludzkiego moczu. Zawiera także

albuminę z ludzkiej surowicy. Produkty wytwarzane z materiałów pochodzenia ludzkiego mogą przenosić czynniki zakaźne. Procedury kontrolowania takich zagrożeń znacznie zmniejszają ryzyko przenoszenia czynników zakaźnych, ale nie mogą go całkowicie wyeliminować.

Leki przeciwzakrzepowe

Doustne leki przeciwzakrzepowe lub heparyna mogą nasilać ryzyko krwotoku i nie należy ich stosować jednocześnie z urokinazą.

Substancje aktywne wpływające na czynność płytek

Z uwagi na zwiększone ryzyko krwotoku należy unikać jednoczesnego podawania urokinazy i substancji aktywnych, które wpływają na czynność płytek (np. kwasu acetylosalicylowego, innych niesteroidowych

leków przeciwzapalnych, dipirydamolu, dekstranów).

Środki kontrastowe

Środki kontrastowe mogą opóźniać fibrynolizę.

Nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Krwotok występujący podczas leczenia urokinazą można kontrolować przez miejscowy ucisk i

kontynuować leczenie. W razie wystąpienia ciężkiego krwawienia leczenie urokinazą należy przerwać i

podawać inhibitory takie jak aprotynina, kwas epsilon-aminokapronowy, kwas p-aminoetylobenzoesowy lub kwas traneksamowy. W poważnych przypadkach należy podawać, w zależności od potrzeb, ludzki

fibrynogen, czynnik XII, koncentrat krwinek czerwonych lub krew pełną. W celu skorygowania niedoboru

objętości należy unikać podawania dekstranów.

Disodu wodorofosforan dwunastowodny,

Sodu diwodorofosforan dwuwodny,

Albumina ludzka.

Brak jest dostępnych informacji na temat utraty aktywności w pojemnikach z PCW lub woreczkach/strzykawkach z tworzywa sztucznego.

32 miesiące

Po pierwszym otwarciu do natychmiastowego użycia.

Należy natychmiast zużyć materiał po rekonstytucji.

Wykazano, że stabilność chemiczna i fizyczna, zarówno w temperaturze pokojowej, jak i w temperaturze 5 °C ± 3 °C, po rekonstytucji i dalszym rozcieńczeniu roztworem chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) do wstrzykiwań wynosi 72 godziny.

Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt należy zużyć natychmiast po rekonstytucji i rozcieńczeniu. Jeżeli nie zostanie zużyty natychmiast, odpowiedzialność za czas i warunki jego

przechowywania przed użyciem ponosi użytkownik i zazwyczaj nie powinny one przekraczać 24 godzin w temperaturze od 2°C do 8°C, chyba że rekonstytucję i rozcieńczanie przeprowadzono w kontrolowanych i zweryfikowanych warunkach aseptycznych.

Ze względu na utratę aktywności urokinazy, roztwór należy zużyć natychmiast po rekonstytucji i dalszym rozcieńczeniu 5% lub 10% roztworem glukozy.

Przechowywać w temperaturze poniżej 25 o C.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem.

Warunki przechowywania produktu leczniczego po rekonstytucji i rozcieńczeniu, patrz punkt 6.3.

Jedna fiolka zawiera 250 000 j.m. ludzkiej urokinazy (Urokinasum) ekstrahowanej z ludzkiego moczu.

Pełen wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji.

Wewnątrznaczyniowa liza zakrzepów krwi w następujących stanach:

rozległa ostra proksymalna zakrzepica żył głębokich

ostra masywna zatorowość płucna

ostra choroba zarostowa tętnic obwodowych z niedokrwieniem zagrażającym utratą kończyny

zatkana skrzepliną przetoka tętniczo-żylna do hemodializy

zatkane skrzepliną centralne cewniki żylne

Produkt Urokinase medac powinien być stosowany jedynie przez lekarzy doświadczonych w leczeniu

chorób zakrzepowych w szpitalach, gdzie dostępne są odpowiednie metody diagnostyczne i obserwacyjne.

