Kaszel jest mechanizmem obronnym organizmu, mającym na celu udrożnienie lub oczyszczenie dróg oddechowych z zalegającej lub spływającej wydzieliny (tzw. kaszel spływowy) albo ciała obcego w drogach oddechowych (np. w momencie zadławienia). Jeśli kaszel występuje często, zwykle jest objawem rozwijającej się infekcji wirusowej lub bakteryjnej. W przebiegu infekcji oprócz kaszlu zazwyczaj pojawia się dodatkowo katar i drapanie w gardle. Uporczywy kaszel może powodować bóle brzucha i wzrost napięcia tłoczni brzusznej.

Kaszel suchy nie jest związany z zaleganiem wydzieliny. W przypadku suchego kaszlu pacjentka może zgłaszać, że jest on męczący, bolesny, bez odkrztuszania wydzieliny, z towarzyszącym podrażnieniem gardła. Często kaszel jest na tyle uporczywy, że utrudnia codzienne funkcjonowanie i zasypianie.

Kaszel produktywny jest spowodowany nadprodukcją śluzu w drogach oddechowych. W infekcjach wirusowych, w przeciwieństwie do infekcji o podłożu bakteryjnym, odkrztuszanie wydzieliny zazwyczaj jest łagodne i trwa krótko. Pacjentka z produktywnym kaszlem może skarżyć się na „odrywanie” i odkasływanie lub uczucie zalegania wydzieliny. Kaszel produktywny zwykle najbardziej nasilony jest rano, po przebudzeniu.

Kaszel u kobiet w ciąży może pojawiać się częściej niż w populacji ogólnej. Do czynników, które sprzyjają jego wystąpieniu u kobiet ciężarnych, zaliczają się:^[1][2][3]

• osłabienie układu odpornościowego – w czasie ciąży organizm kobiety może być bardziej podatny na bakteryjne i wirusowe infekcje dróg oddechowych,
• wzrost stężenia estrogenu – powoduje przekrwienie błony śluzowej oraz nadmierne wydzielanie i zaleganie śluzu w drogach oddechowych, co dodatkowo zwiększa podatność na infekcje,
• zgaga – w jej przebiegu może dojść do podrażnienia gardła i w efekcie pobudzenia odruchu kaszlu.

Czytaj też: Leki przeciwkaszlowe i wykrztuśne w ciąży

Duszności i trudności z oddychaniem w ciąży

Pacjentki w ciąży często są zaniepokojone wystąpieniem trudności w oddychaniu i duszności zarówno po wysiłku fizycznym, jak i w spoczynku. Mogą skarżyć się na spłycenie oddechu, uczucie „zadyszki” i łatwe męczenie się. Dolegliwości te nasilają się szczególnie od II trymestru ciąży.^[4]

Dzieje się tak dlatego, że wraz z postępem ciąży dochodzi do przemieszczania się narządów wewnętrznych, ucisku macicy na przeponę i zwiększonego wydzielania progesteronu. Duszności mogą być więc objawem fizjologicznym.

Leki, które można polecić zgodnie z ChPL

Brakuje badań dotyczących bezpieczeństwa leków dla kobiet w ciąży skarżących się na kaszel. Dodatkowo większość preparatów przeciwkaszlowych i wykrztuśnych ma ograniczoną skuteczność. Z uwagi na to nie zaleca się ich stosowania w okresie ciąży. Jeśli jednak pacjentka wyraża chęć farmakoterapii, należy ją poinformować, aby leki na kaszel stosowała jak najkrócej i w sytuacji, gdy kaszel jest męczący i bolesny. Leki na dolegliwości związane z kaszlem bezpieczne dla kobiet w ciąży to:

• nebulizacje z soli fizjologicznej z roztworów izotonicznych (Gilbert NaCl 0,9% – wyrób medyczny, Nebu-Dose Isotonic – wyrób medyczny) lub hipertonicznych (Nebu-Dose Hipertonic, Marimer Inhalation – wyroby medyczne),
• inhalacje parowe olejkami eterycznymi, np. sosnowym lub z drzewa herbacianego,
• mieszanina soli alkalicznych w postaci tabletek musujących (Sal Ems Factitium),
• butamirat w syropie (Maxipulmon, Sinecod, Supremin) w II i III trymestrze ciąży,
• leki homeopatyczne.

