Clarithromycin hameln

Klarytromycyna jest wskazana do stosowania u dorosłych i młodzieży w wieku 12 lat i starszych.

Klarytromycyna jest wskazana, gdy konieczne jest podanie pozajelitowe w leczeniu zakażeń wywołanych przez drobnoustroje wrażliwe w następujących przypadkach (patrz punkty 4.4 i 5.1):

• ostre nasilenie przewlekłego zapalenia oskrzeli
• pozaszpitalne zapalenie płuc
• ostre bakteryjne zapalenie zatok (prawidłowo rozpoznane)
• paciorkowcowe zapalenie gardła i migdałków
• zakażenia skóry i tkanek miękkich

Należy uwzględnić oficjalne wytyczne dotyczące prawidłowego stosowania leków przeciwbakteryjnych.

Każda fiolka zawiera 500 mg klarytromycyny w postaci klarytromycyny laktobionianu.

Po rekonstytucji i rozcieńczeniu zgodnie z zaleceniami, końcowy rozcieńczony roztwór zawiera 2 mg/ml klarytromycyny w postaci laktobionianu klarytromycyny.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji.

Biały lub białawy zbrylony proszek lub proszek.

Dawkowanie

Leczenie dożylne może być stosowane przez 2 do 5 dni u pacjenta w ciężkim stanie i tak szybko jak to możliwe należy rozpocząć doustną terapię klarytromycyną, zgodnie z zaleceniami lekarza. Całkowity czas leczenia klarytromycyną nie powinien przekraczać 14 dni.

Dorośli

Zalecana dawka dobowa Clarithromycin hameln wynosi 1 gram, w dwóch dawkach podzielonych po 500 mg, odpowiedno rozcieńczony, jak opisano poniżej.

Dzieci i młodzież

Młodzież w wieku 12 lat i powyżej : Dawkowanie jak u dorosłych.

Dzieci w wieku poniżej 12 lat: Nie zaleca się stosowania produktu Clarithromycin hameln u dzieci w wieku poniżej 12 lat.

Przeprowadzono badania kliniczne z użyciem klarytromycyny w zawiesinie dla dzieci u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 12 lat. Dlatego dzieci w wieku poniżej 12 lat powinny stosować klarytromycynę w postaci zawiesiny stosowanej u dzieci (granulat do sporządzania zawiesiny doustnej). Brak wystarczających danych, aby zalecić schemat dawkowania klarytromycyny w postaci do podawania dożylnego u pacjentów w wieku poniżej 18 lat.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

Dawkowanie jak u dorosłych.

Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min, zwykle zalecaną dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o połowę.

Sposób podania

Wyłącznie do podania w infuzji dożylnej.

Instrukcja dotycząca rekonstytucji i rozcieńczania produktu leczniczego przed podaniem, patrz punkt 6.6.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.
• Clarithromycin hameln jest przeciwwskazany u pacjentów z nadwrażliwością na antybiotyki z grupy makrolidów.
• Przeciwwskazane jest jednoczesne podawanie klarytromycyny i alkaloidów sporyszu (np. ergotaminy lub dihydroergotaminy), ponieważ może to wywołać objawy zatrucia sporyszem (patrz punkt 4.5).

Przeciwwskazane jest jednoczesne podawanie klarytromycyny i stosowanych doustnie postaci midazolamu (patrz punkt 4.5).

• Przeciwwskazane jest jednoczesne podawanie klarytromycyny z którymkolwiek z następujących produktów leczniczych: astemizol, cyzapryd, domperidon, pimozyd, terfenadyna, ponieważ może to spowodować wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu serca takie, jak tachykardia komorowa, migotanie komór i komorowe zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes (patrz punkty 4.4 i 4.5).
• Nie wolno podawać klarytromycyny pacjentom, u których w przeszłości występowało wydłużenie odstępu QT (wrodzone lub udokumentowane nabyte wydłużenie odstępu QT) lub komorowe zaburzenia rytmu serca, w tym zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes (patrz punkty 4.4 i 4.5).
• Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie z tikagrelorem, iwabradyną lub ranolazyną.
• Nie wolno podawać klarytromycyny jednocześnie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA (statyny), które są w znacznym stopniu metabolizowane przez CYP3A4 (lowastatyna lub symwastatyna) ze względu na zwiększone ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy (patrz punkt 4.5).
• Podawanie klarytromycyny równocześnie z lomitapidem jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.5).
• Klarytromycyny (podobnie jak innych silnych inhibitorów CYP3A4) nie należy stosować u pacjentów przyjmujących kolchicynę (patrz punkty 4.4 i 4.5).
• Nie należy podawać klarytromycyny pacjentom z zaburzeniami elektrolitowymi (hipokalemią lub hipomagnezemią, ze względu na ryzyko wydłużenia odstępu QT).
• Nie wolno stosować klarytromycyny u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby współistniejącą z zaburzeniem czynności nerek (patrz punkt 4.4).

