Rozpoznanie i leczenie cukrzycy– omówienie Stanowiska Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2025 roku

W maju 2025 r. ukazały się nowe wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego pt.Zalecenia klinicznedotyczące postępowaniau osób z cukrzyca – 2025.^[1] Niniejszy artykuł podsumowuje informacje, które mogą być przydatne dla farmaceuty.

Czym jest cukrzyca?

Cukrzyca stanowi grupę schorzeń metabolicznych, które cechuje hiperglikemia spowodowana zaburzeniem wydzielania i/lub działania insuliny. Długotrwała hiperglikemia prowadzi do uszkodzeń, zakłóceń funkcjonowania oraz niewydolności rozmaitych narządów, w szczególności oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych.

Objawy, które mogą wskazywać na występowanie cukrzycy ze znaczną hiperglikemią to:

• nasilona diureza (wielomocz),
• wzmożone pragnienie,
• niezamierzona utrata masy ciała,
• osłabienie i wzmożonasenność,
• zmiany ropne na skórze,
• stan zapalny narządów moczowo-płciowych.

Rozpoznanie zaburzeń tolerancji glukozy

Do rozpoznania zaburzeń tolerancji glukozy w przypadku występowania objawów cukrzycysłużyoznaczenie glikemii przygodnej i wynik ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) jestpodstawą do rozpoznania cukrzycy.

Przy braku wstępowania objawów cukrzycy lub przy współistnieniu objawów i glikemii przygodnej < 200 mg/dl (< 11,1 mmol/l) wykonuje się:

• dwukrotne oznaczenie glikemii na czczo w godzinach porannych (w różne dni) – dwa wyniki ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) są podstawą do rozpoznania cukrzycy,
• jednorazowe oznaczenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) i wartość ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol) jest podstawą do rozpoznania cukrzycy.

Jeżeli wynik jedno- lub dwukrotnego pomiaru glikemii na czczo wynosi 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) lub HbA1c ma wartość 5,7–6,4% (39–46 mmol/mol)u osoby z uzasadnionympodejrzeniem nieprawidłowej tolerancjiglukozy lub cukrzycy, wykonuje się doustny test tolerancji glukozy (ang. oralglucose tolerance test – OGTT) – glikemiaw 120. minucie OGTT ≥ 200 mg/dl(≥ 11,1 mmol/l) jest podstawą do rozpoznaniacukrzycy, a 140–199 mg/dl (7,8–11,0mmol/l) – nieprawidłowej tolerancjiglukozy (ang. impaired glucose tolerance – IGT).

U osób z cukrzycą celem ogólnym leczenia jest wyrównanie glikemii do wartości HbA1c ≤ 7,0% (53 mmol/mol).

Klasyfikacja cukrzycy

Ze względu na etiologię wyróżnia się dwa główne typy cukrzycy. Cukrzyca typu 1 to autoimmunizacyjna destrukcjakomórekβtrzustki prowadząca zwykle dobezwzględnego niedoboru insuliny, natomiast cukrzyca typu 2to postępująca utrata zdolnościkomórekβtrzustki do prawidłowej sekrecji insulinyz towarzyszącą insulinoopornością,

Do innych specyficznych typów cukrzycy zalicza się:

• genetyczne defekty czynności komórki β,
• genetyczne defekty działania insuliny,
• choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki,
• endokrynopatie,
• leki i inne substancje chemiczne,
• infekcje,
• rzadkie postaci cukrzycy o podłożu Immuno logicznym,
• inne uwarunkowane genetycznie zespołyzwiązane z cukrzycą.

Monitorowanie stężenia glukozy

Właściwe prowadzenie samokontroli glikemiiwymaga systematycznej edukacji osób z cukrzycą,ze szczególnym uwzględnieniem kontroli umiejętnościposługiwania się glukometrem i systemami ciągłegomonitorowania stężenia glukozy (CGM) oraz interpretacjiwyników samokontroli, czyli wykorzystywaniaich do codziennej modyfikacji diety, wysiłku fizycznegoi dawki stosowanych leków przeciwhiperglikemicznych.Drugim niezbędnym elementem monitorowanialeczenia cukrzycy jest regularne oznaczaniehemoglobiny glikowanej (HbA1c), a u osób korzystającychz systemów CGM – analiza raportów kontroliglikemii.

