Pominięcie dawki leku stosowanego raz w tygodniu – Case study

Czego się nauczysz z tego przypadku?

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• wytłumaczysz pacjentowi, co robić w razie pominięcia dawki leku.

Opis przypadku

Podczas nocnego dyżuru (z wtorku na środę) odbierasz telefon. Zdenerwowany starszy mężczyzna pyta, co zrobić, jeśli zapomniał wziąć dawkę metotreksatu (Methotrexat-Ebewe).

Wywiad i rozpoznanie

Pominięcie dawki leku może z jednej strony zmniejszyć skuteczność leku, ale z kolei przyjęcie dawek w zbyt krótkim odstępie czasu może zwiększyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Na jaką chorobę stosuje metotreksat?
Metotreksat ma różne schematy dawkowania w zależności od wskazania (np. onkologiczne vs. reumatologiczne/dermatologiczne). Dawkowanie tygodniowe dotyczy leczenia łuszczycy i RZS — bardzo ważne, aby potwierdzić.

Pacjent stosuje metotreksat na łuszczycę.
Potwierdzenie, że stosowany jest schemat tygodniowy, który nie może zostać pomylony z dawkowaniem codziennym.

Jak często go Pan przyjmuje?
Niektóre osoby błędnie przyjmują lek codziennie — co jest groźne dla życia. Ważne jest potwierdzenie częstotliwości i unikanie przedawkowania.

Przyjmuje lek raz w tygodniu.
Lek jest stosowany prawidłowo, a więc ryzyko przedawkowania nie wynika z błędnego schematu, ale z ewentualnego przyjęcia dawki zbyt blisko poprzedniej.

Kiedy miał Pan przyjąć zapomnianą dawkę?
Określenie, ile czasu minęło od planowanej dawki, pozwala prawidłowo zdecydować, czy dawkę nadrobić, czy pominąć.

Zwykle przyjmuje lek w poniedziałek, czyli wczoraj.
Od planowanej dawki minęło około 24–30 godzin, więc dawkę można jeszcze przyjąć, ale dopiero po upewnieniu się, że nie minęło więcej niż 48 h.

Problem lekowy

Problem lekowy:Problem z regularnym stosowaniem leku | Występowanie:Potencjalny

Pacjent pominął dawkę metotreksatu, stosowany przez niego raz na tydzień. To szczególny przypadek schematu dawkowania, w przypadku którego –w razie pominięcia dawki –postępowanie jest uzależnione od kilku czynników.

Generalne zasady postępowanie w razie pominięcia dawki leku

W większości przypadków pominięcia dawki, z jakimi się spotkasz, schemat postępowania jest podobny i wygląda następująco¹:

• jeśli dawka jest spóźniona o mniej niż 2 godziny: pacjent powinien przyjąć lek, gdy tylko sobie o tym przypomni, i co do zasady nie wpłynie to na skuteczność terapii,
• jeśli dawka jest spóźniona o więcej niż 2 godziny:
  • lek jest stosowany raz lub dwa razy dziennie: pacjent powinien przyjąć pominiętą dawkę, gdy tylko sobie o tym przypomni, o ile następna dawka nie przypada w ciągu kilku godzin, a następnie powinien kontynuować przyjmowanie leku o zwykłych porach,
  • lek jest stosowany częściej niż dwa razy dziennie: pacjent powinien opuścić pominiętą dawkę i przyjąć dopiero kolejną o stosowanej porze, a następnie powinien kontynuować przyjmowanie leku o zwykłych porach.

Jednorazowo można zwykle zignorować wszelkie ostrzeżenia dotyczące przyjmowania leku przed lub po posiłku. W przypadku pominięcia dawki leku ważniejsze jest, aby pacjent przyjął lek, niż martwił się o to, czy zjadł odpowiedni posiłek.

