Ból menstruacyjny– rozpoznanie w aptece, leki OTC, objawy alarmowe

Ból menstruacyjny jest głównym objawem zespołu bolesnego miesiączkowania. Może występować w formie pierwotnej, najczęściej u młodych kobiet, które niedawno zaczęły miesiączkować, lub może być związany z rozwijającym się procesem chorobowym jako wtórny ból menstruacyjny, zwykle u kobiet po 30. rż.

Objawy

W przypadku pierwotnego bólu menstruacyjnego pacjentka skarży się najczęściej na cykliczny ból w dolnej części brzucha lub miednicy, który występuje przed i(lub) podczas pierwszych dni menstruacji.

Często jako objaw charakterystyczny ból promieniuje na uda lub plecy.

Wśród innych objawów zgłaszanych przez pacjentki wyróżnia się:

• bóle i zawroty głowy,
• nudności,
• wymioty,
• biegunkę,
• zmęczenie,
• omdlenia,
• gorączkę.

Z kolei wtórny ból menstruacyjny odróżnia się tym, iż najczęściej występuje przez cały okres menstruacji i dodatkowo towarzyszą mu inne objawy, np. ból podczas stosunku lub krwawienia pomiędzy kolejnymi cyklami.^[1]

Objawy alarmowe

W celu wykluczenia ewentualnych schorzeń związanych z wtórnym bólem menstruacyjnym (np. endometriozy, polipów endometrium, choroby zapalnej miednicy, torbieli lub guzów jajników) pacjentka powinna zgłosić się do lekarza w przypadku, gdy:

• dolegliwości bólowe mają charakter narastający i nawracają (w ciągu 3–6 mies. stosowania NLPZ),
• ból występuje acyklicznie,
• cykle menstruacyjne są bardzo nieregularne,
• występują dodatkowo inne objawy, np. ból podczas stosunku lub krwawienia międzymiesiączkowe.

Przyczyny

Pierwotny ból menstruacyjny wynika przede wszystkim z podwyższonego poziomu prostaglandyn w tkance endometrium. Podczas złuszczania endometriumkomórki uwalniają prostaglandyny, które powodują skurcze macicy. Skurcze prowadzą do niedotlenienia i niedokrwienia tkanek, wywołując ból oraz czasem nudności i biegunkę.

Wtórny ból menstruacyjny jest natomiast skutkiem chorób, zaburzeń lub nieprawidłowości strukturalnych w obrębie macicy lub poza nią. Do najczęstszych przyczyn należą endometrioza, mięśniaki, polipy endometrium, blizny po cesarskim cięciu, infekcje narządów miednicy oraz stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej.^[1]

Różnicowanie

Dla prawidłowego postępowania terapeutycznego konieczne jest rozróżnienie pomiędzy pierwotnym a wtórnym bólem miesiączkowym. Można zakładać, że młode pacjentki, które niedawno zaczęły miesiączkować, cierpią z powodu pierwotnego bólu miesiączkowego. W przypadku podejrzenia wtórnego bólu miesiączkowego konieczne jest skierowanie pacjentki do lekarza.

Ponadto dolegliwości bólowe mogą być subiektywnie odczuwalne jako bóle dolnej części brzucha lub miednicy, a mogą świadczyć o ewentualnych schorzeniach w obrębie jamy brzusznej (np. o zespole jelita drażliwego czy o chorobie zapalnej jelit), przy czym są to zwykle bóle przewlekłe i acykliczne, niezwiązane z cyklem menstruacyjnym.

Epidemiologia

Ból menstruacyjny dotyka ok. 45–95% kobiet w wieku rozrodczym.^[2]

Powikłania

Powikłania bólu menstruacyjnego zależą od jego typu. W przypadku pierwotnego bólu menstruacyjnego dotyczą one głównie natężenia bólu i jego wpływu na codzienne funkcjonowanie, ograniczając aktywność, pracę czy naukę, jednak nie wiążą się z dodatkowymi problemami zdrowotnymi. Natomiast we wtórnym bólu menstruacyjnym powikłania są uzależnione od przyczyny leżącej u podstaw bólu i mogą obejmować m.in. niepłodność, wypadanie narządów miednicy, obfite krwawienia czy rozwój niedokrwistości.^[1]

Leczenie przyczynowe

Leki OTC

Nie są dostępne leki OTC przeznaczone do przyczynowego leczenia bólu menstruacyjnego.