Zależnie od wskazań, produkt Urokinase medac podawany jest ogólnoustrojowo przez wlew dożylny,

miejscowo przez wlew dotętniczy poprzez cewnik podczas arteriografii lub miejscowo przez wkraplanie.

Nie wolno go podawać przez wstrzyknięcia podskórne lub domięśniowe.

Instrukcje dotyczące rekonstytucji i dalszego rozcieńczania znajdują się w punkcie 6.6.

Dorośli

Dawkowanie można modyfikować indywidualnie, zależnie od stanu klinicznego.

Jako wytyczne należy stosować poniższe schematy dawkowania.

Zakrzepica żył głębokich

Produkt Urokinase medac należy podawać przez wlew dożylny do żyły obwodowej, stosując dawkę początkową wynoszącą 4400 j.m./kg mc. w ciągu 10 – 20 min, a następie dawkę podtrzymującą wynoszącą 100 000 j.m. na godzinę przez 2 – 3 dni.

Zatorowość płucna

Produkt Urokinase medac należy podawać przez wlew dożylny do żyły obwodowej, stosując dawkę początkową wynoszącą 4400 j.m./kg mc. w ciągu 10 – 20 min, a następie dawkę podtrzymującą wynoszącą 4400 j.m./kg mc. na godzinę przez 12 godzin.

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Produkt Urokinase należy podawać miejscowo przez dotętniczy stopniowany wlew poprzez cewnik, stosując dawkę początkową wynoszącą 4000 j.m. /min (tj. 240 000 j.m. na godzinę) przez 2 – 4 godziny

lub do czasu przywrócenia przepływu do przodu, a następnie dawkę wynoszącą 1000 – 2000 j.m./min do

całkowitej lizy lub maksymalnie przez 48 godzin.

Zatkana skrzepliną przetoka tętniczo-żylna do hemodializy Produkt Urokinase medac należy podawać miejscowo przez wymuszony okresowy wlew (typu pulse spray) do obydwu odgałęzień przetoki w stężeniu od 5000 do 25 000 j.m./ml do osiągnięcia całkowitej dawki wynoszącej 250 000 j.m. W razie konieczności podanie można powtarzać co 30-45 minut, maksymalnie do 2 godzin.

Zatkane skrzepliną centralne cewniki żylne

Produkt Urokinase medac należy rozpuścić w soli fizjologicznej w stężeniu 5000 j.m./ml. Objętość

wystarczającą do całkowitego wypełnienia światła zatkanego cewnika należy wkroplić i albo zamknąć na 20 do 60 minut, albo przepchnąć porcjami roztworu soli fizjologicznej przed aspiracją lizatu. Procedurę w

razie potrzeby można powtórzyć.

Szczególne grupy pacjentów

• Pacjenci w podeszłym wieku: U pacjentów w wieku powyżej 65 lat dostępne dane są ograniczone i nie wiadomo, czy reagują oni inaczej niż pacjenci młodsi. Produkt Urokinase medac należy stosować ostrożnie u pacjentów w podeszłym wieku (patrz punkt 4.4).
• Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek lub wątroby: U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek i (lub) wątroby może być konieczne zmniejszenie dawki. W takich przypadkach stężenie fibrynogenu nie powinno spadać poniżej 100 mg/dl.

Dzieci i młodzież

Istnieje bardzo ograniczone doświadczenie w stosowaniu urokinazy u dzieci z chorobą zakrzepowo- zatorową naczyń i nie należy stosować urokinazy w tym wskazaniu.

Produkt Urokinase medac można stosować u dzieci w każdym wieku w przypadku zatkanych skrzepliną centralnych cewników żylnych, stosując tę samą procedurę zamykania, co u osób dorosłych.