Ciąża

Kobietom w ciąży, zwłaszcza w pierwszym i drugim trymestrze, lekarz nie powinien zalecać klarytromycyny bez dokładnego rozważenia stosunku korzyści do ryzyka (patrz punkt 4.6).

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

Klarytromycyna jest metabolizowana głównie w wątrobie. Dlatego należy zachować ostrożność podając ten lek pacjentom z zaburzeniem czynności wątroby. Należy również zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny u pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego zaburzeniem czynności nerek (patrz punkt 4.2). Badania kliniczne u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wykazały, że u pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeń czynności wątroby a prawidłową czynnością nerek nie jest konieczne dostosowanie dawki.

Podczas stosowania klarytromycyny notowano zaburzenia czynności wątroby, w tym zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych oraz miąższowe i (lub) cholestatyczne zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez. Takie zaburzenie czynności wątroby może być ciężkie i jest na ogół przemijające.

W niektórych przypadkach notowano niewydolność wątroby prowadzącą do zgonu (patrz punkt 4.8).

Na ogół było to związane z wcześniej występującymi zaburzeniami czynności wątroby lub stosowanymi równocześnie innymi lekami hepatotoksycznymi. Należy poinformować pacjenta, że należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku i zgłosić się do lekarza, jeśli wystąpią objawy przedmiotowe lub podmiotowe choroby wątroby takie, jak brak łaknienia, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość brzucha.

Biegunka i zapalenie okrężnicy związane z antybiotykoterapią:

Powikłaniem wynikającym ze stosowania prawie każdego leku przeciwbakteryjnego, w tym antybiotyków makrolidowych, może być rzekomobłoniaste zapalenie jelit o nasileniu od lekkiego do zagrażającego życiu. Występowanie biegunki wywołanej przez Clostridioides difficile (CDAD,ang. Clostridioides difficile-associated diarrhea) obserwowano w związku ze stosowaniem prawie każdego leku przeciwbakteryjnego, w tym klarytromycyny. Powikłanie to może mieć różne nasilenie

• od lekkiej biegunki po zapalenia okrężnicy prowadzące do zgonu.

Stosowanie leków przeciwbakteryjnych zmienia prawidłową florę okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego namnożenia C. difficile. Rozpoznanie CDAD należy brać pod uwagę u każdego pacjenta z biegunką występującą po zastosowaniu antybiotyku. Konieczne jest zebranie szczegółowego wywiadu, ponieważ o występowaniu CDAD informowano nawet po ponad dwóch miesiącach od zakończenia podawania leków przeciwbakteryjnych. Dlatego należy rozważyć przerwanie leczenia klarytromycyną niezależnie od wskazania. Należy przeprowadzić testy mikrobiologiczne i rozpocząć odpowiednie leczenie. Należy unikać produktów leczniczych hamujących perystaltykę jelit.

Interakcje z innymi produktami leczniczymi:

Po wprowadzeniu do obrotu zaobserwowano toksyczne działanie kolchicyny, przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny z kolchicyną, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, niektóre z tych przypadków wystąpiły u pacjentów z niewydolnością nerek. Zaobserwowano zgony u takich pacjentów (patrz punkt 4.5). Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny i kolchicyny (patrz punkt 4.3).

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolowych pochodnych benzodiazepiny takich, jak triazolam oraz midazolam w postaci do podawania dożylnego i na błonę śluzową jamy ustnej (patrz punkt 4.5).

