Kaszel mokry — rozpoznanie w aptece, leki OTC, objawy alarmowe

Kaszel mokry (inaczej kaszel produktywny) najczęściej towarzyszy infekcji. Pojawia się zwykle kilka dni po zakażeniu. Jest spowodowany nadprodukcją śluzu w drogach oddechowych w przebiegu reakcji zapalnej. W wirusowych infekcjach dróg oddechowych odkrztuszanie wydzieliny trwa zwykle krótko i nie jest to bardzo nasilony proces.

Ze względu na czas trwania, wyróżniamy trzy rodzaje kaszlu:

• kaszel ostry – najczęściej spowodowany infekcją o podłożu bakteryjnym lub wirusowym, nie trwa dłużej niż 2 tygodnie,
• kaszel podostry, nazywany inaczej kaszlem poinfekcyjnym, trwa do 8 tygodni. Związany jest z zapaleniem i uszkodzeniem nabłonka dróg oddechowych, które może powodować przejściową nadreaktywność oskrzeli, na skutek czego kaszel wywoływany jest przez bodźce obojętne dla ludzi zdrowych. Zwykle ma charakter samoograniczający się i nie wymaga leczenia, ale gdy jest bardzo uciążliwy, możesz zaproponować pacjentowi leczenie objawowe (leki przeciwkaszlowe, leki powlekające drogi oddechowe, inhalacje z soli fizjologicznej) oraz metody niefarmakologiczne (picie 2-3 litrów wody dziennie, dbanie o wilgotność powietrza w pomieszczeniach w granicach 40-60%),
• kaszel przewlekły, trwa dłużej niż 8 tygodni. Może być wywołany przez różne czynniki, takie jak: spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, palenie papierosów, astma, refluks, leki (inhibitory konwertazy angiotensyny), czynniki środowiskowe (smog, zanieczyszczenie powietrza), ale też poważniejsze choroby, np. nowotwór płuca.

Kaszel w przeziębieniu trwa średnio około 14 dni, a u dzieci może trwać nawet 25 dni.Warto wiedzieć, że rozróżnienie kaszlu suchego w przeziębieniu od tego w przebiegu zapalenia oskrzeli jest praktycznie niemożliwe.^[1][2][3] Kaszel może jednak utrzymywać się dłużej, nawet do kilku tygodni po infekcji (tzw. kaszel poinfekcyjny).

Objawy

Pacjent z kaszlem mokrym może skarżyć się na „odrywanie” i odkasływanie lub uczucie zalegania wydzieliny. Kaszel produktywny zwykle najbardziej nasilony jest rano, po przebudzeniu. Często oprócz kaszlu występuje katar i drapanie w gardle.

Objawy alarmowe

Skieruj pacjenta do lekarza, jeśli:

• ma wysoką gorączkę oraz problemy z oddychaniem
• odczuwa duszności
• skarży się na „świszczący oddech”
• odkrztusza ropną wydzielinę lub wydzielina ma nieprzyjemny zapach – może to wskazywać na infekcję bakteryjną
• pali papierosy i skarży się na poranne odkrztuszanie gęstej, śluzowej wydzieliny oraz duszności – może to być niezdiagnozowana POChP
• kaszlowi towarzyszy krwioplucie lub kaszel powoduje wymioty
• występuje ból w klatce piersiowej niezależnie od kaszlu
• ma trudności z połykaniem
• w ostatnim czasie nastąpiła szybka utrata masy ciała
• u dziecka występuje świst krtaniowy (stridor) i szczekający kaszel
• podejrzewasz, że kaszel jest spowodowany stosowaniem leków z grupy IKA.

