Aerrane

Izofluran jest lotnym halogenowym środkiem wziewnym stosowanym do znieczulenia ogólnego.

Izofluran, 100%

Nie zawiera substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Płyn do anestezji wziewnej, przezroczysty, bezbarwny.

Sposób podawania

W celu precyzyjnego kontrolowania stężenia podawanego izofluranu należy używać parowniki kalibrowane specjalnie do stosowania izofluranu.

Premedykacja

Produkty lecznicze do premedykacji należy wybierać w zależności od indywidualnego stanu pacjenta biorąc pod uwagę hamujące czynność oddechową działanie izofluranu. Stosowanie leków antycholinergicznych jest kwestią wyboru, ale może być wskazane do indukcji znieczulenia wziewnego u dzieci i młodzieży.

Wprowadzenie do znieczulenia (indukcja)

W przypadku stosowania izofluranu do indukcji znieczulenia, zaleca się stężenie początkowe 0,5%.

Stężenia wynoszące 1,5 do 3,0% zwykle pozwalają na osiągnięcie odpowiedniej (do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego) głębokości znieczulenia w ciągu 7 - 10 minut.

Aby uniknąć odruchu kaszlowego i (lub) skurczu krtani, które mogą wystąpić podczas wprowadzania do znieczulenia przy użyciu samego izofluranu, izofluranu w skojarzeniu z tlenem lub mieszanką tlenu i podtlenku azotu, zaleca się stosowanie krótko działających barbituranów lub innych środków o zbliżonym działaniu (np. propofol, etomidat lub midazolam).

Indukcja znieczulenia u dzieci

Izofluran nie jest zalecany do stosowania jako wziewny środek do indukcji znieczulenia u niemowląt i dzieci z powodu występowania kaszlu, zatrzymania oddechu, desaturacji, nasilonej sekrecji i skurczu krtani (patrz punkt 4.4).

Podtrzymanie znieczulenia

W czasie zabiegu chirurgicznego znieczulenie można utrzymać stosując stężenia 1,0% do 2,5% i jednocześnie podając N 2 O i O 2 .

Przy podawaniu z czystym tlenem, może być konieczne zwiększenie stężenia izofluranu o 0,5% do 1,0%.

Izofluran zmniejsza wymaganą dawkę środków zwiotczających mięśnie. Jeśli konieczne jest dodatkowe zwiotczenie mięśni można zastosować dodatkowo środek zwiotczający mięśnie.

W czasie podtrzymywania znieczulenia ciśnienie tętnicze wykazuje tendencję do zmian odwrotnie proporcjonalnych do stężenia izofluranu w pęcherzykach płucnych (MAC) przy braku innych czynników wywołujących powikłania. Nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może być spowodowane zbyt głębokim znieczuleniem i w takim przypadku należy zmniejszyć stężenie wdychanego izofluranu.

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku zaleca się mniejsze stężenia izofluranu do podtrzymania znieczulenia umożliwiającego przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego (patrz wartości MAC podane w tabeli poniżej).

Minimalne stężenie izofluranu w pęcherzykach płucnych u ludzi (MAC)

Dorośli

Wartość MAC (minimalne stężenie pęcherzykowe) izofluranu (patrz tabela) ulega zmniejszeniu wraz z wiekiem pacjenta, obniżając się od średniego stężenia w tlenie wynoszącego 1,28% między 20 i 30 rokiem życia do 1,15% między 40 i 50 rokiem życia i 1,05% między 60 i 70 rokiem życia.

Dla noworodków wartość MAC izofluranu w tlenie wynosi 1,6%, dla niemowląt między 1 i 6 miesiącem życia 1,87%, a między 6 i 12 miesiącem – 1,80%.

Jeśli nośnikiem jest mieszanina gazów: 50% O 2 i 50% N 2 O, wartość minimalnego stężenia izofluranu w pęcherzykach płucnych wynosi około 0,65%.

Wybudzanie

Aby umożliwić szybkie wybudzenie, przy końcu operacji stężenie izofluranu należy zmniejszyć do 0,5%, a podczas zaszywania rany - do 0%.