Zdarzenia sercowo-naczyniowe: Podczas leczenia makrolidami, w tym klarytromycyną, obserwowano wydłużenie fazy repolaryzacji serca i odstępu QT, niosące ze sobą ryzyko zaburzeń rytmu serca i zaburzeń typu torsade de pointes (patrz punkt 4.8). W związku ze wzrostem ryzyka wydłużenia

odstępu QT i arytmii komorowej (w tym zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes), zastosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane: u pacjentów przyjmujących astemizol, cyzapryd, pimozyd czy terfenadynę; u pacjentów z zaburzeniami elektorolitów takimi jak hipokalemia i hipomagnezemia ; u pacjentów z wydłużonym odstępu QT lub z arytmią komorową w wywiadzie (patrz punkt 4.3).

Ponadto klarytromycynę należy stosować ostrożnie u następujących pacjentów:

• pacjenci z chorobą tętnic wieńcowych, ciężką niewydolnością serca, zaburzeniami przewodzenia serca lub klinicznie istotną bradykardią
• pacjenci przyjmujący równocześnie inne produkty lecznicze wydłużające odstęp QT, inne niż te które są przeciwwskazane

Wyniki badań epidemiologicznych oceniających ryzyko działania niepożądanego makrolidów na układ sercowo-naczyniowy są zmienne. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, związane ze stosowaniem makrolidów, w tym klarytromycyny.

Przepisując klarytromycynę, należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku.

Zapalenie płuc: Ze względu na zwiększanie się oporności Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe, przed przepisaniem klarytromycyny w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc należy wykonać badanie antybiotykowrażliwości. W leczeniu szpitalnego zapalenia płuc klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami.

Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny z innymi produktami leczniczymi ototoksycznymi, zwłaszcza z aminoglikozydami. Podczas leczenia i po jego zakończeniu należy monitorować funkcje narządu równowagi i słuchu.

Zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasieleniu lekkim do umiarkowanego: Zakażenia te są

najczęściej wywoływane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, a obydwa drobnoustroje mogą być oporne na antybiotyki makrolidowe. Z tego powodu ważne jest wykonanie badań antybiotykowrażliwości. W przypadkach, gdy nie można stosować antybiotyków beta- laktamowych (np. alergia), produktem leczniczym z wyboru może być inny antybiotyk, np. klindamycyna. Obecnie uważa się, że antybiotyki makrolidowe można stosować jedynie w niektórych zakażeniach skóry i tkanek miękkich takich, jak zakażenie wywołane przez Corynebacterium minutissimum, trądzik pospolity i róża oraz wtedy, gdy nie można stosować leczenia penicyliną.

Jeśli wystąpią ciężkie ostre reakcje nadwrażliwości takie, jak wstrząs anafilaktyczy, ciężkie skórne działania niepożądane (ang. SCAR, severe cutaneous adverse reactions) [np. ostra uogólniona osutka krostkowa (ang. AGEP, acute generalized exanthematous pustulosis), zespół Stevensa-Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka (zespół Lyella) i wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (ang. DRESS, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)], należy niezwłocznie przerwać podawanie klarytromycyny i natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie.

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i leków, które indukują izoenzym CYP3A4 (patrz punkt 4.5). Klarytromycyna jest inhibitorem CYP3A4 i jej jednoczesne stosowanie z innymi produktami leczniczymi, które są w znacznym stopniu metabolizowane przez ten enzym, należy ograniczyć do sytuacji, w których jest to wyraźnie wskazane (patrz punkt 4.5).

Inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA) – statyny:

Przeciwwskazane jest stosowanie klarytromycyny w skojarzeniu z lowastatyną lub symwastatyną (patrz punkt 4.3). Należy zachować ostrożność przepisując klarytromycynę z innymi statynami. U pacjentów stosujących klarytromycynę jednocześnie ze statynami notowano przypadki rabdomiolizy.

Należy obserwować, czy u pacjenta nie występują podmiotowe lub przedmiotowe objawy miopatii.

Jeśli jednoczesne stosowanie klarytromycyny i statyn jest konieczne, zaleca się przepisanie najmniejszej dopuszczonej do obrotu dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie takiej statyny, która nie jest metabolizowana z udziałem izoenzymu CYP3A (np. fluwastatyna) (patrz punkt 4.5).