Przyczyny

Kaszel pojawia się zazwyczaj w 2–3 dniu infekcji, a od około 4 dnia może stać się jednym z najbardziej dokuczliwych, męczących i jednocześnie najdłużej trwających objawów, który znacznie nasila dyskomfort pacjenta.^[4]

Najczęściej przyczyną ostrego kaszlu mokrego są zakażenia dróg oddechowych, takie jak:

• przeziębienie
• zapalenie zatok przynosowych
• grypa, krztusiec
• zapalenie oskrzeli lub płuc
• zaostrzenie astmy
• mukowiscydoza
• grzybica układu pokarmowego
• gruźlica
• ropień płuc

Natomiast przewlekły mokry kaszel może być między innymi objawem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), rozstrzeni oskrzeli lub ma związek z paleniem papierosów.

Njczęściej jest spowodowany ściekaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła, krtani i podrażnieniem receptorów w tchawicy i drzewie oskrzelowym (tzw. kaszel spływowy). Choć jest reakcją obronną organizmu i z założenia nie powinno się go tłumić, to jednak w sytuacjach, gdy znacząco zmniejsza komfort życia, powoduje ból lub nie pozwala na spokojny sen, podejmuje się działania, które mają na celu zahamowanie kaszlu. Takie działanie jest również wskazane po operacjach dotyczących klatki piersiowej i brzucha.

Dodatkowo cechy odkrztuszanej plwociny mogą ułatwić rozpoznanie:^[5]

• ropna (kolor zielony lub żółty) – zakażenie zatok przynosowych, oskrzeli lub płuc
• duża ilość ropnej plwociny – rozstrzenie oskrzeli; gdy pojawia się nagle, może świadczyć o pęknięciu ropnia płuca do oskrzela
• nieprzyjemny zapach – zwykle w zakażeniu beztlenowcami
• śluzowa, gęsta, lepka, najczęściej rano – przewlekłe zapalenie oskrzeli, POChP
• przeźroczysta, lepka – astma, rzadko gruczolakorak
• grudki i czopy – grzybice, mukowiscydoza
• z cząstkami pokarmu – przetoki tchawiczo-przełykowe, zaburzenia połykania
• krwista (krwioplucie).

Różnicowanie

Kaszel mokry zwykle różnicuje się z kaszlem suchym, który charakteryzuje się tym, że:

• jest męczący, czasami bolesny
• nie występuje odkrztuszanie wydzieliny ani podrażnienie gardła
• często występuje w ciągu nocy i utrudnia zasypianie

Kaszel suchy został opisany w oddzielnym opracowaniu.

Epidemiologia

Kaszel jest jednym z najczęstszych objawów będących przyczyną konsultacji lekarskich.^[6] Szacuje się, że jest to dolegliwość występująca u 3-40% populacji. ^[7][8] W ankiecie przeprowadzonej przez European Respiratory Society (ERS) w grupie liczącej 18 277 respondentów w wieku 20-48 lat z 16 krajów na całym świecie kaszel nocny zgłosiło 30% badanych, kaszel produktywny – 10%, kaszel nieproduktywny – również 10%.^[9]

Powikłania

Do powikłań kaszlu zalicza się:^[10]

• omdlenie (spadek powrotu żylnego wskutek dodatniego ciśnienia w klatce piersiowej, z następczym zmniejszeniem rzutu serca)
• odma opłucnowa
• złamanie żeber (zwykle tych ze zmianami patologicznymi, np. przerzutami nowotworowymi)
• urazy mięśni i nerwów międzyżebrowych.

Leczenie przyczynowe

Leki OTC

Nie ma leków dostępnych OTC, które leczyłyby kaszel przyczynowo.

Leki na receptę

W przypadku, gdy przyczyną kaszlu jest infekcja bakteryjna, należy wdrożyć odpowiednią antybiotykoterapię.