Leki na receptę

Dostępne na receptę leki skuteczne w przyczynowym zwalczaniu silnego bólu menstruacyjnego to terapia hormonalną hamującą owulację, a zalicza się do nich:^[3][4]

• tabletki antykoncepcyjne dwuskładnikowe (Vibin,Naraya,Yaz i inne),
• progesteron (Luteina) i jego pochodne, np. dydrogesteron (Duphaston),
• lewonorgestrel uwalniany z wkładki wewnątrzmacicznej,

Przegląd systematyczny Cochrane z 2009 roku wykazał zmniejszenie bólu menstruacyjnego u pacjentek, które stosują dwuskładnikową doustną antykoncepcję hormonalną (Vibin,Naraya,Yaz itp.). Ich skuteczności nie porównywano z doraźnym stosowaniem NLPZ, więc nie można jednoznacznie stwierdzić, która interwencja jest bardziej skuteczna.^[5]

Leczenie objawowe

Leki OTC

W leczeniu farmakologicznym bólu miesiączkowego o umiarkowanym natężeniu w pierwszej kolejności możesz polecić pacjentce leki z grupy NLPZ, które zmniejszają fizjologiczną syntezę prostaglandyn odpowiadających za bolesne skurcze macicy. Przegląd Cochrane z 2015 roku wykazał ich wysoką skuteczność w terapii bólu u miesiączkujących kobiet, a równocześnie nie zaobserwowano istotnych różnic między skutecznością i bezpieczeństwem poszczególnych substancji aktywnych. Spośród dostępnych leków OTC rekomenduj przede wszystkim:^[6]

• ibuprofen (Ibuprom,Nurofen,2 × 200–400 mg) – polecaj go w pierwszej kolejności jako lek z wyboru,
• ketoprofen (KetonalActive, KetonalSprint, 2 × 100 mg),
• naproksen (Aleve,Naxii,3 × 250–500 mg),
• deksketoprofen (Dexak,4 × 25 mg),
• kwas acetylosalicylowy (Aspirin,Polopiryna,4 × 500 mg) – jest mniej skuteczny niż inne NLPZ.

W badaniach porównujących skuteczność ibuprofenu i paracetamolu oraz paracetamolu i naproksenu wykazano mniejszą skuteczność paracetamolu (Apap,Panadol) w zwalczaniu bólu menstruacyjnego niż NLPZ, jednak możesz go polecić w leczeniu bólu o niewielkim natężeniu.^[6]

Dla pacjentki zgłaszającej silny ból miesiączkowy, który nie ustępuje po zastosowaniu NLPZ, możesz zaproponować preparat złożony Vemonis Femi zawierający metamizolo działaniu przeciwbólowym i rozkurczowym, drotawerynę działającą spazmolitycznie oraz kofeinę wzmacniającą działanie przeciwbólowe.

W przypadku silniejszego bólu, gdy działanie NLPZ jest dla pacjentki niewystarczające, możesz zalecić preparaty zawierające dodatkowo substancje wzmacniające ich działanie przeciwbólowe, np.:

• kofeina (w: Solpadeine,4 × 1–2 tabl. – paracetamol 500 mg, kodeina 8 mg i kofeina 30 mg, w:Saridon,3 × 1–2 tabl.– paracetamol 250 mg, propyfenazon 150 mg i kofeina 50 mg),
• kodeina (w: Nurofen Plus,4 × 1–2 tabl. – ibuprofen 200 mg i kodeina 12,8 mg, w:Antidol,4 × 1–2 tabl. – paracetamol 500 mg i kodeina 15 mg),

lub dodatkowe leki o właściwościach spazmolitycznych, rozluźniających mięśnie gładkie macicy, które skutecznie zmniejszają nasilenie bólu miesiączkowego, np.:^[7]

• metamizol (Pyralgina,Gardan, MaxAlgina,2 × 500 mg),
• drotaweryna (No-Spa,No-Spa Max,Deespa,Spastyna Max – do240 mg na dobę,w:Vemonis Femi,3 × 1–2 tabl. – metamizol 400 mg, kofeina 60 mg, drotaweryna 40 mg),
• butylobromekhioscyny (Buscopan,Scopolan – 3–5 × 10 mg,w: Scopolan compositum,3 × 1–2 tabl. – metamizol 250 mg i butylobromek hioscyny 10 mg,w:Panadol Femina,3 × 1–2 tabl. – paracetamol500mgibutylobromekhioscyny10mg).

W przypadku polecania złożonych preparatów przeciwbólowych zawierających kodeinę, zwróć pacjentce uwagę na ryzyko wystąpienia zaparcia.

