Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- przekażesz pacjentowi istotne informacje o interakcjach między lekami,
- przeprowadzisz rozmowę z lekarzem i zaproponujesz rozwiązanie problemu.
Opis przypadku
Do apteki przychodzi pani Teresa i chce zrealizować receptę na Klacid (klarytromycynę). Według rejestru zakupów w systemie aptecznym pani Teresa regularnie realizuje recepty na digoksynę (Digoxin Teva).
Wywiad i rozpoznanie
Ze względu na to, że klarytromycyna wchodzi w klinicznie istotną interakcję z digoksyną, konieczne jest przeprowadzenie wywiadu farmaceutycznego z pacjentką i udzielenie jej informacji na temat dalszego postępowania, a także kontakt z lekarzem.
Czy poinformowała Pani lekarza o wszystkich lekach, które Panie przyjmuje regularnie?
Pytanie umożliwia ocenę ryzyka interakcji lekowych i sprawdzenie, czy lekarz zna pełny schemat farmakoterapii pacjentki.
Tak, powiedziałam lekarzowi, że biorę leki na serce. Lekarz uspokoił mnie, że mogę wziąć antybiotyk razem z tymi lekami, ale nie pytał dokładnie, jakie to leki.
Lekarz nie zweryfikował konkretnych leków, co stwarza ryzyko kliniczne, ponieważ klarytromycyna wchodzi w istotną interakcję z digoksyną. Pacjentka wymaga dodatkowej informacji i konsultacji.
Problem lekowy
Problem lekowy: Interakcja między lekami | Występowanie: Potencjalny
Klarytromycyna, która została zapisana przez lekarza, może nasilać działanie stosowanej przez pacjentkę na co dzień digoksyny i wywoływać objawy jej przedawkowania. Jednakże prawdopodobieństwo wystąpienia szkodliwych skutków tej interakcji nie jest na tyle duże, aby zabraniać stosowania takiego połączenia.
Omówienie problemu
Interakcja między klarytromycyną i digoksyną jest interakcją farmakokinetyczną, której mechanizm polega na inhibicji glikoproteiny P przez klarytromycynę. Prawdopodobnie glikoproteina P umiejscowiona w kardiomiocytach ma wpływ na kumulację digoksyny w mięśniu sercowym[1]. Wpływ klarytromycyny na to białko powoduje zwiększenie wchłaniania digoksyny w jelitach i zmniejszenie wydalania przez nerki[2].
Istnieje także drugi poboczny mechanizm interakcji klarytromycyny z digoksyną. U niewielkiej grupy pacjentów (ok. 10%) część leku, niewchłonięta w górnych odcinkach przewodu pokarmowego, ulega przekształceniu przez mikrobiotę jelita grubego w mało aktywne pochodne[3]. Szkodliwe działanie antybiotyków na bakterie jelitowe zaburza ten proces, prowadząc do wzrostu biodostępności digoksyny.
Istotność interakcji
Według badania przeprowadzonego w Kanadzie niemal co czwarty pacjent powyżej 66 roku życia leczony digoksyną w trakcie jej stosowania otrzymał receptę na antybiotyk makrolidowy[2].
Digoksyna jest lekiem o wąskim indeksie terapeutycznym, dlatego interakcja ta stanowi realny problem. Badania i przypadki kliniczne potwierdzają, że jednoczesne stosowanie obu leków może powodować wzrost stężenia digoksyny w osoczu o 70% przy stosowaniu klarytromycyny w dawce 400 mg dziennie[4].
Ryzyko hospitalizacji z powodu zatrucia digoksyną może być zwiększone kilkunastokrotnie[2]. Szczególnie narażone są osoby w podeszłym wieku, o małej masie ciała, u których występują zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipokaliemia, hipomagnezemia i hiperkalcemia.
Interwencja
Pacjentkę wsparto w następujący sposób:
- Zmiana substancji leczniczej. Zaproponowano pacjentce możliwość powrotu do lekarza po receptę na inny antybiotyk (zaproponowano klindamycynę) lub pozostanie przy klarytromycynie i zwracanie uwagi na objawy zatrucia digoksyną. Pacjentka zadzwoniła do lekarza i przekazała telefon farmaceucie, żeby wyjaśnił, na czym polega problem. Lekarz podziękował za informację, powiedział, że nie zdawał sobie sprawy z interakcji i zapytał, który antybiotyk można zastosować. Farmaceuta zaproponował klindamycynę, która nie wchodzi w opisaną interakcję z digoksyną.
- Rekomendacja preparatu bez recepty: Zaburzenia żołądkowo-jelitowe są niespecyficzne i mogą być też działaniami niepożądanymi antybiotyku. Wydano więc także probiotyk.
Uzasadnienie interwencji
Według ChPL Digoxin Teva klarytromycyna nasila toksyczność digoksyny. Do objawów klinicznych zatrucia digoksyną zaliczają się różnego rodzaju zaburzenia rytmu serca, niekiedy przypominające te, które lek miał zwalczać (zmiany w EKG mogą być jedynym objawem przedawkowania). Mogą one w skrajnych przypadkach prowadzić do zgonu. Ponadto często występują zaburzenia żołądkowo-jelitowe (utrata apetytu, nudności, wymioty) i zaburzenia neurologiczne (zmęczenie, zawroty głowy, splątanie, widzenie w odcieniach żółci, dostrzeganie żółtych lub zielonych obwódek wokół źródeł światła). W przypadku zaobserwowania takich objawów pacjent powinien niezwłocznie znaleźć się pod opieką lekarza, który wdroży odpowiednie leczenie w warunkach szpitalnych, m.in. odstawienie obu problematycznych leków, wyrównanie ewentualnych zaburzeń elektrolitowych, monitorowanie pracy serca i stężenia digoksyny w osoczu[5].
Piśmiennictwo
- Balayssac, D., Authier, N., Cayre, A., Coudore, F. (2005). Does inhibition of P-glycoprotein lead to drug-drug interactions?. Toxicology letters, 156(3), 319–329. https://doi.org/10.1016/j.toxlet.2004.12.008⬏
- Gomes, T., Mamdani, M. M., Juurlink, D. N. (2009). Macrolide-induced digoxin toxicity: a population-based study. Clinical pharmacology and therapeutics, 86(4), 383–386. https://doi.org/10.1038/clpt.2009.127⬏⬏⬏
- Lindenbaum, J., Rund, D. G., Butler, V. P., Jr, Tse-Eng, D., Saha, J. R. (1981). Inactivation of digoxin by the gut flora: reversal by antibiotic therapy. The New England journal of medicine, 305(14), 789–794. https://doi.org/10.1056/NEJM198110013051403⬏
- Tanaka, H., Matsumoto, K., Ueno, K., Kodama, M., Yoneda, K., Katayama, Y., Miyatake, K. (2003). Effect of clarithromycin on steady-state digoxin concentrations. The Annals of pharmacotherapy, 37(2), 178–181. https://doi.org/10.1177/106002800303700202⬏
- Teva (1993). ChPL Digoxin Teva.⬏