W zależności od sposobu leczenia cukrzycy zaleca się, aby:

• pacjenci stosujący wielokrotne (tj. co najmniej 3 razy dziennie) wstrzyknięciainsuliny lub intensywną funkcjonalną insulinoterapię niezależnie od typu cukrzycy dokonywali wielokrotnych pomiarów w ciągu doby (tj. co najmniej 4 razy, do 8 razy dziennie) według ustalonychzasad leczenia oraz potrzeb,
• osoby z cukrzycą typu 2 leczone stałymi dawkami insuliny dokonywali codziennie 1–2 pomiarów glikemii, dodatkowo raz w tygodniuskrócony profil glikemii (na czczo i po głównych posiłkach)oraz raz w miesiącu dobowy profil glikemii,
• pacjenci stosujący nieinsulinowe leki przeciwcukrzycowe wykonywali raz w tygodniu skrócony profil glikemii lub pomiary w zależności od potrzeb klinicznych.

Leczenie cukrzycy typu 1

Osoby z cukrzycą typu 1 bezwzględnie wymagająleczenia insuliną. Insulinoterapia powinna byćutrzymywana nawet w okresie remisji choroby. Zalecanym modelem leczenia jest intensywnafunkcjonalna insulinoterapia przy zastosowaniuwielokrotnych podskórnych wstrzyknięć insulinylub ciągłego podskórnego wlewu insuliny (ang. continuoussubcutaneous insulin infusion – CSII)prowadzonego za pomocą osobistej pompy insulinowej.Warunkiem skutecznego leczenia jestprawidłowo prowadzona edukacja, umożliwiająca osobiez cukrzycą samodzielną modyfikację dawek insulinyna podstawie systematycznie prowadzonejsamokontroli stężenia glukozy we krwi z użyciemglukometru lub innych urządzeń zarejestrowanychdo tego celu. U osób z cukrzycą typu 1 preferowane jest stosowanieanalogów insuliny ze względu na mniejszeryzyko hipoglikemii i większy komfort życia.

Kluczowym elementem terapii cukrzycy typu 1jest zdobycie przez pacjenta umiejętności modyfikowaniadawek insuliny w zależności od zawartościwęglowodanów w posiłkach, wyjściowej glikemiii planowanej aktywności fizycznej.

Leczenie cukrzycy typu 2

U pacjentów z cukrzycą typu 2 kluczowe znaczenie ma dobranie indywidualnej farmakoterapii obniżającej hiperglikemię (obok leczenia otyłości, nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii) w połączeniu z postępowaniem behawioralnym, co pozwala zapobiegać i hamować postępowaniu przewlekłych powikłań cukrzycy.

Leki obniżające hiperglikemię

Leki stosowane w terapii cukrzycy typu 2 to:

• metformina (Glucophage, Metformax, Siofor),
• inhibitory SGLT-2 (flozyny) – dapagliflozyna (Forxiga, w: Xigduo), kanagliflozyna (Invokana), empagliflozyna (Jardiance, w: Synjardy) i ertugliflozyna (Steglarto, w: Steglujan),
• agoniści receptora GLP-1 – semaglutyd (Ozempic, Rybelsus, Wegovy), liraglutyd (Victoza, Saxenda) i dulaglutyd (Trulicity),
• agonista receptorów GLP-1/GIP – tirzepatyd (Mounjaro Kwikpen),
• inhibitory DPP-4 (gliptyny) – linagliptyna (Trajenta), saksagliptyna (w: Qtern), sitagliptyna (Januvia, Maysiglu, Lonamo, Sigletic, w: Maymetsi) i wildagliptyna (Glypvilo, Viglita, Kwikaton, w: Vimetso),
• pochodne sulfonylomocznika – gliklazyd (Diaprel MR, Gliclada), glimepiryd (Amaryl, Glibetic, Symglic), glikwidon (Glurenorm) i glipizyd (Glipizide Bp)
• agonista PPAR- γ – pioglitazon (Pioglitazone Bioton).

W Tabeli 1 przedstawiono porównanie leków stosowanych w terapii cukrzycy typu 2 pod względem m.in. mechanizmu i siły działania hipoglikemizującego czy efektu sercowo-naczyniowego.

Jako leki pierwszego wyboru przy rozpoczynaniu leczenia farmakologicznego w cukrzycy typu 2 stosuje sięw pierwszej kolejności inhibitory SGLT2 (flozyny) lub agonistów receptora GLP-1, lub metforminę. U pacjentów z udokumentowaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową, niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek lub współistnieniem wielu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego wybór powinien uwzględniać w pierwszej kolejności efekt sercowo-naczyniowy i nefroprotekcyjny leków.