Leki na receptę

Dostępne na receptę leki skuteczne w leczeniu objawowym silnego bólu menstruacyjnego to leki przeciwbólowe i o działaniu rozkurczającym, a zalicza się do nich:^[6]

• NLPZ dostępne tylko na receptę:
  • nimesulid (Nimesil, Aulin),
  • kwas mefenamowy (Mefacit),
• cytrynian alweryny (Spasmolina,NO-IBS) o działaniu rozkurczającym na mięśnie gładkie macicy, zarejestrowany do stosowania m.in. w bolesnym miesiączkowaniu – chociaż nie odnaleziono danych na temat jego skuteczności w tym wskazaniu.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka bólu menstruacyjnego obejmują zarówno cechy biologiczne, jak i styl życia oraz czynniki psychospołeczne. Do najważniejszych należą:

• Młody wiek, zwykle do 30. roku życia
• Wcześniejszy wiek wystąpienia pierwszej miesiączki
• Palenie papierosów
• Próby odchudzania
• Odchylenia w wartości wskaźnika masy ciała (zarówno wyższy, jak i niższy niż norma)
• Dłuższe lub obfite miesiączki
• Dłuższe cykle menstruacyjne
• Przebyte cesarskie cięcie z niepełnym wygojeniem blizny
• Historia przemocy seksualnej
• Depresja lub stany lękowe
• Obciążenie rodzinne bólem menstruacyjnym^[6]

Preparaty wspomagające

Przeprowadzone przeglądy systematyczne oraz metaanaliza z 2016 roku sugerują potencjalne korzyści w łagodzeniu bólu menstruacyjnego ze stosowania preparatów zawierających m.in.: korzeń imbiru (Zingiber radix w dawce 750-2000 mg), nasiona kozieradki pospolitej (Trigonellae foenugraeci semen), korzeń kozłka lekarskiego (Valerianae radix), kwiat rumianku pospolitego (Matricariae flos), siarczan cynku, magnez,olej rybi lub witaminę B₁.^[8][9]Dowody na temat stosowania takich interwencji są jednak bardzo ograniczone i niewystarczające do jednoznacznego potwierdzenia ich skuteczności, stąd nie zaleca się ich rekomendowania pacjentkom. Ponadto pomimo pojawiających się doniesień nie ma wiarygodnych dowodów na skuteczność w leczeniu bolesnego miesiączkowania preparatów zawierających witaminę E, koper, guawę lub koper włoski.

Leki w ciąży

Ból menstruacyjny nie występuje w ciąży, a jakiekolwiek bóle podbrzusza w tym czasie powinny być dokładnie zbadane przez lekarza.

Leki w czasie karmienia piersią

W czasie laktacji możesz polecić:

• paracetamol (Apap)^[10]
• ibuprofen (Ibuprom)^[11]
• kwas acetylosalicylowy (Aspirin)^[12]

Preparaty dla dzieci

Ból menstruacyjny pierwotny najczęściej dotyczy kobiet które zaczęły miesiączkować. Mogą one przyjmować następujące leki:

• od 6. rż. – ibuprofen (Ibuprom 200 mg)^[13]
• od 12. rż. – kwas acetylosalicylowy (Aspirin), ibuprofen (Ibuprom Sprint, Ibuprom Max), paracetamol (Apap, w: Solpadeine, w: Panadol Femina)^[12][14]

Wskazówki praktyczne

Zadaj pacjentce następujące pytania:

• Jaki jest charakter bólu (skurczowy czy tępy i rozlany?
• Jakie jest nasilenie bólu?
• Kiedy pojawia się ból – tuż przed wystąpieniem miesiączki czy wcześniej?
• Jak długo utrzymuje się ból?
• Czy towarzyszą mu inne objawy?
• Czy zmienił się charakter miesiączki?

Postępowanie niefarmakologiczne

Dodatkowo możesz zaproponować pacjentce niefarmakologiczne metody leczenia bólu, np.:

• ćwiczenia relaksacyjne (joga lub aerobik), które według przeglądu systematycznego Cochrane z 2019 roku skutecznie redukowały ból menstruacyjny, gdy wykonywane były przez 45–60 min, minimum 3 razy w tyg,^[15]
• ciepłe okłady, stosowane miejscowo, które skutecznie łagodziły ból menstruacyjny według przeglądu systematycznego i metaanalizy z 2018 roku,^[16]
• przezskórna elektryczna stymulacja nerwów o wysokiej częstotliwości (ang. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS), która stanowi skuteczną metodę leczenia bólu menstruacyjnego, szczególnie dla pacjentek, które nie mogą stosować NLPZ,^[17]
• aromaterapia miejscowa z zastosowaniem olejków z lawendy, róży i szałwii muszkatołowej, które w badaniach klinicznych z randomizacją zmniejszały nasilenie skurczów macicy,^[18]
• masaż relaksacyjny,
• dieta niskotłuszczowa z wysoką zawartością wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3.