Leczenie objawowe

Leki OTC

Pacjentom dorosłym cierpiącym na kaszel produktywny w przebiegu infekcji możesz polecić leki zawierające takie substancje jak:

• wyciąg z bluszczu w postaci tabletek (Hederoin) w dawce 30 mg (2 tabl.) do stosowania 2–3 razy dziennie lub syropu (Hederasal, Prospan) do stosowania 3 razy dziennie. Przegląd systematyczny z 2011 roku wykazał jego skuteczność w leczeniu chorób przebiegających z utrudnionym odkrztuszaniem. Może mieć dodatkowe działanie przeciwzapalne.^[11] Czytaj też: Wyciąg z liści bluszczu – Ścieżka rekomendacji
• ambroksol w syropie (Flavamed, Mucosolvan) albo w tabletkach (Envil kaszel, Tussal Expectorans) 2–3 razy dziennie w dawkach dobowych 60–120 mg lub w kapsułkach o przedłużonym uwalnianiu (Deflegmin, Mucosolvan Max) w dawce 75 mg do stosowania 1 raz dziennie, rano. Ambroksol działa mukolitycznie, antyoksydacyjnie i przeciwzapalnie, dzięki czemu może osłabiać nadreaktywność oskrzeli. Na jego skuteczność wskazuje przegląd badań klinicznych z randomizacją z 2008 roku.^[12]
• bromheksyna w syropie (Flegafortan, Flegamina Classic, Flegatussin) lub w tabletkach (Flegamina) do stosowania 2–3 razy dziennie, która jest prekursorem ambroksolu. Bromheksyna działa od niego słabiej i ma krótszy okres półtrwania. Przegląd badań klinicznych z 2017 roku wykazał umiarkowaną skuteczność bromheksyny w leczeniu wspomagającym chorób górnych dróg oddechowych.^[13]
• gwajafenezyna w syropie (Guajazyl, Robitussin Expectorans) – w badaniu klinicznym z randomizacją wykazano, że łagodzi odruch kaszlu u dorosłych i dzieci powyżej 12. r.ż.^[14]

Pacjentom, którzy skarżą się na produktywny kaszel (w szczególności chorym na POChP) i trudności z odkrztuszeniem wydzieliny, możesz polecić takie leki jak:

• N-acetylocysteina (NAC) w:
  • tabletkach musujących (ACC Optima, Fluimucil Forte)
  • proszku doustnym (ACC Optima Active)
  • proszku do sporządzania roztworu doustnego (ACC Optima Hot)
  • roztworze doustnym (ACC classic) do stosowania w dawce dobowej 600 mg, po posiłku
  • postaci roztworu do inhalacji (wyrób medyczny Mufluil Forte)
    Przegląd systematyczny z 2014 roku wykazał, że stosowanie NAC może przynieść korzyści u pacjentów z produktywnym kaszlem w przebiegu POChP^[15] Dowody na skuteczność NAC w dawce 600 mg 1 raz dziennie są ograniczone, prawdopodobnie skuteczne jest jednak dawkowanie 600 mg 2 razy dziennie (off-label) Czytaj też: Acetylocysteina – Ścieżka rekomendacji
• erdosteina w saszetkach do sporządzania zawiesiny doustnej (Erdomed Muko) w dawce 225 mg do stosowania 2–3 razy dziennie, która w porównaniu z N-acetylocysteiną w mniejszym stopniu drażni żołądek. Metaanaliza badań wykazała jej skuteczność w łagodzeniu produktywnego kaszlu u pacjentów z POChP^[16] Czytaj też: Erdosteina – Ścieżka rekomendacji
• karbocysteina w syropie (Flegamax, Mukolina) oraz w kapsułkach (Mucopect Control, Strepsils na kaszel)  do stosowania w dawce 750 mg 3 razy dziennie. W przeglądzie systematycznym z 2017 roku udowodniono, że może ona ułatwiać odkrztuszanie i zmniejszać częstość zaostrzeń u pacjentów chorych na POChP^[17]

Czytaj też: Jakie są różnice między mukolitykami a sekretolitykami? – Wyjaśniamy!

Leki na receptę

W przypadku kaszlu mokrego, a receptę dostępne są takie mukolityki jak:

• erdosteina w kapsułkach lub proszku w dawce 300 mg (Erdomed) Czytaj też: Erdosteina – Ścieżka rekomendacji
• ambroksol w płynie do inhalacji z nebulizatora (Mucosolvan inhalacje)
• karbocysteina w tabletkach do ssania (Pectodril).