Monitorowanie terapii

Przed rozpoczęciem terapii trombolitycznej należy wykonać testy hemostazy, tj. hematokryt, liczba płytek, czas trombinowy (TT) i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT).

Jeżeli podawano heparynę, należy ją odstawić, a aPTT przed wdrożeniem terapii urokinazą powinien być

poniżej dwukrotności prawidłowej wartości kontrolnej.

W celu podawania ogólnoustrojowego za wystarczające uznawane jest zwykle 3-5-krotne wydłużenie TT

zmierzone po wdrożeniu terapii. Korzystając z wyników testów krzepnięcia i aktywności fibrynolitycznej nie można jednak w sposób wiarygodny przewidzieć skuteczności ani ryzyka krwawienia.

Kontynuacja leczenia

W celu zapobiegania nawrotom zakrzepicy, należy następnie wdrożyć stosowanie leków przeciwzakrzepowych, pod warunkiem, że aPTT wynosi poniżej dwukrotności prawidłowej wartości kontrolnej.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w

punkcie 6.1

Aktywne istotne klinicznie krwawienie

Tętniak i malformacje tętniczo-żylne

Nowotwór wewnątrzczaszkowy lub inny nowotwór z ryzykiem krwotoku

• Obniżona krzepliwość krwi (skłonność do krwotoków, jednoczesne leczenie lekami przeciwzakrzepowymi, samoistna fibrynoliza) i ciężka trombocytopenia

Ciężkie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (skurczowe > 200 mmHg, rozkurczowe > 100 mmHg; retinopatia nadciśnieniowa III lub IV stopnia)

Ostre zapalenie trzustki, zapalenie osierdzia, bakteryjne zapalenie wsierdzia, sepsa

Niedawno przebyty epizod mózgowo-naczyniowy (np. w ciągu 2 miesięcy)

• Niedawno przebyty uraz, w tym resuscytacja sercowo-płucna, operacja w obrębie klatki piersiowej lub operacja neurochirurgiczna (np. w ciągu 2 miesięcy)
• Niedawno przebyta poważna operacja do czasu pierwotnego zagojenia ran, niedawno przebyta biopsja narządu, nakłucie lędźwiowe, aortografia przezlędźwiowa (np. w ciągu 10 dni)

W następujących stanach ryzyko krwawienia może być zwiększone i należy je rozważyć względem przewidywanych korzyści:

Niedawno przebyte ciężkie krwawienie z układu pokarmowego

• Niedawno przebyty zabieg chirurgiczny inny niż zabieg chirurgiczny w obrębie klatki piersiowej lub neurochirurgiczny, niedawno przebyty poród, nakłucie naczyń nieobkurczających się

Zaburzenia krzepliwości o umiarkowanym nasileniu, w tym spowodowane ciężkimi chorobami wątroby lub nerek

Jamiste choroby płuc

Choroby układu moczowo-płciowego z istniejącymi lub potencjalnymi źródłami krwawienia (np. wszczepienie cewnika pęcherza)

• Wysokie prawdopodobieństwo skrzepliny w lewej części serca (np. zwężenie zastawki mitralnej z migotaniem przedsionków) z możliwością ryzyka zatoru mózgu

Stwierdzona septyczna choroba zakrzepowa

Ciężka choroba naczyń mózgowych

Pacjenci w podeszłym wieku (szczególnie powyżej 75 lat)

Podawanie urokinazy jednocześnie z innymi lekami fibrynolitycznymi, przeciwzakrzepowymi lub lekami przeciwpłytkowymi może dodatkowo nasilać ryzyko poważnego krwawienia (patrz punkt 4.5).

W razie wystąpienia krwawienia u pacjentów otrzymujących urokinazę może ono być trudne do kontrolowania. Pomimo, że urokinaza jest przeznaczona do wytwarzania odpowiednich ilości plazminy w celu przeprowadzenia lizy wewnątrznaczyniowych złogów fibryny, inne złogi fibryny, w tym te, które zapewniają hemostazę (w miejscach wkłucia igły, wprowadzenia cewnika, nacięcia, itd.) również

podlegają lizie i może wystąpić krwawienie z takich miejsc. Często występuje przesączanie krwi z miejsc

urazu przezskórnego.