Warto także zachęcić pacjentkę do ewentualnego zaprzestania palenia tytoniu, gdyż przeprowadzone badania długotrwałe sugerują, że palenie może nasilać ból miesiączkowy.^[19]

Wytyczne leczenia

Wytyczne omawiające zasady leczenia bólu menstruacyjnego:

• Osayande, A. S., & Mehulic, S. (2014). Diagnosis and initial management of dysmenorrhea. American family physician, 89(5), 341-346.
• Burnett, M. (2025). Guideline No. 345: primary dysmenorrhea. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 47(5), 102840.

Wideo

Ibuprofen – Pogadanki Farmaceutyczne

Paracetamol – Co przekazać pacjentowi?

Polecana literatura

Temat szerzej omówiono w następujących pozycjach literaturowych:

• Leki pierwszego wyboru WYDANIE IV
• 150+ leków OTC, które musi znać farmaceuta

Piśmiennictwo

1. Nagy, H., Carlson, K., & Khan, M. A. (2023). Dysmenorrhea. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.⬏⬏⬏
2. Proctor, M., Farquhar, C. (2006). Diagnosis and management of dysmenorrhoea. BMJ (Clinical research ed.), 332(7550), 1134–1138. https://doi.org/10.1136/bmj.332.7550.1134⬏
3. Lethaby, A., Hussain, M., Rishworth, J. R., Rees, M. C. (2015). Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. The Cochrane database of systematic reviews, (4), CD002126. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002126.pub3⬏
4. Imai, A., Matsunami, K., Takagi, H., Ichigo, S. (2014). Levonorgestrel-releasing intrauterine device used for dysmenorrhea: five-year literature review. Clinical and experimental obstetrics & gynecology, 41(5), 495–498.⬏
5. Wong, C. L., Farquhar, C., Roberts, H., Proctor, M. (2009). Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. The Cochrane database of systematic reviews, 2009(4), CD002120. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002120.pub3⬏
6. Marjoribanks, J., Ayeleke, R. O., Farquhar, C., Proctor, M. (2015). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. The Cochrane database of systematic reviews, 2015(7), CD001751. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001751.pub3⬏⬏⬏⬏
7. Oladosu, F. A., Tu, F. F., Hellman, K. M. (2018). Nonsteroidal antiinflammatory drug resistance in dysmenorrhea: epidemiology, causes, and treatment. American journal of obstetrics and gynecology, 218(4), 390–400. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.08.108⬏
8. Pattanittum, P., Kunyanone, N., Brown, J., Sangkomkamhang, U. S., Barnes, J., Seyfoddin, V., Marjoribanks, J. (2016). Dietary supplements for dysmenorrhoea. The Cochrane database of systematic reviews, 3, CD002124. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002124.pub2⬏
9. Chen, C. X., Barrett, B., Kwekkeboom, K. L. (2016). Efficacy of Oral Ginger (Zingiber officinale) for Dysmenorrhea: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evidence-based complementary and alternative medicine: eCAM, 2016, 6295737. https://doi.org/10.1155/2016/6295737⬏
10. USP Zdrowie. (2014). ChPL APAP⬏
11. HASCO-LEK. (2020). ChPL Ibum Femina⬏
12. Bayer. (2009). ChPL Aspirin⬏⬏
13. US Pharmacia. (2013). ChPL Ibuprom.⬏
14. US Pharmacia. (2008). ChPL Ibuprom sprint.[/przypis][przypis]USP Zdrowie. (2014). ChPL APAP⬏
15. Armour, M., Ee, C. C., Naidoo, D., Ayati, Z., Chalmers, K. J., Steel, K. A., de Manincor, M. J., Delshad, E. (2019). Exercise for dysmenorrhoea. The Cochrane database of systematic reviews, 9(9), CD004142. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004142.pub4⬏
16. Jo, J., Lee, S. H. (2018). Heat therapy for primary dysmenorrhea: A systematic review and meta-analysis of its effects on pain relief and quality of life. Scientific reports, 8(1), 16252. https://doi.org/10.1038/s41598-018-34303-z⬏
17. Proctor, M., Smith, C. A., Farquhar, C. M., Stones, R. W. (2002). Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. The Cochrane database of systematic reviews, (1), CD002123. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002123⬏
18. Han, S-H., Hur, M-H., Buckle, J., Choi, J., Lee, M. S. (2006). Effect of Aromatherapy on Symptoms of Dysmenorrhea in College Students: A Randomized Placebo-Controlled Clinical Trial. Journal of alternative and complementary medicine, 12, 535-41. https://doi.org/10.1089/acm.2006.12.535⬏
19. Weissman, A. M., Hartz, A. J., Hansen, M. D., Johnson, S. R. (2004). The natural history of primary dysmenorrhoea: a longitudinal study. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology, 111(4), 345–352. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2004.00090.x⬏