Po zakończeniu podawania wszystkich gazów anestetycznych drogi oddechowe pacjenta należy przewentylować 100% tlenem aż do całkowitego wybudzenia.

• nadwrażliwość na substancję czynną lub inne halogenowe środki znieczulające
• hipertermia złośliwa w wywiadzie lub znana, bądź podejrzewana, skłonność genetyczna do hipertermii złośliwej
• zaburzenia czynności wątroby, żółtaczka lub gorączka niewyjaśnionego pochodzenia, leukocytoza lub eozynofilia występujące po uprzednim podaniu anestetyków halogenowych
• nieleczona niewydolność krążenia

Jak każdy silny środek do znieczulenia ogólnego, izofluran powinien być podawany wyłącznie w miejscu odpowiednio wyposażonym do przeprowadzenia znieczulenia, przez personel znający właściwości farmakologiczne produktu leczniczego oraz posiadający odpowiednie przeszkolenie i doświadczenie w postępowaniu ze znieczulonym pacjentem. Dla dokładnej kontroli stężenia dostarczanego anestetyku należy używać parowników specjalnie kalibrowanych dla izofluranu.

Hipotensja i depresja oddechowa nasilają się wraz z pogłębianiem się znieczulenia. Poziomy znieczulenia przy użyciu izofluranu mogą zmieniać się szybko i łatwo, dlatego należy używać jedynie parowników z możliwym do przewidzenia przepływem i dostateczną dokładnością lub stosować techniki umożliwiające monitorowanie stężenia produktu w powietrzu wdychanym i wydychanym. Stopień obniżenia ciśnienia tętniczego i depresji oddechowej może być wskaźnikiem głębokości znieczulenia.

Zgłaszano przypadki wystąpienia wydłużonego odstępu QT, związanego z zaburzeniami rytmu typu torsade de pointes (w wyjątkowych przypadkach ze skutkiem śmiertelnym). Należy zachować ostrożność podając izofluran pacjentom z ryzykiem wystąpienia wydłużonego odstępu QT.

Należy zachować ostrożność podczas podawania znieczulenia ogólnego, w tym izofluranu, pacjentom z zaburzeniami mitochondrialnymi.

Informowano, że izofluran może powodować uszkodzenie wątroby, od umiarkowanego, przejściowego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych do bardzo rzadkich śmiertelnych przypadków martwicy wątroby.

Odnotowano, że uprzednia ekspozycja na halogenowane wodorowęglanowe anestetyki, zwłaszcza w odstępie krótszym niż 3 miesiące, może zwiększyć ryzyko uszkodzenia wątroby.

W przypadku marskości, wirusowego zapalenia wątroby lub innej występującej wcześniej choroby wątroby, należy zastosować inny anestetyk niż anestetyk halogenowy.

Izofluran może powodować depresję oddechową, która może ulec nasileniu w wyniku premedykacji narkotycznymi produktami przeciwbólowymi lub innymi produktami powodującymi depresję oddechową. Należy monitorować czynności oddechowe i wspomagać w razie potrzeby (patrz punkt 4.8).

Izofluran w organizmie człowieka ulega stosunkowo niewielkiemu metabolizmowi. W okresie pooperacyjnym tylko 0,17% przyjętego izofluranu jest wydalane w postaci metabolitów z moczem.

Największe wartości nieorganicznego fluoru w surowicy wynoszą zwykle średnio mniej niż 5 mikromol/l i występują około czterech godzin po znieczuleniu, powracając do normy w ciągu 24 godzin. Nie odnotowano objawów uszkodzenia nerek po podaniu izofluranu.

Brak wystarczających danych do stosowania produktu do powtórnych znieczuleń. Tak jak w przypadku wszystkich halogenowych anestetyków, należy zachować ostrożność w przypadku powtórnego znieczulenia w krótkim odstępie czasu.

U pacjentów z chorobami mięśniowo-nerwowymi, takimi jak miastenia gravis, może wystąpić zwiększenie uczucia męczliwości mięśni. U tych pacjentów izofluran należy stosować ostrożnie.