Rekomendowane leki obniżające hiperglikemię w zależności od chorób współistniejących to:

• agoniści receptora GLP-1 i inhibitory SGLT-2o udowodnionych korzyściach u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi, licznymi czynnikami ryzyka lubprzewlekłą chorobą nerek,
• flozyny u pacjentów z niewydolnościąserca, a w przypadku przeciwwskazań do ichstosowania agoniści receptora GLP-1,
• obie grupy leków u pacjentów z rozpoznanąmiażdżycową chorobą sercowo-naczyniowąlub licznymi czynnikami ryzyka albo przewlekłąchorobą nerek.

Agonistów PPAR-γ oraz saksagliptyny nie należy stosować w leczeniu cukrzycy typu 2 u osób z niewydolnościąserca.

Intensyfikacja terapii lekami doustnymi lub agonistami receptora GLP-1

W przypadku konieczności nasilenia leczenia obniżającego hiperglikemię lekami doustnymi lub agonistami receptora GLP-1 (lub podwójnym agonistą receptorów GIP/GLP-1) zaleca się u pacjentów z cukrzycą typu 2:

• modyfikację stylu życia i dołączenie do monoterapiilub dwulekowej terapii skojarzonej lekuz klasy, która nie była uprzednio stosowana:metforminy lub inhibitora SGLT-2, lub leku inkretynowego (inhibitora DPP-4 lub agonistę receptoraGLP-1, lub podwójnego agonistę receptorów GIP/GLP-1), lub pochodną sulfonylomocznika, lubagonistę PPAR-γ,
• modyfikację stylu życia i terapię trójlekową lubczterolekową z zastosowaniem leków o różnychmechanizmach działania z następującychgrup: metformina, inhibitory SGLT2, agoniścireceptora GLP-1, podwójny agonista receptoraGIP/GLP-1, pochodne sulfonylomocznika,inhibitory DPP-4 i agonista PPAR-γ.

Intensyfikacja terapii poprzez zastosowanie insuliny

U pacjentów, u których mimo wdrożenia leków doustnych lub agonisty receptora GLP-1 czy podwójnego agonisty receptora GLP-1/GIP nie uzyskuje się pożądanych efektów leczenia hiperglikemii kolejnym etapem farmakoterapii jest włączenie insulinoterapii.

Zalecana jest wtedy:

• modyfikacja stylu życia i insulinoterapia prosta,przede wszystkim z zastosowaniem insulinybazowej (insulina ludzka NPH – Gensulin N, Humulin N, Insulatardlub Polhumin N; analog długodziałający – Levemir, Lantus, Abasaglar lub Toujeo; lub analog ultradługodziałający – Tresiba) z kontynuacją podawaniametforminy oraz innych leków doustnych lubagonisty receptora GLP-1 w iniekcjach, lubpodwójnego agonisty receptora GIP/GLP-1,zwłaszcza przy współistniejącej otyłości, lub
• modyfikacja stylu życia i insulinoterapia złożonaz rekomendowaną kontynuacją podawaniametforminy oraz innych lekow doustnych (metforminy,leku inkretynowego, agonisty receptoraPPAR-g, inhibitora SGLT-2) lub agonisty receptoraGLP-1 w iniekcjach, lub podwójnego agonistyGIP/GLP-1, zwłaszcza przy utrzymującej się nadmiernejmasie ciała.

Leczenie niefarmakologiczne

Ważnym elementem leczenia cukrzycy (zarówno typu 1, jak i typu 2) jest prawidłowe żywienie oraz aktywność fizyczna. Cukrzyca typu 2 jest w zdecydowanej większościbezpośrednią konsekwencją nadwagi lubotyłości, które występują u 80% osób z tym typemcukrzycy. Otyłość stwierdza się także u ok. 10–15%osób z cukrzycą typu 1.Skuteczne leczenie otyłości prowadzi do poprawywyrównania metabolicznego cukrzycy i poprawywyników leczenia wielu innych chorób będącychskutkiem nadmiernej masy ciała.

Wszystkie osoby z cukrzycą warto edukować w zakresie ogólnych zasad prawidłowego żywienia w cukrzycy, regularnej aktywności fizycznej, unikania palenia tytoniu i spożywania alkoholu, higieny snu oraz unikania stresu. Jednym z priorytetów leczenia niefarmakologicznego jest utrzymywanie prawidłowej masy ciała pacjenta z cukrzycą.