Nebulizacje

Inhalacje dwa razy dziennie z soli fizjologicznej mogą przynieść chwilową ulgę w kaszlu i pomagają rozrzedzić zalegającą wydzielinę. Dodatkowe działanie nawilżające drogi oddechowe można osiągnąć dzięki zastosowaniu połączenia soli fizjologicznej z kwasem hialuronowym (Nebu-Dose Hialuronic, Nebu Hialuronic – wyroby medyczne).

Choć brakuje wiarygodnych dowodów na skuteczność takich nebulizacji, są bezpieczną interwencją dla kobiet w ciąży i można je stosować zarówno w przypadku suchego, jak i mokrego kaszlu.^[5]

Inhalacje parowe

Inhalacje parowe z użyciem olejków eterycznych można polecić szczególnie pacjentkom z kaszlem produktywnym. Horvath i Acs w przeglądzie badań z 2015 roku wykazali, że olejki eteryczne wykazują działanie przeciwbakteryjne, odkażające i wspomagające upłynnienie zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny.^[6]

Olejki eteryczne o działaniu wykrztuśnym, mukolitycznym i antyseptycznym, dozwolone w ciąży, to np.:^[7]

• olejek sosnowy (Pini sylvestris aetheroleum),
• olejek terpentynowy (Terebinthinae aetheroleum),
• olejek tymiankowy (Thymi vulgaris aetheroleum),
• olejek z drzewa herbacianego (Melaleucae aetheroleum).

Kobietom ciężarnym przeciwwskazane jest stosowanie m.in. olejku anyżowego, eukaliptusowego, miętowego i tymiankowego z odmiany Thymus x citriodorus.^[7]

Butamirat

Lejeune i Weibel w badaniu klinicznym z randomizacją (ale bez grupy kontrolnej) z 1990 roku wykazali większą skuteczność przeciwkaszlową butamiratu w porównaniu z kodeiną.^[8] Choć nie są to przekonywujące dowody na skuteczność, butamirat jest najbezpieczniejszym ośrodkowym lekiem przeciwkaszlowym w okresie ciąży. Można go polecić pacjentkom w II i III trymestrze, które skarżą się na suchy, męczący kaszel.

Stosowanie butamiratu w I trymestrze jest przeciwwskazane z uwagi na brak wystarczających danych odnośnie do bezpieczeństwa w tym okresie.

Mieszanina soli alkalicznych

Mieszanina soli alkalicznych działa wykrztuśnie przez zmianę pH wydzieliny śluzowej w drogach oddechowych, co prowadzi do jej upłynnienia i łatwiejszego usuwania. ChPL preparatu Sal Ems Factitium nie wyklucza możliwości zastosowania go u kobiet ciężarnych, można go więc polecić pacjentkom z produktywnym kaszlem.^[9]

Sal Ems Factitium może nasilać wydzielanie kwasu solnego w żołądku, dlatego nie jest wskazany dla pacjentek z chorobą wrzodową lub refluksową.

Leki, które można polecić na podstawie badań

Wśród preparatów, których bezpieczeństwo w okresie ciąży nie jest potwierdzone, jednak długotrwałe stosowanie w lecznictwie lub badania nie wykazały szkodliwości na płód, można wyróżnić:

• leki pochodzenia naturalnego, jak syrop z babki lancetowatej (Sirupus Plantaginis), z dziewanny (Sirupus Verbasci) lub prawoślazowy (Syrop prawoślazowy),
• mukolityki
  • N-acetylocysteina w tabletkach musujących (ACC Optima, Fluimucil Forte), proszku doustnym (ACC Optima Active), proszku do sporządzania roztworu doustnego (ACC Optima Hot) lub roztworze doustnym (ACC Classic),
  • ambroksol w syropie (Flavamed, Mucosolvan), tabletkach (Envil kaszel, Tussal Expectorans) lub kapsułkach o przedłużonym uwalnianiu (Deflegmin, Mucosolvan Max),
  • bromheksyna w syropie (Flegafortan, Flegamina Classic, Flegatussin) lub tabletkach (Flegamina),
  • karbocysteina w syropie (Flegamax) lub kapsułkach (Bronles),
• dekstrometorfan w postaci tabletek (Acodin, Tussal Antitussicum) i syropu (Robitussin Antitussicum, w: DEXApico).

Leki pochodzenia naturalnego

Według ChPL preparatów pochodzenia naturalnego stosowanie ich w okresie ciąży nie jest zalecane z uwagi na brak danych dotyczących bezpieczeństwa u kobiet ciężarnych oraz zawartość etanolu.^[10][11][12] Mimo to, ze względu na długoletnie stosowanie w lecznictwie bez zgłoszeń szkodliwego działania na płód, wydają się stosunkowo bezpieczne.