Izofluran znacząco zwiększa mózgowy przepływ krwi przy większych stężeniach znieczulenia. Może wystąpić przejściowe zwiększenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, całkowicie odwracalne poprzez hiperwentylację.

Izofluran należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym.

W takich przypadkach potrzebna może być hiperwentylacja.

Produkt Aerrane należy stosować ostrożnie u pacjentów, u których dochodzi do zwężenia oskrzeli, ponieważ może wystąpić u nich skurcz oskrzeli (patrz punkt 4.8).

Brak wystarczających danych dotyczących stosowania izofluranu u pacjentów z hipowolemią, niedociśnieniem tętniczym i w złym stanie ogólnym. Zaleca się stosowanie u tych pacjentów mniejszych stężeń izofluranu.

Niezależnie od podanego anestetyku, utrzymanie normalnej hemodynamiki jest istotne, w celu uniknięcia zawału mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą naczyń wieńcowych.

Ponieważ, produkt Aerrane działa drażniąco na błony śluzowe, trudno jest go używać we wziewnym znieczuleniu przez maskę. Podczas indukcji znieczulenia może zwiększyć się wydzielanie śliny i wydzieliny tchawiczo-oskrzelikowej, co może spowodować skurcz krtani, szczególnie u dzieci (patrz punkt 4.8).

Odnotowano zwiększoną utratę krwi u pacjentek poddanych zabiegowi przerwania ciąży, w porównaniu z utratą krwi następującą po znieczuleniu przy użyciu innych środków wziewnych.

Izofluran rozluźnia mięśnie macicy, dlatego przy operacjach położniczych należy stosować najmniejsze możliwe stężenia produktu (patrz punkt 4.6).

Hipertermia złośliwa

U osób z predyspozycjami genetycznymi, znieczulenie izofluranem może wywołać zwiększony metabolizm mięśni szkieletowych prowadzący do zwiększenia zapotrzebowania na tlen i zespołu objawów klinicznych zwanego hipertermią złośliwą. Zespołowi temu mogą początkowo towarzyszyć niespecyficzne objawy, takie jak sztywność mięśni, zwiększona częstość rytmu serca, zwiększona częstość oddechu, sinica, zaburzenia rytmu serca oraz wahania ciśnienia tętniczego krwi.

(Należy pamiętać, że wiele z tych niespecyficznych objawów może się pojawić podczas lekkiego znieczulenia, ostrej hipoksji, itp.). Zwiększona ogólna przemiana materii może się również objawiać podwyższoną temperaturą ciała (która może szybko wzrastać w początkowym lub późniejszym okresie, ale zwykle nie jest pierwszą oznaką zwiększonej przemiany materii) oraz zwiększonym zużyciem systemu pochłaniania CO 2 (gorący pojemnik). Może dojść do zmniejszenia wartości pO 2 i pH oraz wystąpienia hiperkaliemii i niedoboru zasad. Odnotowano przypadki hipertermii złośliwej ze skutkiem śmiertelnym związane z izofluranem. Leczenie polega na odstawieniu środków wywołujących ten zespół (np. izofluranu), dożylnym podaniu soli sodowej dantrolenu i zastosowaniu leczenia wspomagającego. Taka terapia zawiera energiczne postępowanie w celu przywrócenia prawidłowej temperatury ciała, wspomaganie oddychania i krążenia oraz wyrównanie zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Należy zapoznać się z informacjami dotyczącymi stosowania soli sodowej dantrolenu podawanej dożylnie, w celu uzyskania dodatkowych informacji na temat postępowania z pacjentem. Niewydolność nerek może wystąpić później.

W pojedynczych przypadkach podczas stosowania halogenowych środków wziewnych zawierających grupę -CF 2 H (tj. desfluran, enfluran i izofluran) odnotowano zwiększenie stężenia karboksyhemoglobiny. Stosowanie prawidłowo nawodnionych pochłaniaczy zapobiega wytworzeniu klinicznie istotnych stężeń tlenku węgla. Pochłaniacze CO 2 należy stosować zgodnie z zaleceniami producentów.