Zalecenia dietetyczne dla osób z cukrzycą

Osoby z cukrzycą powinny być zachęcane do przestrzegania zasad prawidłowego żywienia skierowanych do osób zdrowych oraz dodatkowo do:

• kontrolowania wielkości porcji zwyczajowo spożywanego jedzenia,
• kontrolowania ilości spożywanych węglowodanów w całej diecie i poszczególnych posiłkach,
• ograniczenia żywności zawierającej węglowodany łatwo przyswajalne, w tym cukry dodane i wolne cukry,
• regularnego spożywania posiłków, w tym śniadania,
• wolnego tempa spożywania posiłków.

Nie ma diety uniwersalnej dla wszystkich osób z cukrzycą. W leczeniu cukrzycy mogą być stosowane różne strategie żywieniowe, np. dieta śródziemnomorska, dieta DASH, dieta fleksitariańska, diety roślinne.

W cukrzycy typu 2 podstawowymi celami terapiisą: utrzymanie optymalnej kontroli metabolicznejchoroby, redukcja nadmiaru masy ciałai utrzymanie pożądanej masy ciała. W związkuz tym podstawowe znaczenie ma całkowita kalorycznośćdiety dostosowana do wieku, aktualnej masy ciałaoraz aktywności fizycznej.

Aktywność fizyczna u osób z cukrzycą

Wysiłek fizyczny zwiększa wrażliwość na insulinę, poprawia kontrolę glikemii, profil lipidowy, sprzyja redukcji masy ciała, a także korzystnie wpływa na nastrój.

Zalecając pacjentowi z cukrzycą wysiłek fizyczny, należy pamiętać, aby początkowe zalecenia dotyczące aktywnościfizycznej były umiarkowane i uzależnioneod możliwości pacjenta do wykonywaniawysiłku.

W celu uzyskania optymalnego efektu warto poinformować pacjenta, że:

• wysiłekfizyczny powinien być regularny, podejmowanyco najmniej co 2–3 dni, a najlepiej codziennie,
• rozpoczynając intensywną aktywność fizyczną,należy wykonywać trwające 5–10 minut ćwiczeniawstępne, a na zakończenie — uspokajające,
• wysiłek fizyczny może zwiększać ryzyko pojawieniasię ostrej lub opóźnionej hipoglikemii,
• alkohol może zwiększać ryzyko wystąpieniahipoglikemii po wysiłku,
• powinien zwracać uwagę na zapobieganieodwodnieniu organizmu podczas aktywności w warunkach wysokiejtemperatury otoczenia,
• musi pamiętać o ryzyku uszkodzenia stop podczaswysiłku (zwłaszcza przy współistniejącej neuropatii obwodowej i obniżeniu progu czuciabólu), a więc konieczna jest pielęgnacja stóp i wygodne obuwie.

Odpowiednią formą wysiłku u osób z cukrzycą (przy współwystępowaniu nadwagi/otyłości) w każdym wieku jest nordic walking.

Hipoglikemia

Hipoglikemię rozpoznaje się przy obniżeniustężenia glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl(3,9 mmol/l), niezależnie od występowania objawówklinicznych, które u części osób, zwłaszczachorujących od wielu lat na cukrzycę typu 1, mogąpojawiać się dopiero przy niższych wartościachglikemii. Wartość 70 mg/dl (3,9 mmol/l) należyuznać za stężenie alertowe wymagające spożyciawęglowodanów prostych bądź dostosowania dawkileków obniżających glikemię, niezależnie odwystąpienia objawów lub ich braku, w celu przeciwdziałaniadalszemu jej spadkowi.

Postępowanie doraźne przy wystąpieniu hipoglikemii

U osoby przytomnej z podejrzeniem hipoglikemii zaleca się:

• spożycie 15 g glukozy (1 WW, Dextro Energy, Glucarb) lub innychwęglowodanów prostych i kontrolę glikemiipo 15 minutach,
• w przypadku utrzymującejsię hipoglikemii ponowne spożycie15 g glukozy/węglowodanów prostych i kontrolęglikemii po 15 minutach.

Jeżeli istnieje możliwość wystąpienia ponownegoincydentu hipoglikemii, np. po błędnym podaniunadmiernej dawki insuliny, spożyciu alkoholu,długotrwałym wysiłku fizycznym, zaleca się, aby chory spożył węglowodany złożonei monitorował glikemię.