Czynniki ryzyka

Kaszel nie jest osobną jednostką chorobową a jedynie objawem innych stanów lub schorzeń. Czynnikiem ryzyka wystąpienia kaszlu jest występowanie stanu lub schorzenia, w którego przebiegu kaszel występuje jako objaw.^[18]

Do czynników wywołujących i nasilających kaszel zaliczamy także palenie oraz zanieczyszczenie powietrza.

Preparaty wspomagające

W celu ułatwienia usuwania zalegającej wydzieliny i łagodzenia mokrego kaszlu możesz dodatkowo polecić:

• maści i żele o działaniu rozgrzewającym, zawierające mieszaninę olejków eterycznych (np. olejek eukaliptusowy, sosnowy, terpentynowy oraz ich składniki: kamforę, mentol) – badanie kliniczne z 2010 roku wykazało, że ich zastosowanie wieczorem przynosiło ulgę u dzieci cierpiących z powodu nocnego kaszlu.^[19] Zalecane stosowanie to 1–2 razy dziennie. Dostępne preparaty to:
  u dorosłych i dzieci powyżej 5.ż. Vicks VapoRub lub powyżej 7. r.ż. Rub-Arom
  • od 6. m.ż. produkt leczniczy Depulol i kosmetyk Vicks Babybalm
  • od 1. d.ż. kosmetyk Aromactiv Baby
• inhalacje parowe olejkami eterycznymi (anyżowym, eukaliptusowym, tymiankowym, sosnowym). Przegląd badań z 2015 roku wskazuje na ich działanie przeciwbakteryjne, odkażające i wspomagające upłynnienie zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny^[20]
• nebulizacje – jeśli pacjent posiada inhalator, chwilową ulgę w kaszlu mogą przynieść inhalacje 2 razy dziennie z soli fizjologicznej, zarówno z roztworów hipertonicznych (Nebu-Dose Hipertonic, Marimer inhalation), jak i izotonicznych (Gilbert NaCl 0,9%, Nebu-Dose Isotonic). Dodatkowe działanie nawilżające drogi oddechowe można osiągnąć przy zastosowaniu połączenia soli fizjologicznej z kwasem hialuronowym (Nebu-Dose Hialuronic, Hialnebu). Dostępne dowody wskazują na korzyści z zastosowania inhalacji z kwasem hialuronowym jedynie w konkretnych przypadkach, takich jak zaostrzenie POChP, lub też u pacjentów z mukowiscydozą, ze względu na poprawę tolerancji soli hipertonicznej przez kwas hialuronowy^[21][22]
• sole alkaliczne w postaci tabletek musujących (Sal Ems Factitium) do stosowania 3 razy dziennie po rozpuszczeniu w wodzie lub wodzie z mlekiem
• sulfogwajakol w syropie (Syrop z sulfogwajakolem, w: Herbapect, w: Thiocodin) Czytaj też: Czy jest sens jednoczesnego stosowania kodeiny i sulfogwajakolu, skoro mają przeciwstawne działania? – Wyjaśniamy!

Leki w ciąży

Pacjentce wciąży, skarżącej się na mokry kaszel, możesz bezpiecznie polecić:

• • Sal Ems Factitium — sole alkaliczne do stosowania po konsultacji lekarskiej^[23]

Czytaj też: Wybór leku OTC na kaszel w ciąży

Leki w czasie karmienia piersią

Kobietom karmiącym piersią na kaszel mokry możesz polecić:

• ACC – według ChPL lek może być stosowany po dokładnym rozważeniu korzyści do ryzyka.^[24]

Czytaj też: Dekstrometorfan a karmienie piersią – Wyjaśniamy!