Odnotowano rzadkie przypadki bardzo silnego przegrzania, dymu i (lub) samozapłonu w zestawie do znieczulenia podczas podawania produktów leczniczych do znieczulenia ogólnego z tej grupy przez przesuszony pochłaniacz CO 2 , szczególnie przez zawierający wodorotlenek potasu (np. Baralyme).

Jeśli lekarz podejrzewa, że pochłaniacz CO 2 może być przesuszony powinien go wymienić przed rozpoczęciem podawania izofluranu. Kolorowy wskaźnik większości pochłaniaczy CO 2 nie zawsze zmienia kolor wskutek wysuszenia. Dlatego też brak wyraźnej zmiany wskaźnika barwnego nie musi oznaczać, że pochłaniacz jest odpowiednio nawodniony. Pochłaniacze CO 2 należy wymieniać rutynowo, bez względu na barwę wskaźnika.

Okołooperacyjna hiperkaliemia:

Stosowanie wziewnych środków znieczulających wiązano z rzadkimi przypadkami zwiększenia stężenia potasu w surowicy krwi, skutkującego zaburzeniami rytmu serca oraz zgonami dzieci i młodzieży w okresie pooperacyjnym. Wydaje się, że największe zagrożenie występuje u pacjentów z utajonym oraz jawnym schorzeniem nerwowo-mięśniowym, zwłaszcza dystrofią mięśniową Duchenne’a. Jednoczesne zastosowanie sukcynylocholiny związane było z większością, choć nie ze wszystkimi z tych przypadków. U pacjentów tych występowało również znaczne zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej w surowicy krwi oraz w niektórych przypadkach zmiany w moczu wskazujące na mioglobinurię. Pomimo podobieństwa objawów do obserwowanych w hipertermii złośliwej, u żadnego z pacjentów nie wystąpiły objawy lub dolegliwości sztywności mięśni lub stanu hipermetabolicznego. Zaleca się wczesną i zdecydowaną interwencję w celu wyrównania hiperkaliemii i leczenia utrzymujących się zaburzeń rytmu serca, a następnie ocenę w kierunku utajonej choroby nerwowo-mięśniowej.

Izofluran może powodować nieznaczne obniżenie sprawności intelektualnej przez 2 - 4 dni po znieczuleniu. Niewielkie zmiany nastroju i ich objawy mogą utrzymać się nawet przez 6 dni po podaniu produktu. Należy wziąć to pod uwagę, gdy pacjenci powracają do codziennej aktywności, w tym do prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn (patrz punkt 4.7).

Izofluran znacznie nasila działanie wszystkich powszechnie stosowanych środków zwiotczających mięśnie, a wpływ ten jest najsilniej wyrażony z niedepolaryzującymi środkami zwiotczającymi.

Podczas indukcji znieczulenia może się zwiększyć wydzielanie śliny i wydzieliny tchawiczo- oskrzelikowej, co może spowodować skurcz krtani, zwłaszcza u dzieci (patrz punkt 4.8).

Dzieci w wieku poniżej 2 lat

Należy zachować ostrożność, stosując izofluran u małych dzieci ze względu na ograniczone doświadczenie w stosowaniu w tej grupie pacjentów.

Należy dokładnie monitorować stan kliniczny i biologiczny pacjenta w przypadku jednoczesnego stosowania izofluranu z poniższymi produktami.

Leki przeciwwskazane do jednoczesnego stosowania z izofluranem

• Nieselektywne inhibitory MAO: ryzyko przełomu i brak stabilności hemodynamicznej w czasie operacji lub procedur medycznych. Leczenie należy przerwać 15 dni przed zabiegiem.

Leki niezalecane do jednoczesnego stosowania z izofluranem

• β-sympatykomimetyki (izoprenalina) oraz alfa- i β-sympatykomimetyki (epinefryna;

norepinefryna): należy stosować ostrożnie w trakcie znieczulenia izofluranem z powodu ryzyka komorowych zaburzeń rytmu serca.