Podczas terapii urokinazą istnieje wysokie ryzyko występowania siniaków lub tworzenia krwiaków, zwłaszcza po wstrzyknięciach domięśniowych. Należy unikać wstrzyknięć domięśniowych i niepotrzebnego dotykania pacjenta. Nakłucia żylne i inwazyjne zabiegi na żyłach należy wykonywać możliwie najrzadziej i ostrożnie, w celu zminimalizowania krwawienia. Jeżeli krwawienie z miejsca

objętego zabiegiem inwazyjnym nie jest poważne, można kontynuować terapię urokinazą, uważnie obserwując pacjenta; należy natychmiast wdrożyć miejscowe środki, takie jak zastosowanie ucisku.

Należy unikać inwazyjnych zabiegów na tętnicach przed leczeniem urokinazą i w jego trakcie w celu zminimalizowania krwawienia. Jeżeli nakłucie tętnicy jest absolutnie konieczne, powinien je wykonać lekarz doświadczony w wykonywaniu takich zabiegów, raczej w arterię promieniową lub barkową niż udową. Należy zastosować bezpośredni ucisk w miejscu nakłucia przez co najmniej 30 minut, założyć opatrunek uciskowy i często kontrolować to miejsce pod kątem występowania krwawienia.

W razie wystąpienia ciężkiego krwawienia po ogólnoustrojowym podawaniu urokinazy należy natychmiast przerwać wlew i wdrożyć środki mające na celu kontrolowanie krwawienia. Można stosować leki zwiększające objętość osocza inne niż dekstrany w celu uzupełnienia niedoborów objętości krwi; w

przypadku znacznej utraty krwi bardziej preferowane jest podawanie koncentratu krwinek czerwonych niż

krwi pełnej. Jeżeli wymagane jest bardzo szybkie odwrócenie fibrynolizy, można rozważyć podanie leku antyfibrynolitycznego takiego jak kwas epsilon-aminokapronowy (patrz punkt 4.9).

Produkt Urokinase medac to wysokooczyszczony enzym produkowany z ludzkiego moczu. Zawiera także

albuminę z ludzkiej surowicy. Produkty wytwarzane z materiałów pochodzenia ludzkiego mogą przenosić czynniki zakaźne. Procedury kontrolowania takich zagrożeń znacznie zmniejszają ryzyko przenoszenia czynników zakaźnych, ale nie mogą go całkowicie wyeliminować.

Leki przeciwzakrzepowe

Doustne leki przeciwzakrzepowe lub heparyna mogą nasilać ryzyko krwotoku i nie należy ich stosować jednocześnie z urokinazą.

Substancje aktywne wpływające na czynność płytek

Z uwagi na zwiększone ryzyko krwotoku należy unikać jednoczesnego podawania urokinazy i substancji aktywnych, które wpływają na czynność płytek (np. kwasu acetylosalicylowego, innych niesteroidowych

leków przeciwzapalnych, dipirydamolu, dekstranów).

Środki kontrastowe

Środki kontrastowe mogą opóźniać fibrynolizę.

Nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Krwotok występujący podczas leczenia urokinazą można kontrolować przez miejscowy ucisk i

kontynuować leczenie. W razie wystąpienia ciężkiego krwawienia leczenie urokinazą należy przerwać i

podawać inhibitory takie jak aprotynina, kwas epsilon-aminokapronowy, kwas p-aminoetylobenzoesowy lub kwas traneksamowy. W poważnych przypadkach należy podawać, w zależności od potrzeb, ludzki

fibrynogen, czynnik XII, koncentrat krwinek czerwonych lub krew pełną. W celu skorygowania niedoboru

objętości należy unikać podawania dekstranów.