Szczególne sytuacje pominięcia leku

W niektórych sytuacjach np. w przypadku pacjentów, którzy opuścili więcej niż jeden dzień leczenia, a przyjmują lek rzadziej niż raz dziennie (np. co drugi dzień, raz w tygodniu, co miesiąc) lub stosują mniej typowy schemat dawkowania, a także przyjmują leki, które wymagają szczególnej ostrożności (np. przeciwpadaczkowe), schematy postępowania są specyficzne.

Leki przeciwpadaczkowe

Pominięcie dawki leku przeciwpadaczkowego może wywołać napad padaczkowy, chociaż zdarza się to rzadko. Pacjenci, którzy pominęli dawkę, powinni unikać czynności, w których napad może być niebezpieczny. Według Epilepsy Society schemat postępowania w razie pominięcia dawki leku przeciwpadaczkowego jest następujący²:

• jeśli lek jest zwykle przyjmowany raz dziennie, pominiętą dawkę należy przyjąć, gdy tylko pacjent sobie o tym przypomni,
• w przypadku leków przyjmowanych dwa razy na dobę, pominiętą dawkę można przyjąć, jeśli minęło mniej niż 6 godzin od czasu, w którym była ona zaplanowana (tj. opóźnienie wynosi mniej niż 6 godzin). Jeśli opóźnienie w przyjęciu dawki przekracza 6 godzin, należy ją pominąć i przyjąć następną dawkę o zwykłej porze.

Antykoncepcja hormonalna

Pominięcie dawki doustnej tabletki antykoncepcyjnej może wpłynąć na skuteczność w ochronie przed ciążą. Jednak w przypadku antykoncepcji hormonalnej nie ma jednego schematu postępowania. Zalecenia różnią się w zależności od następujących czynników³:

• rodzaj doustnej antykoncepcji, tj. pigułka złożona lub pigułka zawierająca tylko progestagen,
• ilość pominiętych pigułek,
• moment w trakcie cyklu przyjmowania, w którym pigułka została pominięta.

Ogólny schemat postępowania w przypadku tabletki jednoskładnikowej wygląda następująco³:

• w przypadku pominięcia jednej tabletki i opóźnienia mniejszego niż 12 godzin, pacjentka powinna zapomnianą tabletkę zażyć natychmiast, a kolejną tabletkę przyjąć o zwykłej, prawidłowej porze,
• jeżeli opóźnienie wynosi ponad 12 godzin, należy stosować dodatkowe metody antykoncepcyjne (np. prezerwatywę) przez kolejnych 7 dni.

W przypadku tabletek dwuskładnikowych ogólne wytyczne postępowania są następujące³:

• jeżeli pominięto 1 tabletkę i opóźnienie w jej przyjęciu jest mniejsze niż 12 godzin: pacjentka powinna zażyć zapomnianą tabletkę natychmiast, a kolejną przyjąć o zwykłej porze i w kolejnych dniach kontynuować prawidłowo ich przyjmowanie. W takim przypadku nie ma potrzeby stosowania dodatkowych metod antykoncepcyjnych,
• jeżeli pominięto 1 tabletkę i opóźnienie w jej przyjęciu jest większe niż 12 godzin: pacjentka powinna zażyć zapomnianą tabletkę natychmiast, nawet jeżeli będzie to oznaczało przyjęcie dwóch tabletek naraz. Następnie należy kontynuować normalne przyjmowanie tabletek o właściwych porach,
• jeżeli pominięto 2 tabletki w 1. lub 2. tygodniu cyklu, to należy zażyć 2 tabletki przez 2 dni. Po tych dwóch dniach należy kontynuować przyjmowanie tabletek w normalny sposób. W takiej sytuacji konieczne jest dodatkowe zabezpieczenie przez 7 dni,
• jeżeli pominięto 2 tabletki w 3. tygodniu cyklu, to należy rozpocząć przyjmowanie nowego opakowania tabletek i kontynuować go aż do końca danego, tego nowego blistra. W takiej sytuacji konieczne jest dodatkowe zabezpieczenie przez 7 dni,
• jeżeli pominięto 3 tabletki, to należy rozpocząć przyjmowanie nowego opakowania tabletek i kontynuować je aż do końca danego, tego nowego blistra. W takiej sytuacji konieczne jest dodatkowe zabezpieczenie przez 7 dni.