Leki, które należy ostrożnie stosować w przypadku jednoczesnego podawania izofluranu

• β-adrenolityki: równoczesne stosowanie beta-adrenolityków może nasilić działanie anestetyków wziewnych na układ krążenia, włączając niedociśnienie i negatywne skutki inotropowe.

Działanie β-adrenolityków można w czasie operacji znieść stosując środki β-sympatykomimetyczne. Ogólnie, produkt zawierający β-adrenolityk nie musi być odstawiony przed zabiegiem, należy też unikać gwałtownego zmniejszania dawki.

• Izoniazyd: ryzyko nasilenia toksycznego działania na wątrobę oraz zwiększenia tworzenia toksycznych metabolitów izoniazydu. Leczenie izoniazydem należy przerwać na tydzień przed zabiegiem, a wznowić je można najwcześniej po 15 dniach od operacji.
• Epinefryna (adrenalina) stosowana w iniekcjach podskórnych lub dodziąsłowych: ryzyko poważnych, komorowych zaburzeń rytmu serca w wyniku zwiększenia częstości akcji serca, jakkolwiek wrażliwość mięśnia sercowego na adrenalinę jest mniejsza w przypadku stosowania izofluranu niż w przypadku halotanu. Z tego względu dawkę adrenaliny należy ograniczyć np. do 0,1 mg epinefryny w ciągu 10 minut, lub 0,3 mg w ciągu jednej godziny u osób dorosłych.

Podawanie adrenaliny podśluzówkowo w dawce większej niż 5 μg/kg, może spowodować wystąpienie wielokrotnych arytmii komorowych.

• Sympatykomimetyki o pośrednim mechanizmie działania (amfetamina i jej pochodne: środki psychostymulujące, zmniejszające łaknienie, efedryna i jej pochodne): ryzyko wystąpienia okołooperacyjnego nadciśnienia tętniczego. W przypadku pacjentów poddawanych planowym zabiegom chirurgicznym, zalecane jest przerwanie podawania tych produktów na kilka dni przed zabiegiem.
• W większości przypadków, jeśli podawanie produktów leczniczych jest konieczne, nie ma powodu zaprzestania ich podawania przed znieczuleniem ogólnym. Wystarczy poinformować o tym anestezjologa.
• Środki zwiotczające mięśnie: izofluran znacząco nasila działanie wszystkich powszechnie stosowanych środków zwiotczających, a wpływ ten jest najsilniej wyrażony z niedepolaryzującymi środkami zwiotczającymi. Zaleca się zatem stosowanie około jednej trzeciej do połowy zwykle stosowanej dawki tych substancji. Zmniejszanie wpływu na płytkę nerwowo-mięśniową po zastosowaniu izofluranu trwa dłużej niż po innych tradycyjnych anestetykach. Neostygmina wpływa na działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających, ale nie wywiera wpływu na zwiotczające działanie samego izofluranu.
• Opioidy, benzodiazepiny i inne środki uspokajające powodują depresję oddechową. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym podawaniu ich z izofluranem.
• Antagoniści wapnia: u pacjentów leczonych antagonistami wapnia, zwłaszcza pochodnymi dihydropirydyny, izofluran może prowadzić do znacznego niedociśnienia tętniczego. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym podawaniu antagonistów wapnia z wziewnymi anestetykami z powodu ryzyka sumującego się ujemnego efektu inotropowego. Równoczesne stosowanie N 2 O zmniejsza wartość MAC (ang. Minimum Alveolar Concetration, minimalne stężenie pęcherzykowe) u dorosłych (patrz punkt 4.2).

Ciąża

Brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania izofluranu u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3).

Izofluran można stosować w okresie ciąży tylko wtedy, gdy oczekiwane korzyści są większe niż ryzyko.

Izofluran powoduje zwiotczenie mięśni macicy i dlatego w operacjach położniczych należy stosować możliwie najmniejsze stężenie izofluranu.

Karmienie piersią

Nie wiadomo czy izofluran lub jego metabolity przenikają do mleka ludzkiego. Ponieważ wiele produktów przenika do mleka kobiecego, należy zachować ostrożność stosując izofluran u kobiet w okresie karmienia piersią.