Disodu wodorofosforan dwunastowodny,

Sodu diwodorofosforan dwuwodny,

Albumina ludzka.

Brak jest dostępnych informacji na temat utraty aktywności w pojemnikach z PCW lub woreczkach/strzykawkach z tworzywa sztucznego.

32 miesiące

Po pierwszym otwarciu do natychmiastowego użycia.

Należy natychmiast zużyć materiał po rekonstytucji.

Wykazano, że stabilność chemiczna i fizyczna, zarówno w temperaturze pokojowej, jak i w temperaturze 5 °C ± 3 °C, po rekonstytucji i dalszym rozcieńczeniu roztworem chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) do wstrzykiwań wynosi 72 godziny.

Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt należy zużyć natychmiast po rekonstytucji i rozcieńczeniu. Jeżeli nie zostanie zużyty natychmiast, odpowiedzialność za czas i warunki jego

przechowywania przed użyciem ponosi użytkownik i zazwyczaj nie powinny one przekraczać 24 godzin w temperaturze od 2°C do 8°C, chyba że rekonstytucję i rozcieńczanie przeprowadzono w kontrolowanych i zweryfikowanych warunkach aseptycznych.

Ze względu na utratę aktywności urokinazy, roztwór należy zużyć natychmiast po rekonstytucji i dalszym rozcieńczeniu 5% lub 10% roztworem glukozy.

Przechowywać w temperaturze poniżej 25 o C.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem.

Warunki przechowywania produktu leczniczego po rekonstytucji i rozcieńczeniu, patrz punkt 6.3.

Jedna fiolka zawiera 500 000 j.m. ludzkiej urokinazy (Urokinasum) ekstrahowanej z ludzkiego moczu.

Pełen wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji.

Wewnątrznaczyniowa liza zakrzepów krwi w następujących stanach:

rozległa ostra proksymalna zakrzepica żył głębokich

ostra masywna zatorowość płucna

ostra choroba zarostowa tętnic obwodowych z niedokrwieniem zagrażającym utratą kończyny

zatkana skrzepliną przetoka tętniczo-żylna do hemodializy

zatkane skrzepliną centralne cewniki żylne

Produkt Urokinase medac powinien być stosowany jedynie przez lekarzy doświadczonych w leczeniu

chorób zakrzepowych w szpitalach, gdzie dostępne są odpowiednie metody diagnostyczne i obserwacyjne.

Zależnie od wskazań, produkt Urokinase medac podawany jest ogólnoustrojowo przez wlew dożylny,

miejscowo przez wlew dotętniczy poprzez cewnik podczas arteriografii lub miejscowo przez wkraplanie.

Nie wolno go podawać przez wstrzyknięcia podskórne lub domięśniowe.

Instrukcje dotyczące rekonstytucji i dalszego rozcieńczania znajdują się w punkcie 6.6.

Dorośli

Dawkowanie można modyfikować indywidualnie, zależnie od stanu klinicznego.

Jako wytyczne należy stosować poniższe schematy dawkowania.

Zakrzepica żył głębokich

Produkt Urokinase medac należy podawać przez wlew dożylny do żyły obwodowej, stosując dawkę początkową wynoszącą 4400 j.m./kg mc. w ciągu 10 – 20 min, a następie dawkę podtrzymującą wynoszącą 100 000 j.m. na godzinę przez 2 – 3 dni.

Zatorowość płucna

Produkt Urokinase medac należy podawać przez wlew dożylny do żyły obwodowej, stosując dawkę początkową wynoszącą 4400 j.m./kg mc. w ciągu 10 – 20 min, a następie dawkę podtrzymującą wynoszącą 4400 j.m./kg mc. na godzinę przez 12 godzin.