Mukolityki

Dowody na skuteczność mukolityków w leczeniu kaszlu produktywnego są ograniczone, więc ich stosowanie ma jedynie znaczenie wspomagające. Biorąc to pod uwagę oraz fakt, że nie potwierdzono badaniami ich bezpieczeństwa w okresie ciąży, polecanie mukolityków kobietom ciężarnym można rozważyć tylko w przypadku, gdy opisane wcześniej preparaty okażą się nieskuteczne.

Mimo że producenci leków z N-acetylocysteiną nie zalecają stosowania preparatów przez kobiety w ciąży, za bezpieczeństwem przyjmowania N-acetylocysteiny przemawiają doniesienia o jej stosowaniu wraz z kwasem foliowym jako środka zapobiegającego poronieniom.^[13] Nie wykazano także szkodliwego działania N-acetylocysteiny na płód po dożylnym podaniu matce paracetamolu jako odtrutki po przedawkowaniu, mimo że używa się w tym celu dawek wielokrotnie wyższych niż w leczeniu kaszlu.^[14] Z wymienionych względów N-acetylocysteina wydaje się najbezpieczniejszym mukolitykiem w okresie ciąży.

Bromheksyna i jej czynny metabolit – ambroksol przenikają przez barierę łożyskową. W badaniach na zwierzętach nie wykazano teratogenności, jednak brakuje badań potwierdzających bezpieczeństwo ich stosowania przez kobiety ciężarne. Z tego powodu, według ChPL preparatów zawierających bromheksynę i ambroksol, przyjmowanie ich w I trymestrze ciąży nie jest zalecane.^[15][16] Gonzalez Garay i in. w przeglądzie Cochrane z 2014 roku analizowali badania, podczas których ambroksol podawano kobietom ciężarnym z ryzykiem przedwczesnego porodu w celu zapobiegania zespołowi zaburzeń oddychania (ang. Respiratory Distress Syndrome, RDS) u noworodków. Choć bezpieczeństwo i skuteczność przyjmowania ambroksolu w tym wskazaniu wymaga dalszego potwierdzenia, przemawia to za możliwością jego krótkotrwałego stosowania w przypadku produktywnego kaszlu u kobiet będących w II i III trymestrze ciąży.^[17]

Według ChPL preparatów z karbocysteiną w badaniach na wielu gatunkach zwierząt nie wykazano działania teratogennego. Ze względu na brak badań klinicznych z udziałem grupy kobiet ciężarnych producent leku Bronles nie zaleca jego stosowania w I trymestrze ciąży, dopuszczając tym samym możliwość krótkotrwałego przyjmowania w II i III trymestrze. Mimo to, z uwagi na podobną skuteczność i lepszy profil bezpieczeństwa N-acetylocysteiny, nie należy rekomendować karbocysteiny na leczenie kaszlu u kobiet w ciąży.

Dekstrometorfan

Według ChPL preparatów zawierających dekstrometorfan nie powinny być one stosowane w okresie ciąży z uwagi na brak wiarygodnych badań potwierdzających ich bezpieczeństwo.^[18][19]

Dotychczas przeprowadzone badania kliniczne z udziałem kobiet ciężarnych stosujących dekstrometorfan, również w I trymestrze ciąży, nie wykazały, aby przyjmowanie leku wiązało się z działaniem embriotoksycznym czy fetotoksycznym.^[20] Ewentualne ryzyko dla płodu może stanowić stosowanie syropów, w których jako ekstrahent użyty jest etanol (wszystkie z wyjątkiem DEXApico).

Leki nierekomendowane

Do preparatów, które ze względu na brak przekonujących badań bezpieczeństwa nie są zalecane do stosowania w okresie ciąży, należą:

• erdosteina w proszku do sporządzania zawiesiny doustnej (Erdomed Muko),
• wyciąg z bluszczu w syropie (Hederasal, Hedelix, Prospan),
• lewodropropizyna w syropie (Levopront),
• kodeina w syropie (w: HERBAPini, w: Sirupus Pini Compositus, w: Thiocodin) oraz w tabletkach (w: Neoazarina, w: Thiocodin),
• leki homeopatyczne.