Warfaryna

Warfarynę należy przyjmować w pojedynczej dawce o tej samej porze każdego dnia. Ogólne zalecenia w przypadku pominięcia dawki leku to³:

• jeśli pacjent przypomni sobie o pominiętej dawce przed północą dnia, w którym miał ją przyjąć, może zażyć tę dawkę,
• w przypadku, gdy pacjent przypomni sobie o zażyciu leku później, nie powinien przyjmować tej dawki w celu nadrobienia zaległości, ale przyjąć następną dawkę o stałej porze.

Pacjent powinien odnotowywać fakt pominięcia dawki i w czasie następnej wizyty poinformować o tym swojego lekarza.

Insulina

Osoby z cukrzycą stosujące insulinę w razie pominięcia dawki mogą być narażone na wysokie stężenie glukozy we krwi (hiperglikemię), a w najgorszym wypadku na cukrzycową kwasicę ketonową. Zalecenia dla pacjentów, którzy pominęli dawkę insuliny, to³:

• nie należy stosować podwójnej dawki insuliny w celu uzupełnienia pominiętej dawki,
• należy natychmiast sprawdzić stężenie glukozy we krwi, a w razie wystąpienia objawów kwasicy ketonowej (nadmierne pragnienie, suchość w jamie ustnej, częstomocz, osłabienie) zgłosić się do lekarza.

Metotreksat stosowany raz w tygodniu

Metotreksat stosowany np. w leczeniu łuszczycy jest przyjmowany raz w tygodniu. Jeżeli pacjent przypomni sobie o pominiętej tabletce³:

• w ciągu 2 dni: powinien zażyć pominiętą dawkę niezwłocznie, a kolejną przyjąć o zwykłej porze,
• 3 lub więcej dni później: nie powinien przyjmować pominiętej dawki leku, ale poczekać i przyjąć dopiero następną w normalnym schemacie. Nigdy nie należy przyjmować podwójnej dawki metotreksatu w celu uzupełnienia pominiętej dawki. Jest mało prawdopodobne, aby zaostrzenie choroby nastąpiło w wyniku pominiętej pojedynczej dawki leku.

Leki na chorobę Parkinsona

Przyjmowanie leków na chorobę Parkinsona na czas jest kluczowe w leczeniu jej objawów – pominięcie lub opóźnienie dawki może bowiem realnie wpłynąć na stan pacjenta. Już 30-minutowe opóźnienie w przyjęciu leków może zwiększać ryzyko wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego. Jest to rzadka, ale poważna i potencjalnie śmiertelna reakcja. Objawy zespołu neuroleptycznego obejmują: sztywność, drganie mięśni, drżenie, pobudzenie, dezorientację, wysoką temperaturę ciała (hiperpireksja), przyspieszenie akcji serca, niestabilne ciśnienie krwi i śpiączkę. Praktyczne porady dla pacjentów, którzy zapomnieli przyjąć dawkę leku, są następujące³:

• jak najszybciej przyjąć pominiętą dawkę, a następnie dostosować czas przyjęcia kolejnej. Na przykład, jeśli pacjent zwykle przyjmuje dawki o 8:00, 12:00, 16:00 i 20:00, ale zapomniał o dawce, którą zażywał o 12:00, i przypomniał sobie o niej o 14:00, powinien niezwłoczniejąprzyjąć , a kolejne dawki o 18:00 i 22:00.
• jeśli pacjent przyjmuje leki raz dziennie, może przyjąć zapomnianą dawkę, jeśli przypomni sobie o niej tego samego dnia. W razie, gdy przypomni sobie o tym następnego dnia, powinien pominąć tę dawkę i przyjąć kolejną już o stałej porze.