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Produkt Urokinase należy podawać miejscowo przez dotętniczy stopniowany wlew poprzez cewnik, stosując dawkę początkową wynoszącą 4000 j.m. /min (tj. 240 000 j.m. na godzinę) przez 2 – 4 godziny

lub do czasu przywrócenia przepływu do przodu, a następnie dawkę wynoszącą 1000 – 2000 j.m./min do

całkowitej lizy lub maksymalnie przez 48 godzin.

Zatkana skrzepliną przetoka tętniczo-żylna do hemodializy Produkt Urokinase medac należy podawać miejscowo przez wymuszony okresowy wlew (typu pulse spray) do obydwu odgałęzień przetoki w stężeniu od 5000 do 25 000 j.m./ml do osiągnięcia całkowitej dawki wynoszącej 250 000 j.m. W razie konieczności podanie można powtarzać co 30-45 minut, maksymalnie do 2 godzin.

Zatkane skrzepliną centralne cewniki żylne

Produkt Urokinase medac należy rozpuścić w soli fizjologicznej w stężeniu 5000 j.m./ml. Objętość

wystarczającą do całkowitego wypełnienia światła zatkanego cewnika należy wkroplić i albo zamknąć na 20 do 60 minut, albo przepchnąć porcjami roztworu soli fizjologicznej przed aspiracją lizatu. Procedurę w

razie potrzeby można powtórzyć.

Szczególne grupy pacjentów

• Pacjenci w podeszłym wieku: U pacjentów w wieku powyżej 65 lat dostępne dane są ograniczone i nie wiadomo, czy reagują oni inaczej niż pacjenci młodsi. Produkt Urokinase medac należy stosować ostrożnie u pacjentów w podeszłym wieku (patrz punkt 4.4).
• Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek lub wątroby: U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek i (lub) wątroby może być konieczne zmniejszenie dawki. W takich przypadkach stężenie fibrynogenu nie powinno spadać poniżej 100 mg/dl.

Dzieci i młodzież

Istnieje bardzo ograniczone doświadczenie w stosowaniu urokinazy u dzieci z chorobą zakrzepowo- zatorową naczyń i nie należy stosować urokinazy w tym wskazaniu.

Produkt Urokinase medac można stosować u dzieci w każdym wieku w przypadku zatkanych skrzepliną centralnych cewników żylnych, stosując tę samą procedurę zamykania, co u osób dorosłych.

Monitorowanie terapii

Przed rozpoczęciem terapii trombolitycznej należy wykonać testy hemostazy, tj. hematokryt, liczba płytek, czas trombinowy (TT) i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT).

Jeżeli podawano heparynę, należy ją odstawić, a aPTT przed wdrożeniem terapii urokinazą powinien być

poniżej dwukrotności prawidłowej wartości kontrolnej.

W celu podawania ogólnoustrojowego za wystarczające uznawane jest zwykle 3-5-krotne wydłużenie TT

zmierzone po wdrożeniu terapii. Korzystając z wyników testów krzepnięcia i aktywności fibrynolitycznej nie można jednak w sposób wiarygodny przewidzieć skuteczności ani ryzyka krwawienia.

Kontynuacja leczenia

W celu zapobiegania nawrotom zakrzepicy, należy następnie wdrożyć stosowanie leków przeciwzakrzepowych, pod warunkiem, że aPTT wynosi poniżej dwukrotności prawidłowej wartości kontrolnej.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w

punkcie 6.1

Aktywne istotne klinicznie krwawienie

Tętniak i malformacje tętniczo-żylne

Nowotwór wewnątrzczaszkowy lub inny nowotwór z ryzykiem krwotoku

• Obniżona krzepliwość krwi (skłonność do krwotoków, jednoczesne leczenie lekami przeciwzakrzepowymi, samoistna fibrynoliza) i ciężka trombocytopenia

Ciężkie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (skurczowe > 200 mmHg, rozkurczowe > 100 mmHg; retinopatia nadciśnieniowa III lub IV stopnia)

Ostre zapalenie trzustki, zapalenie osierdzia, bakteryjne zapalenie wsierdzia, sepsa