Erdosteina

Według ChPL preparatu Erdomed Muko erdosteina w badaniach na zwierzętach, podawana w dawce wielokrotnie wyższej niż u ludzi (700–1000 mg/kg), nie wykazywała działania embrio- i fetotoksycznego. Brakuje badań bezpieczeństwa przeprowadzonych z udziałem kobiet ciężarnych, dlatego stosowanie erdosteiny w okresie ciąży nie jest zalecane.^[21]

Wyciąg z bluszczu

Według ChPL preparatu Hederasal jego stosowanie w ciąży nie jest zalecane z uwagi na brak badań z udziałem kobiet ciężarnych.^[22]

Przeciwko stosowaniu leków zawierających wyciąg z Hedera helix L. przemawia również fakt, że liście bluszczu zawierają emetynę, alkaloid, który może nasilać skurcze macicy.^[23][24] Zawartość emetyny w lekach z wyciągiem z bluszczu nie jest dokładnie oznaczona i może się różnić w zależności od preparatu, co dodatkowo utrudnia możliwość jednoznacznego określenia profilu bezpieczeństwa.

Lewodropropizyna

Według ChPL leku Levopront lewodropropizyna w badaniach toksykologicznych na zwierzętach powodowała nieznaczne zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu oraz przenikała przez barierę łożyskową u szczurów. Z uwagi na to, mimo że brakuje badań potwierdzających toksyczny wpływ lewodropropizyny na płód, jej stosowanie przez kobiety w ciąży oraz planujące ciążę jest przeciwwskazane.^[25]

Kodeina

Na bezpieczeństwo stosowania kodeiny negatywnie wpływają przede wszystkim różnice osobnicze w szybkości metabolizmu leku. U części pacjentów (tzw. ultraszybkich metabolizerów) dochodzi do bardzo szybkiego i znacznego przekształcenia kodeiny w jej aktywny metabolit – morfinę. Może to skutkować objawami przedawkowania charakterystycznymi dla tego opioidu (np. nadmierna senność, problemy z oddychaniem).

Co istotne, nie udowodniono skuteczności kodeiny przy stosowaniu dawek, które dostępne są w preparatach OTC (czyli 10–15 mg). Działanie przeciwkaszlowe obserwowano jedynie przy podaniu dawek wyższych, czyli takich, które stosowane są w leczeniu bólu (30–120 mg), a i tu wyniki badań są sprzeczne.^[26]

Z wymienionych powodów stosowanie kodeiny w leczeniu kaszlu u kobiet w ciąży jest przeciwwskazane, ponieważ korzyści zdecydowanie nie przewyższają ryzyka, którym jest możliwe wystąpienie zespołu odstawiennego u dziecka po narodzinach.

Preparaty z kodeiną mogą być stosowane w II i III trymestrze ciąży w leczeniu bólu, gdy inne, bezpieczniejsze leki przeciwbólowe nie są skuteczne.

Leki homeopatyczne

Pomocniczo w leczeniu kaszlu w ciąży pacjentka może zastosować preparaty homeopatyczne, jak np. Drosetux w syropie, Bronchalis-Heel w tabletkach podjęzykowych czy Husteel w kroplach. Choć są bezpieczne dla kobiet ciężarnych, brak jest wiarygodnych dowodów potwierdzających ich skuteczność, więc nie należy rekomendować ich stosowania.

Zalecenia niefarmakologiczne

W celu złagodzenia kaszlu o niewielkim nasileniu oraz jako uzupełnienie farmakoterapii pacjentce można zalecić:^[27][28]

• stosowanie wieczorem pojedynczej dawki miodu, szczególnie jeśli kaszel utrudnia zasypianie,
• picie więcej niż zwykle, szczególnie ciepłych napojów,
• korzystanie z nawilżacza powietrza,
• spanie na większej poduszce, tak by głowa położona była wyżej.

Podsumowanie

Aby ułatwić szybką rekomendację przy pierwszym stole, w poniższej tabeli umieszczony został spis leków należących do każdej z trzech kategorii omówionych w artykule.

Przygotowano na podstawie książki “Leki i ciąża. Bezpieczna farmakoterapia i suplementacja kobiety ciężarnej WYDANIE II“