U osoby nieprzytomnej lub mającej zaburzenia świadomości i niemogącej połykać z podejrzeniem hipoglikemii konieczne jest:

• podanie dożylnie 10- lub 20-procentowrgo roztworu glukozy, a następnie, w raziepotrzeby, kontynuowanie ciągłego dożylnego wlewu 10-procentowej glukozy pod kontrolą glikemii,
• w przypadku ryzyka ponownego spadku glikemii utrzymanie wlewu 10-procentowegoroztworu glukozy pod kontrolą glikemii,
• w sytuacji trudności z dostępem do żył podanie domięśniowo lub podskórnie 1 mg glukagonu(0,5 mg u dzieci z masą ciała < 25 kg oraz1 mg u dzieci z masą ciała ≥ 25 kg); glukagonmożna również podać donosowo w dawce 3 mgu osób z cukrzycą powyżej 4. roku życia niezależnieod masy ciała,
• po odzyskaniu przytomności, w przypadku ryzykanawrotu incydentu hipoglikemii, podanie doustne 10–20 g węglowodanóworaz monitorowanie glikemii.

Pacjenta chorującego na cukrzycę, leczonego insuliną poinformuj, że jeśli występują u niego epizody hipoglikemii, może poprosić lekarza o przepisanie preparatu z glukagonem (GlucaGen Hypokit).

Powikłania cukrzycy

Długotrwale podwyższony poziom cukru we krwi wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolności różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych.

Powikłania związane z cukrzycą dotyczą prawiewszystkich struktur anatomicznych w układziewzrokowym. Najczęściej występującym i najcięższympowikłaniem, zagrażającym utratą wzroku,jest retinopatia cukrzycowa i związany z nią cukrzycowyobrzęk plamki. Retinopatia to wysocespecyficzne neuronaczyniowe powikłanie cukrzycyzarówno typu 1, jak i typu 2. Spośród pozasiatkówkowychpowikłań cukrzycy największe znaczeniekliniczne mają zaćma i jaskra wtórna.

Regularna kontrola dna oczu i leczenie umożliwiajązapobieganie utracie wzroku z powodu retinopatiicukrzycowej do 98%.Badania przesiewowe w kierunku retinopatiicukrzycowej przeprowadza okulista lub osoba przeszkolonaza pomocą oftalmoskopu (przy rozszerzonejźrenicy) lub na podstawie kolorowej fotografiidna oka. Pacjentom z cukrzycą zaleca się badanie wzroku nie później niż po 5 latach od zachorowania u dorosłych z typem 1 cukrzycy i w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2. Kolejne badania wykonuje się w odstępach zaleconych przez okulistę.

Polineuropatia obwodowa jest przyczynąsilnych dolegliwości, które znacząco pogarszają jakość życia, a także stanowi czynnik ryzykarozwoju cukrzycowej choroby stóp w postaciowrzodzeń i neuroartropatii Charcota. Neuropatiazwiększa ryzyko amputacji, złamań i upadkoworaz koszty leczenia i jest predyktorem zwiększającymryzyko zgonu. Neuropatia autonomicznaukładu sercowo-naczyniowego stanowi niezależnyczynnik ryzyka zwiększonej śmiertelności w cukrzycy.Neuropatia może rozwijać się już na etapiestanu przedcukrzycowego.

Ocenę występowania objawów w neuropatiicukrzycowej należy wykonywać co najmniejraz w roku, po raz pierwszyw cukrzycy typu 1 – po 5 latach od momentuzachorowania, o ile wcześniej nie występująobjawy sugerujące występowanie neuropatii,w cukrzycy typu 2 – w momencie rozpoznaniachoroby.

Stopa cukrzycowa to zakażenie i/lub owrzodzenie,i/lub destrukcja tkanek głębokich stopy(np. kości) spowodowane uszkodzeniem nerwówobwodowych i/lub naczyń stopy o rożnym stopniuzaawansowania.

W celu zapobiegania rozwojowi stopy cukrzycowej pacjentom z cukrzycą zaleca się:

• systematyczne oglądanie bosych stóp w poszukiwaniu zaczerwienień, skaleczeń, obrzęków lub pęcherzy,
• stosowanie codziennej higieny, dokładne osuszanie skóry, balsamy i krem nawilżające do stóp,
• regularne zabiegi podiatryczne – usuwanie zrogowaceń,
• wybór specjalistycznego obuwia w przypadku deformacji stopy,
• dbanie o wyrównaną glikemię,
• utrzymywanie na dobrym poziomie ciśnienia tętniczego krwi oraz cholesterolu,
• rzucenie palenia.

Piśmiennictwo

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2025. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego//⬏