Preparaty dla dzieci

Na produktywny kaszel udzieci poleć takie substancje jak:

• od 1. r.ż. – Ambroksol Hasco Junior,^[25] Deflegmin Baby^[26]
• od 2. r.ż. – Hederasal,^[27] Prospan^[28]
• od 3. r.ż. – ACC Classic,^[29] ACC Mini,^[30] Fluimucil Muko Junior.^[31]

Wskazówki praktyczne

Pacjentowi z kaszlem mokrym następujące pytania:

• Od kiedy występuje kaszel?
• Jaki jest jego charakter (suchy/mokry/pienisty)?
• Kiedy nasilają się objawy (rano/wieczór), czy występują jedynie okresowo?
• Jaki jest kolor plwociny?
• Czy dodatkowo pojawiły się duszności?

Postępowanie niefarmakologiczne

Suche powietrze, wysoka temperatura otoczenia oraz niedostateczne nawodnienie mogą przyczyniać się do gęstnienia wydzieliny w drogach oddechowych, co utrudnia jej odkrztuszanie, dlatego pacjentowi cierpiącemu na produktywny kaszel możesz polecić:

• picie większej ilości płynów niż zwykle, aby zapobiegać odwodnieniu organizmu
• korzystanie z nawilżacza powietrza.

Przegląd Cochrane z 2017 roku nie wykazał żadnych korzyści ani szkód wynikających z zastosowania nawilżania powietrza podczas przeziębienia,^[32] jednak ze względu na niewielkie koszty, prostotę korzystania i potencjalne korzyści warto zastosować wspomagająco nawilżacze w trakcie terapii.

Wytyczne leczenia

Dostępne opracowania:

• Postępowanie w kaszlu u osób dorosłych – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.

Wideo

Ambroksol – Pogadanki Farmaceutyczne

Polecana literatura

• Przeziębienie, grypa i COVID-19. Infekcyjne choroby dróg oddechowych z perspektywy farmaceuty
• 150+ leków OTC, które musi znać farmaceuta
• Leki pierwszego wyboru WYDANIE IV