Bisfosfoniany

Bisfosfoniany stosowane w leczeniu lub zapobieganiu osteoporozie mają bardzo szczegółowe instrukcje dotyczące sposobu i czasu ich przyjmowania. Należy je przyjmować na pusty żołądek, w pozycji siedzącej lub stojącej, popijając pełną szklanką zwykłej wody. Ma to na celu zapewnienie ich prawidłowego działania i zmniejszenie ewentualnego podrażnienia przewodu pokarmowego. Z tego powodu zwykle zaleca się przyjmowanie ich krótko po przebudzeniu w ciągu dnia, 30 do 60 minut przed pierwszym posiłkiem lub innymi lekami danego dnia. Jeżeli lek przyjmowany jest raz dziennie³:

• pacjent może pominąć tę zapomnianą dawkę, a następną przyjąć jak zwykle następnego dnia,
• pacjent może zażyć pominiętą dawkę w najbliższym możliwym czasie, jednak należy upewnić się, że przyjmuje ją na pusty żołądek. Może to być między posiłkami lub wieczorem, o ile minęły co najmniej 2 godziny od ostatniego posiłku, napoju (innego niż zwykła woda) lub innych leków. Należy zatem odczekać 2 godziny po przyjęciu dawki przed jedzeniem lub piciem (innym niż zwykła woda).

Jeżeli lek przyjmowany jest raz w tygodniu³:

• nie należy zażywać pominiętej dawki później tego samego dnia, ale przyjąć ją kolejnego dnia rano. Następnie pacjent powinien przyjąć kolejną dawkę według rutynowego schematu raz w tygodniu, jak zwykle w wybranym dniu.

W przypadku przyjmowania leku raz w miesiącu pacjent powinien sprawdzić, kiedy przypada następna zaplanowana dawka i w zależności od tego postąpić następująco:

• jeżeli kolejna dawka ma być przyjęta za więcej niż 7 dni: należy przyjąć pominiętą dawkę następnego ranka, gdy pacjent sobie o tym przypomni. Nie należy przyjmować dawki później w ciągu dnia.
• jeżeli kolejna dawka ma być przyjęta za 7 dni lub mniej: pacjent nie powinien zażywać pominiętej dawki, aprzyjąć następną już zgodnie z planem. Nie należy przyjmować dwóch dawek w ciągu tego samego tygodnia.

Interwencja

Pacjenta wsparto w następujący sposób:

• Przekazanie informacji ustnej. Zalecono pacjentowi przyjęcie pominiętej dawki jutro rano (czyli we środę), a kolejnej już w zwykłym schemacie (czyli w poniedziałek). Wytłumaczono pacjentowi, że w przypadku opóźnienia do 2 dni może on przyjąć pominiętą dawkę. Jeśli przypomniałby sobie o leku po 3 dniach, nie powinien już przyjmować pominiętej dawki, ale zażyć lek dopiero w poniedziałek, czyli w rutynowym dniu przyjmowania. Podkreślono przy tym, że pacjent nie może przyjąć dwóch dawek jednocześnie w celu uzupełnienia pominiętej dawki, gdyż grozi to wystąpieniem działań niepożądanych.Uspokojono pacjenta, że takie opóźnienie przyjęcia leku nie powinno wpłynąć negatywnie na jego zdrowie ani na skuteczność terapii łuszczycy.

Uzasadnienie interwencji

W przypadku pominięcia dawki metotreksatu interwencja zależy od tego, ile dni minęło od pierwotnego terminu przyjęcia leku. Jeżeli pacjent przypomni sobie o tabletce w ciągu 2 dni: powinien zażyć pominiętą dawkę niezwłocznie, a następnie przyjąć kolejną o zwykłej porze. Na przykład, jeśli dana osoba zwykle przyjmuje metotreksat we wtorek, może przyjąć go w środę lub czwartek, a następnie przyjąć kolejną dawkę we wtorek tak jak zwykle³.

Zwróć uwagę, że nie należy zalecać stosowania dawki podwójnej w celu uzupełnienia pominiętej dawki, chyba że jest to wyraźnie zalecane np. w ChPL.