Ten produkt leczniczy może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Pacjent nie powinien prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn przez co najmniej 24 godziny po znieczuleniu izofluranem. Zmiany w zachowaniu i sprawności intelektualnej mogą utrzymywać się nawet przez 6 dni po podaniu. Należy o tym pamiętać, gdy pacjenci ponownie podejmują codzienne czynności, w tym prowadzenie pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

W przypadku przedawkowania należy przerwać podawanie środka znieczulającego.

Odnotowano przypadki niedociśnienia tętniczego i depresji oddechowej. Zaleca się dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi i układu oddechowego. Konieczne może być wykonanie dodatkowych badań w celu skorygowania niedociśnienia tętniczego i depresji oddechowej wynikających ze zbyt głębokiego znieczulenia.

Należy sprawdzić drożność dróg oddechowych i w zależności od okoliczności, kontynuować wentylację wspomaganą lub kontrolowaną przy użyciu czystego tlenu.

Izofluran (eter 1-chloro-2,2,2-trifluoroetylo-difluorometylowy 100%) należy do halogenowych pochodnych eteru metylowo-etylowego, które przeznaczone są do podawania wziewnego, wywołują zależną od dawki, przemijającą utratę świadomości i czucia bólu, zniesienie ruchów dowolnych, modyfikację odruchów autonomicznych i hamowanie czynności układu oddechowego i układu krążenia.

Stosowanie izofluranu umiarkowanie stymuluje wydzielanie śliny i wydzieliny drzewa oskrzelowego. Izofluran dość szybko osłabia odruch gardłowy i krtaniowy, co pozwala na intubację dotchawiczą. Oddychanie jest hamowane w sposób zależny od dawki. Zmniejsza się objętość oddechowa, częstość oddechów pozostaje niezmieniona lub nieznacznie się zwiększa. Ciśnienie tętnicze zmniejsza się nieznacznie w czasie wprowadzenia do znieczulenia, lecz często powraca do wartości początkowych na skutek ingerencji chirurgicznej. W fazie podtrzymywania znieczulenia ciśnienie tętnicze krwi obniża się proporcjonalnie do głębokości znieczulenia, lecz rytm serca nie ulega zmianie.

W przypadku oddechu kontrolowanego i prawidłowej wartości pCO 2 , pojemność minutowa serca na ogół utrzymuje się na stałym poziomie mimo pogłębiania znieczulenia, głównie przez przyspieszenie czynności serca, które kompensuje zmniejszenie pojemności wyrzutowej serca. W przypadku samoistnej czynności oddechowej dochodzi do hiperkapnii, co może przyspieszać czynność serca i zwiększać pojemność minutową powyżej wartości obserwowanych w stanie czuwania.

Częstość akcji serca pozostaje stała lub nieznacznie zwiększa się, istotne jest, że produkt nie powoduje bradykardii.

Zmiany elektroencefalograficzne i drgawki są niezwykle rzadkie podczas stosowania izofluranu. Na ogół, obraz EEG podczas stosowania izofluranu jest podobny do tego, jaki występuje podczas stosowania innych wziewnych środków do znieczulenia ogólnego.

Izofluran uwrażliwia mięsień sercowy na adrenalinę w jeszcze mniejszym stopniu niż enfluran.

Z nielicznych danych wynika, że podskórne podanie roztworu adrenaliny (1:200 000) w ilości do 50 ml nie wywołuje komorowych zaburzeń rytmu u chorych znieczulanych izofluranem.

Izofluran wywołuje zależne od dawki zmniejszenie napięcia mięśniowego. W razie konieczności głębokiego zwiotczenia, zaleca się raczej stosowanie niewielkich dawek środków zwiotczających niż pogłębianie znieczulenia przy użyciu samego izofluranu.

Efekt farmakologiczny jest proporcjonalny do stężenia izofluranu w mieszaninie oddechowej.

Nie zawiera.

Nie dotyczy.

5 lat

Brak szczególnych środków ostrożności dotyczących przechowywania.