Piśmiennictwo

1. Morice, A., Kardos, P. (2016). Comprehensive evidence-based review on European antitussives. BMJ open respiratory research, 3(1), e000137. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2016-000137 ⬏
2. Krenke R., Chorostowska-Wynimko J., Dąbrowska M., Bieńkowski P., Arcimowicz M., Grabczak E., Mastalerz-Migas Agnieszka. (2020). Postępowanie w kaszlu u osób dorosłych – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. https://ptmr.info.pl/wp-content/uploads/2020/09/Postepowanie-w-kaszlu-u-osob-doroslych-%E2%80%93-rekomendacje-dla-lekarzy-rodzinnych-2018.pdf ⬏
3. Cofta, Sz., Zienkiewicz, P. (2017). Kaszel poinfekcyjny. Medycyna po Dyplomie, 26(1), 27-28, 30-35.⬏
4. Hryniewicz, W., Albrecht, P., Radzikowski, A. (2016). Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego.⬏
5. Gajewski, P. (red). (2023). Interna Szczeklika 2025. Medycyna Praktyczna⬏
6. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7⬏
7. Fuller RW, Jackson DM. Physiology and treatment of cough. Thorax 1990;45:425-30⬏
8. Loundon RG, Brown LC. Cough frequency in patients with respiratory disease. Am Rev Respir Dis 1967;96:1137-43⬏
9. Janson C, Chinn S, Jarvis D, et al. Determinants of cough in young adults participating in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 2001;18:647-54⬏
10. Gajewski, P. (red). (2023). Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna⬏
11. Holzinger, F., Chenot, J. F. (2011). Systematic review of clinical trials assessing the effectiveness of ivy leaf (hedera helix) for acute upper respiratory tract infections. Evidence-based complementary and alternative medicine: eCAM, 2011, 382789. https://doi.org/10.1155/2011/382789 ⬏
12. Malerba, M., Ragnoli, B. (2008). Ambroxol in the 21st century: pharmacological and clinical update. Expert opinion on drug metabolism & toxicology, 4(8), 1119–1129. https://doi.org/10.1517/17425255.4.8.1119⬏
13. Zanasi, A., Mazzolini, M., Kantar, A. (2017). A reappraisal of the mucoactive activity and clinical efficacy of bromhexine. Multidisciplinary respiratory medicine, 12, 7. https://doi.org/10.1186/s40248-017-0088-1⬏
14. Dicpinigaitis, P. V., Gayle, Y. E. (2003). Effect of guaifenesin on cough reflex sensitivity. Chest, 124(6), 2178–2181. https://doi.org/10.1378/chest.124.6.2178 ⬏
15. Shen, Y., Cai, W., Lei, S., Zhang, Z. (2014). Effect of high/low dose N-acetylcysteine on chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. COPD, 11(3), 351–358. https://doi.org/10.3109/15412555.2013.858315⬏
16. Cazzola, M., Floriani, I., Page, C. P. (2010). The therapeutic efficacy of erdosteine in the treatment of chronic obstructive bronchitis: a meta-analysis of individual patient data. Pulmonary pharmacology & therapeutics, 23(2), 135–144⬏
17. Zeng, Z., Yang, D., Huang, X., Xiao, Z. (2017). Effect of carbocisteine on patients with COPD: a systematic review and meta-analysis. International journal of chronic obstructive pulmonary disease, 12, 2277–2283. https://doi.org/10.2147/COPD.S140603 ⬏
18. Morice, A., Kardos, P. (2016). Comprehensive evidence-based review on European antitussives. BMJ open respiratory research, 3(1), e000137. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2016-000137. ⬏
19. Paul, I. M., Beiler, J. S., King, T. S., Clapp, E. R., Vallati, J., Berlin, C. M., Jr (2010). Vapor rub, petrolatum, and no treatment for children with nocturnal cough and cold symptoms. Pediatrics, 126(6), 1092–1099. https://doi.org/10.1542/peds.2010-1601⬏
20. Horváth, G., Ács, K. (2015). Essential oils in the treatment of respiratory tract diseases highlighting their role in bacterial infections and their anti-inflammatory action: a review. Flavour and Fragrance Journal, 30, 331–341⬏
21. Galdi, F., Pedone, C., McGee, C. A., George, M., Rice, A. B., Hussain, S. S., Vijaykumar, K., Boitet, E. R., Tearney, G. J., McGrath, J. A., Brown, A. R., Rowe, S. M., Incalzi, R. A., & Garantziotis, S. (2021). Inhaled high molecular weight hyaluronan ameliorates respiratory failure in acute COPD exacerbation: a pilot study. Respiratory research, 22(1), 30. https://doi.org/10.1186/s12931-020-01610-x⬏
22. Máiz, L., Girón, R. M., Prats, E., Clemente, M. G., Polverino, E., Caño, S., Cordovilla, R., Dorca, J., Peñalver, C., Baranda, F., & Martínez-García, M. A. (2018). Addition of hyaluronic acid improves tolerance to 7% hypertonic saline solution in bronchiectasis patients. Therapeutic advances in respiratory disease, 12, 1753466618787385. https://doi.org/10.1177/1753466618787385 ⬏
23. Ziołolek. (2008). ChPL Sal Ems Factitium ⬏
24. Sandoz. (2013). ChPL ACC.⬏
25. Hasco-Lek. (2014). ChPL Ambroksol Hasco Junior⬏
26. Bausch. (2008). ChPL Deflegmin Baby⬏
27. Herbapol. (2010). ChPL Hederasal.⬏
28. Engelhard Arzneimittel. (2005). ChPL Prospan⬏
29. Sandoz. (2018). ChPL AACC Classic⬏
30. Sandoz. (2013). ChPL ACC⬏
31. Zambon. (2012). ChPL Fluimucil Muko Junior.⬏
32. Singh, M., Singh, M., Jaiswal, N., & Chauhan, A. (2017). Heated, humidified air for the common cold. The Cochrane database of systematic reviews, 8(8), CD001728. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001728.pub6 ⬏