Leki przeciwcukrzycowe podawane doustnie i(lub) insulina: Jednoczesne stosowanie klarytromycyny

i leków przeciwcukrzycowych podawanych doustnie (takich jak pochodne sulfonylomocznika) i (lub) insuliny może spowodować istotną hipoglikemię. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy(patrz punkt 4.5).

Doustne leki przeciwzakrzepowe: Podczas stosowania klarytromycyny z warfaryną występuje ryzyko ciężkiego krwotoku oraz istotnego zwiększenia wartości współczynnika INR (ang. International Normalized Ratio) i wydłużenia czasu protrombinowego (patrz punkt 4.5). U pacjentów przyjmujących równocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować współczynnik INR i czas protrombinowy.

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak dabigatran, rywaroksaban, apiksaban i edoksaban, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia (patrz punkt 4.5).

Zastosowanie w leczeniu zakażenia H.pyroli jakiejkolwiek terapii przeciwdrobnoustrojowej, w tym terapii klarytromycyną może prowadzić do powstania drobnoustrojów opornych na leki.

Długotrwałe stosowanie może, jak w przypadku innych antybiotyków, spowodować rozwój niewrażliwych bakterii i grzybów. W razie wystąpienia nadkażenia należy rozpocząć odpowiednie leczenie.

Należy również zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia oporności krzyżowej między klarytromycyną a innymi antybiotykami makrolidowymi, a także linkomycyną i klindamycyną.

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na 500 mg, to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”.

Produkty lecznicze, których stosowanie z klarytromycyną jest bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich działań niepożądanych spowodowanych interakcjami:

Astemizol, cyzapryd, domperidon, pimozyd i terfenadyna

U pacjentów leczonych równocześnie klarytromycyną i cyzaprydem wykazano zwiększenie stężenia cyzaprydu. Może to spowodować wydłużenie odstępu QT oraz zaburzenia rytmu serca takie, jak częstoskurcz komorowy, migotanie komór oraz zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes.

Podobne zaburzenia obserwowano u pacjentów stosujących równocześnie klarytromycynę i pimozyd (patrz punkt 4.3).

Informowano o wpływie antybiotyków makrolidowych na metabolizm terfenadyny, gdzie stwierdzono zwiększenie stężenia terfenadyny, związane niekiedy z wystąpieniem niemiarowości pracy serca z objawami takimi, jak wydłużenie odstępu QT, częstoskurcz komorowy, migotanie komór i zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes. Jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

W badaniu z udziałem 14 zdrowych ochotników jednoczesne podawanie klarytromycyny i terfenadyny spowodowało 2-3-krotne zwiększenie stężenia kwaśnego metabolitu terfenadyny w surowicy oraz wydłużenie odstępu QT, bez wykrywalnych objawów klinicznych. Podobne działania obserwowano podczas skojarzonego podawania astemizolu i innych antybiotyków makrolidowych.

Alkaloidy sporyszu

Po wprowadzeniu produktu do obrotu informowano, że jednoczesne podawanie klarytromycyny i ergotaminy lub dihydroergotaminy powodowało ostre zatrucie alkaloidami sporyszu, charakteryzujące się skurczem naczyń oraz niedokrwieniem kończyn i innych tkanek, w tym także ośrodkowego układu nerwowego. Jednoczesne podawanie klarytromycyny i alkaloidów sporyszu jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

Midazolam podawany doustnie

Gdy klarytromycynę w postaci tabletek (500 mg dwa razy na dobę) podawano równocześnie z midazolamem w postaci doustnej, pole pod krzywą (AUC) midazolamu zwiększyło się 7-krotnie.

Jednoczesne doustne podawanie midazolamu i klarytromycyny jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

Inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA) – statyny

Przeciwwskazane jest stosowanie klarytromycyny w skojarzeniu z lowastatyną lub symwastatyną (patrz punkt 4.3), ponieważ statyny te są w znacznym stopniu metabolizowane przez CYP3A4, jednoczesne stosowanie ich z klarytromycyną powoduje zwiększenie ich stężeń w osoczu, co zwiększa ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy. U pacjentów stosujących klarytromycynę jednocześnie z tymi statynami notowano występowanie rabdomiolizy. Jeśli stosowanie klarytromycyny jest konieczne, należy zaprzestać stosowania lowastatyny lub symwastatyny w okresie leczenia.