Niedawno przebyty epizod mózgowo-naczyniowy (np. w ciągu 2 miesięcy)

• Niedawno przebyty uraz, w tym resuscytacja sercowo-płucna, operacja w obrębie klatki piersiowej lub operacja neurochirurgiczna (np. w ciągu 2 miesięcy)
• Niedawno przebyta poważna operacja do czasu pierwotnego zagojenia ran, niedawno przebyta biopsja narządu, nakłucie lędźwiowe, aortografia przezlędźwiowa (np. w ciągu 10 dni)

W następujących stanach ryzyko krwawienia może być zwiększone i należy je rozważyć względem przewidywanych korzyści:

Niedawno przebyte ciężkie krwawienie z układu pokarmowego

• Niedawno przebyty zabieg chirurgiczny inny niż zabieg chirurgiczny w obrębie klatki piersiowej lub neurochirurgiczny, niedawno przebyty poród, nakłucie naczyń nieobkurczających się

Zaburzenia krzepliwości o umiarkowanym nasileniu, w tym spowodowane ciężkimi chorobami wątroby lub nerek

Jamiste choroby płuc

• Choroby układu moczowo-płciowego z istniejącymi lub potencjalnymi źródłami krwawienia (np.

wszczepienie cewnika pęcherza)

• Wysokie prawdopodobieństwo skrzepliny w lewej części serca (np. zwężenie zastawki mitralnej z migotaniem przedsionków) z możliwością ryzyka zatoru mózgu

Stwierdzona septyczna choroba zakrzepowa

Ciężka choroba naczyń mózgowych

Pacjenci w podeszłym wieku (szczególnie powyżej 75 lat)

Podawanie urokinazy jednocześnie z innymi lekami fibrynolitycznymi, przeciwzakrzepowymi lub lekami przeciwpłytkowymi może dodatkowo nasilać ryzyko poważnego krwawienia (patrz punkt 4.5).

W razie wystąpienia krwawienia u pacjentów otrzymujących urokinazę może ono być trudne do kontrolowania. Pomimo, że urokinaza jest przeznaczona do wytwarzania odpowiednich ilości plazminy w celu przeprowadzenia lizy wewnątrznaczyniowych złogów fibryny, inne złogi fibryny, w tym te, które zapewniają hemostazę (w miejscach wkłucia igły, wprowadzenia cewnika, nacięcia, itd.) również

podlegają lizie i może wystąpić krwawienie z takich miejsc. Często występuje przesączanie krwi z miejsc

urazu przezskórnego.

Podczas terapii urokinazą istnieje wysokie ryzyko występowania siniaków lub tworzenia krwiaków, zwłaszcza po wstrzyknięciach domięśniowych. Należy unikać wstrzyknięć domięśniowych i niepotrzebnego dotykania pacjenta. Nakłucia żylne i inwazyjne zabiegi na żyłach należy wykonywać możliwie najrzadziej i ostrożnie, w celu zminimalizowania krwawienia. Jeżeli krwawienie z miejsca objętego zabiegiem inwazyjnym nie jest poważne, można kontynuować terapię urokinazą, uważnie

obserwując pacjenta; należy natychmiast wdrożyć miejscowe środki, takie jak zastosowanie ucisku.

Należy unikać inwazyjnych zabiegów na tętnicach przed leczeniem urokinazą i w jego trakcie w celu zminimalizowania krwawienia. Jeżeli nakłucie tętnicy jest absolutnie konieczne, powinien je wykonać lekarz doświadczony w wykonywaniu takich zabiegów, raczej w arterię promieniową lub barkową niż udową. Należy zastosować bezpośredni ucisk w miejscu nakłucia przez co najmniej 30 minut, założyć opatrunek uciskowy i często kontrolować to miejsce pod kątem występowania krwawienia.