Piśmiennictwo

1. Behan, M., Wenninger, J. M. (2008). Sex steroidal hormones and respiratory control. Respiratory physiology & neurobiology, 164(1–2), 213–221. https://doi.org/10.1016/j.resp.2008.06.006.⬏
2. Gaude, G. S. (2009). Pulmonary manifestations of gastroesophageal reflux disease. Annals of thoracic medicine, 4(3), 115–123. DOI: 10.4103/1817-1737.53347.⬏
3. Kourtis, A. P., Read, J. S., Jamieson, D. J. (2014). Pregnancy and infection. The New England journal of medicine, 371(11), 1077. https://doi.org/10.1056/NEJMc1408436.⬏
4. LoMauro, A., Aliverti, A. (2015). Respiratory physiology of pregnancy: Physiology masterclass. Breathe (Sheffield, England), 11(4), 297–301. https://doi.org/10.1183/20734735.008615.⬏
5. Schaefer, C., Peters, P. W. J., Miller, R. K. (2015). Drugs During Pregnancy and Lactation. Treatment Options and Risk Assessment. Third edition. Academic Press.⬏
6. Horváth, G., Ács, K. (2015). Essential oils in the treatment of respiratory tract diseases highlighting their role in bacterial infections and their anti-inflammatory action: a review. Flavour and fragrance journal, 30(5), 331–341. https://doi.org/10.1002/ffj.3252.⬏
7. Tisserand, R., Young, R. (2013). Essential Oil Safety: A Guide for Health Care Professionals. 2nd Edition. Churchill Livingstone.⬏⬏
8. Lejeune, J., Weibel, M. A. (1990). Comparaison de deux antitussifs en pédiatrie (citrate de butamirate en soluté buvable avec sirop de zipéprol) [Comparison of 2 antitussive agents in pediatrics (butamirate citrate in drinkable solution and zipeprol syrup)]. Revue medicale de la Suisse romande, 110(2), 181–185.⬏
9. Ziołolek. (2008). ChPL Sal Ems Factitium. Pobrano z: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/. ⬏
10. Aflofarm. (b.d.) Etykieta Syrop Prawoślazowy. Pobrano z: https://www.aflofarm.com.pl/pl/.⬏
11. Hasco-Lek. (2014). ChPL Sirupus Verbasci. Pobrano z: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/. ⬏
12. Hasco-Lek. (b.d.). ChPL Sirupus Plantaginis. Pobrano z: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/. ⬏
13. Amin, A. F., Shaaban, O. M., Bediawy, M. A. (2008). N-acetyl cysteine for treatment of recurrent unexplained pregnancy loss. Reproductive biomedicine online, 17(5), 722–726. https://doi.org/10.1016/s1472-6483(10)60322-7.⬏
14. Riggs, B. S., Bronstein, A. C., Kulig, K., Archer, P. G., Rumack, B. H. (1989). Acute acetaminophen overdose during pregnancy. Obstetrics and gynecology, 74(2), 247–253. ⬏
15. Teva Pharmaceuticals Polska. (2016). ChPL Flegamina Classic.⬏
16. Berlin Chemie. (2013). ChPL Flavamed. Pobrano z: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/.⬏
17. Gonzalez Garay, A. G., Reveiz, L., Velasco Hidalgo, L., Solis Galicia, C. (2014). Ambroxol for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory distress syndrome. The Cochrane database of systematic reviews, (10), CD009708. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009708.pub2.⬏
18. Sanofi-Aventis. (2017). ChPL Acodin.⬏
19. Polpharma. (2014). ChPL DEXApico. Pobrano z: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/.⬏
20. Erebara, A., Bozzo, P., Einarson, A., Koren, G. (2008). Treating the common cold during pregnancy. Canadian family physician Medecin de famille canadien, 54(5), 687–689.⬏
21. Angelini Pharma. (2012). ChPL Erdomed Muko. Pobrano z: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/.⬏
22. Herbapol. (2010). ChPL Hederasal. Pobrano z: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/. ⬏
23. Mahran, G. H., Hilal, S. H., el-Alfy, T. S. (1975). The isolation and characterisation of emetine alkaloid from Hedera helix. Planta medica, 27(2), 127–132. https://doi.org/10.1055/s-0028-1097773.⬏
24. Akinboye, E. S., Bakare, O. (2011). Biological Activities of Emetine. The Open Natural Products Journal, 4, 8–15. DOI: 10.2174/1874848101104010008.⬏
25. Dompe Farmaceutici. (2014). ChPL Levopront.⬏
26. Morice, A., Kardos, P. (2016). Comprehensive evidence-based review on European antitussives. BMJ open respiratory research, 3(1), e000137. Pobrano z: https://doi.org/10.1136/bmjresp-2016-000137.⬏
27. Holzinger, F., Beck, S., Dini, L., Stöter, C., Heintze, C. (2014). The diagnosis and treatment of acute cough in adults. Deutsches Arzteblatt international, 111(20), 356–363. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0356.⬏
28. Oduwole, O., Udoh, E. E., Oyo-Ita, A., Meremikwu, M. M. (2018). Honey for acute cough in children. The Cochrane database of systematic reviews, 4(4), CD007094. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007094.pub5.⬏