Należy zachować ostrożność przepisując klarytromycynę razem ze statynami. W sytuacji, w której jednoczesne stosowanie klarytromycyny i statyn jest konieczne, zaleca się przepisanie najmniejszej dopuszczonej do obrotu dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie takiej statyny, która nie jest metabolizowana z udziałem izoenzymu CYP3A (np. fluwastatyna). Należy obserwować, czy u pacjenta nie występują podmiotowe lub przedmiotowe objawy miopatii.

Podawanie klarytromycyny równocześnie z lomitapidem jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko znacznego zwiększenia aktywności aminotransferaz (patrz punkt 4.3).

Podawanie klarytromycyny równocześnie z kolchicyną, tikagrelorem i ranolazyną jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

Nie zaleca się równoczesnego stosowania następujących produktów leczniczych.

Wiadomo lub podejrzewa się, że następujące produkty lecznicze zmieniają stężenie klarytromycyny w osoczu. Może być konieczne dostosowanie dawki klarytromycyny lub wymagane alternatywne metody leczenia.

Stosowanie klarytromycyny równocześnie z lekami przeciwgrzybicznymi, azoli (ketokonazolu) zwiększa ryzyko toksycznego działania na serce (wydłużenie odstępu QT, torsades de pointes, zatrzymanie akcji serca), dlatego nie zaleca się stosowania terapii skojarzonej.

Stosowanie klarytromycyny równocześnie z nifedypiną zwiększa ryzyko toksycznego działania na serce (wydłużenie odstępu QT, torsades de pointes, zatrzymanie akcji serca), dlatego nie zaleca się stosowania terapii skojarzonej.

U pacjenta leczonego jednocześnie klarytromycyną i werapamilem obserwowano niedociśnienie i bradykardię.

Zgłaszano występowanie kwasicy mleczanowej podczas jednoczesnego stosowania werapamilu i antybiotyku ketolidowego, telitromycyny (1 przypadek), ze względu na możliwość hamowania CYP3A. Ponieważ klarytromycyna jest również makrolidem i inhibitorem CYP3A, może wystąpić podobna interakcja z werapamilem.

Wpływ innych leków na klarytromycynę

Produkty lecznicze, które indukują izoenzym CYP3A [np. ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum L.) mogą indukować metabolizm klarytromycyny. Może to spowodować zmniejszenie stężenia klarytromycyny poniżej stężenia terapeutycznego, co prowadzi do osłabienia jej skuteczności. Może być konieczne oznaczanie w osoczu stężenia leku indukującego izoenzym CYP3A, ponieważ może ono zwiększyć się w wyniku hamowania CYP3A przez klarytromycynę (patrz informacje o podawanym leku, który jest induktorem CYP3A4). Jednoczesne podawanie ryfabutyny i klarytromycyny spowodowało zwiększenie w surowicy stężenia ryfabutyny i zmniejszenie stężenia klarytromycyny oraz zwiększenie ryzyka zapalenia błony naczyniowej oka.

Wiadomo lub przypuszcza się, że wymienione poniżej produkty lecznicze wpływają na stężenie klarytromycyny we krwi. Dlatego może być konieczna odpowiednia modyfikacja dawkowania klarytromycyny lub rozważenie zastosowania innego leczenia.

Efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfapentyna

Leki silnie indukujące układ enzymatyczny cytochromu P-450, takie jak efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfapentyna mogą przyspieszać metabolizm klarytromycyny i wobec tego zmniejszać stężenie klarytromycyny w osoczu oraz zwiększać stężenie 14(R)- hydroksyklarytromycyny [14-OH-klarytromycyny], metabolitu, który jest również mikrobiologicznie czynny. Ponieważ klarytromycyna i 14-OH-klarytromycyna w różny sposób działają na różne bakterie, zamierzone działanie lecznicze może ulec osłabieniu podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i leków indukujących enzymy.

Etrawiryna

Etrawiryna zmniejszała całkowity wpływ klarytromycyny na organizm, jednak stężenie aktywnego metabolitu, 14-OH-klarytromycyny, było zwiększone. Ponieważ 14-OH-klarytromycyna wykazuje słabsze działanie na kompleks Mycobacterium avium (MAC), całkowite działanie leku na ten patogen może zostać zmniejszone. Z tego powodu w leczeniu zakażenia wywołanego przez MAC należy rozważyć zastosowanie innego leku.