W razie wystąpienia ciężkiego krwawienia po ogólnoustrojowym podawaniu urokinazy należy natychmiast przerwać wlew i wdrożyć środki mające na celu kontrolowanie krwawienia. Można stosować leki zwiększające objętość osocza inne niż dekstrany w celu uzupełnienia niedoborów objętości krwi; w

przypadku znacznej utraty krwi bardziej preferowane jest podawanie koncentratu krwinek czerwonych niż

krwi pełnej. Jeżeli wymagane jest bardzo szybkie odwrócenie fibrynolizy, można rozważyć podanie leku antyfibrynolitycznego takiego jak kwas epsilon-aminokapronowy (patrz punkt 4.9).

Produkt Urokinase medac to wysokooczyszczony enzym produkowany z ludzkiego moczu. Zawiera także

albuminę z ludzkiej surowicy. Produkty wytwarzane z materiałów pochodzenia ludzkiego mogą przenosić czynniki zakaźne. Procedury kontrolowania takich zagrożeń znacznie zmniejszają ryzyko przenoszenia czynników zakaźnych, ale nie mogą go całkowicie wyeliminować.

Leki przeciwzakrzepowe

Doustne leki przeciwzakrzepowe lub heparyna mogą nasilać ryzyko krwotoku i nie należy ich stosować jednocześnie z urokinazą.

Substancje aktywne wpływające na czynność płytek

Z uwagi na zwiększone ryzyko krwotoku należy unikać jednoczesnego podawania urokinazy i substancji aktywnych, które wpływają na czynność płytek (np. kwasu acetylosalicylowego, innych niesteroidowych

leków przeciwzapalnych, dipirydamolu, dekstranów).

Środki kontrastowe

Środki kontrastowe mogą opóźniać fibrynolizę.

Nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Krwotok występujący podczas leczenia urokinazą można kontrolować przez miejscowy ucisk i

kontynuować leczenie. W razie wystąpienia ciężkiego krwawienia leczenie urokinazą należy przerwać i

podawać inhibitory takie jak aprotynina, kwas epsilon-aminokapronowy, kwas p-aminoetylobenzoesowy lub kwas traneksamowy. W poważnych przypadkach należy podawać, w zależności od potrzeb, ludzki

fibrynogen, czynnik XII, koncentrat krwinek czerwonych lub krew pełną. W celu skorygowania niedoboru

objętości należy unikać podawania dekstranów.

Disodu wodorofosforan dwunastowodny,

Sodu diwodorofosforan dwuwodny,

Albumina ludzka.

Brak jest dostępnych informacji na temat utraty aktywności w pojemnikach z PCW lub woreczkach/strzykawkach z tworzywa sztucznego.

34 miesiące

Po pierwszym otwarciu do natychmiastowego użycia.

Należy natychmiast zużyć materiał po rekonstytucji.

Wykazano, że stabilność chemiczna i fizyczna, zarówno w temperaturze pokojowej, jak i w temperaturze 5 °C ± 3 °C, po rekonstytucji i dalszym rozcieńczeniu roztworem chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) do wstrzykiwań wynosi 72 godziny.

Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt należy zużyć natychmiast po rekonstytucji i rozcieńczeniu. Jeżeli nie zostanie zużyty natychmiast, odpowiedzialność za czas i warunki jego

przechowywania przed użyciem ponosi użytkownik i zazwyczaj nie powinny one przekraczać 24 godzin w temperaturze od 2°C do 8°C, chyba że rekonstytucję i rozcieńczanie przeprowadzono w kontrolowanych i zweryfikowanych warunkach aseptycznych.

Ze względu na utratę aktywności urokinazy, roztwór należy zużyć natychmiast po rekonstytucji i dalszym rozcieńczeniu 5% lub 10% roztworem glukozy.

Przechowywać w temperaturze poniżej 25 o C.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem.

Warunki przechowywania produktu leczniczego po rekonstytucji i rozcieńczeniu, patrz punkt 6.3.