Flukonazol

Jednoczesne podawanie flukonazolu w dawce 200 mg na dobę i klarytromycyny w dawce 500 mg dwa razy na dobę 21 zdrowym ochotnikom spowodowało zwiększenie średniego minimalnego stężenia klarytromycyny w stanie stacjonarnym (C min ) i pola pod krzywą (AUC) o odpowiednio 33% i 18%.

Jednoczesne podawanie flukonazolu nie wpłynęło istotnie na stężenia w stanie stacjonarnym czynnego metabolitu 14-OH-klarytromycyny. Nie jest konieczna modyfikacja dawki klarytromycyny.

Rytonawir

Badania farmakokinetyczne wykazały, że jednoczesne podawanie rytonawiru w dawce 200 mg co 8 godzin i klarytromycyny w dawce 500 mg co 12 godzin powoduje hamowanie metabolizmu klarytromycyny. W wyniku działania rytonawiru, C max klarytromycyny wzrosło o 31%, C min o 182%, a wartość AUC o 77%. Notowano prawie całkowite zahamowanie powstawania czynnego metabolitu - 14-OH-klarytromycyny. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek nie ma konieczności zmiany dawkowania, ze względu na szeroki przedział terapeutyczny klarytromycyny. U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek konieczne jest jednak zmniejszenie podawanej dawki w zależności od klirensu kreatyniny. Jeśli klirens kreatyniny wynosi 30-60 ml/min, dawkę należy zmniejszyć o 50%, a jeśli wynosi <30 ml/min, dawkę zmniejsza się o 75%. Klarytromycyny w dawce większej niż 1 gram na dobę nie należy podawać jednocześnie z rytonawirem.

Podobną zmianę dawkowania należy rozważyć u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, gdy rytonawir stosuje się w celu wzmocnienia właściwości farmakokinetycznych innych inhibitorów proteazy HIV, w tym atazanawiru i sakwinawiru (patrz punkt poniżej Wzajemne oddziaływanie klarytromycyny i leków dwukierunkowych.

Inhibitory proteazy (rytonawir, nelfinawir) zwiększają biodostępność klarytromycyny, dlatego terapia skojarzona może wymagać dostosowania dawki. Podobne dostosowanie dawki należy rozważyć u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, gdy rytonawir jest stosowany jako środek wzmacniający farmakokinetykę z innymi inhibitorami proteazy HIV, w tym atazanawirem i sakwinawirem (patrz punkt poniżej, Wzajemne oddziaływanie klarytromycyny i leków dwukierunkowych).

Wpływ klarytromycyny na inne leki

Interakcje z udziałem izoenzymu CYP3A

Podawanie klarytromycyny, będącej inhibitorem CYP3A, w skojarzeniu z produktem leczniczym, który jest metabolizowany głównie z udziałem tego izoenzymu, może powodować zwiększenie stężenia tej substancji czynnej w surowicy, prowadząc do nasilenia lub wydłużenia zarówno działania leczniczego, jak i działań niepożądanych produktu leczniczego podawanego łącznie z klarytromycyną.

Stosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane u pacjentów otrzymujących substraty CYP3A takich jak astemizol, cyzapryd, domperidon, pimozyd i terfenadynę ze względu na ryzyko wydłużenia odstępu QT i zaburzeń rytmu serca, w tym częstoskurczu komorowego, migotania komór i zaburzenia rytmu serca typu torsades de pointes (patrz punkty 4.3 i 4.4).

Stosowanie klarytromycyny jest również przeciwwskazane z alkaloidami sporyszu, doustnymi midazolamami, inhibitorami reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA) metabolizowanymi głównie przez CYP3A4 (np. lowastatyną i symwastatyną), kolchicyną, tikagrelorem, iwabradyna i ranolazyną (patrz punkt 4.3). Należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny u pacjentów otrzymujących inne produkty lecznicze będące substratami izoenzymu CYP3A, zwłaszcza jeśli substrat izoenzymu CYP3A ma wąski przedział terapeutyczny (np. karbamazepina) i (lub) jeśli jest w bardzo dużym stopniu metabolizowany przez ten enzym.

U pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę należy rozważyć modyfikację dawki i gdy to możliwe, dokładnie monitorować stężenia w surowicy produktów leczniczych metabolizowanych głównie z udziałem izoenzymu CYP3A. Wiadomo, że następujące produkty lecznicze i grupy leków są metabolizowane przez izoenzym CYP3A (choć nie jest to pełna lista): alprazolam, karbamazepina, cylostazol, cyklosporyna, dyzopiramid, ibrutynib, metyloprednizolon, midazolam (dożylnie), omeprazol, doustne leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna, rywaroksaban, apiksaban), atypowe leki przeciwpsychotyczne (np. kwetiapina), chinidyna, ryfabutyna, syldenafil, symwastatyna, syrolimus, takrolimus, terfenadyna, triazolam i winblastyna.

Produkty lecznicze o podobnym rodzaju interakcji na podstawie podobnych mechanizmów poprzez inne izoenzymy w układzie cytochromu P450 obejmują fenytoinę, teofilinę i walproinian.

Kortykosteroidy

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z podawanymi ogólnoustrojowo lub wziewnie kortykosteroidami, które są metabolizowane głównie przez CYP3A, ze względu na możliwość zwiększonego ogólnoustrojowego narażenia na kortykosteroidy. W przypadku jednoczesnego stosowania, pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.

Leki przeciwarytmiczne

Po wprowadzeniu klarytromycyny do obrotu informowano o zaburzeniach rytmu serca typu torsade de pointes stwierdzanych podczas podawania z chinidyną lub dyzopiramidem. Podczas podawania klarytromycyny z tymi produktami leczniczymi należy kontrolować, czy odstęp QT w zapisie EKG nie wydłużył się. Jeśli chinidyna lub dyzopiramid stosowane są jednocześnie z klarytromycyną, należy kontrolować ich stężenia w surowicy.

Po wprowadzeniu klarytromycyny do obrotu informowano o hipoglikemii występującej podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z dyzopiramidem. Dlatego podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z dyzopiramidem należy kontrolować stężenie glukozy we krwi.

Doustne leki przeciwzakrzepowe

Klarytromycyna zmniejsza klirens warfaryny, dlatego może być konieczne monitorowanie i dostosowanie dawki warfaryny. Spontaniczne doniesienia po wprowadzeniu do obrotu sugerują, że jednoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych może nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych. Podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych należy ściśle monitorować czas protrombinowy (patrz punkt 4.4).

Doustne leki przeciwzakrzepowe o działaniu bezpośrednim (DOAC)

Dabigatran i edoksaban, leki z grupy DOAC są substratami białka transportującego pompy lekowej, P- gp (glikoproteina P). Rywaroksaban i apiksaban są metabolizowane przez cytochrom CYP3A4 i także stanowią substraty P-gp. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i tych leków, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia (patrz punkt 4.4).

Leki przeciwcukrzycowe podawane doustnie/insulina

Podczas stosowania niektórych produktów leczniczych przeciwcukrzycowych takich, jak nateglinid i repaglinid, może dojść do hamowania izoenzymu CYP3A przez podawaną jednocześnie

klarytromycynę, co może prowadzić do hipoglikemii. Zaleca się dokładne kontrolowanie stężenia glukozy.

Omeprazol

Klarytromycynę (500 mg co 8 godzin) podawano w skojarzeniu z omeprazolem (40 mg na dobę) zdrowym dorosłym. Klarytromycyna spowodowała zwiększenie stężenia omeprazolu w osoczu w stanie stacjonarnym (wartości C max , AUC 0-24 i t 1/2 zwiększyły się odpowiednio o 30%, 89% i 34%).

Średnia dobowa wartość pH soku żołądkowego wynosiła 5,2, gdy omeprazol stosowano w monoterapii i 5,7, gdy omeprazol podawano w skojarzeniu z klarytromycyną.

Syldenafil, tadalafil i wardenafil

Każdy z tych inhibitorów fosfodiesterazy jest metabolizowany, przynajmniej częściowo z udziałem izoenzymu CYP3A, a izoenzym CYP3A może być hamowany przez podawaną jednocześnie klarytromycynę. Podawanie klarytromycyny w skojarzeniu z syldenafilem, tadalafilem i wardenafilem prawdopodobnie spowoduje zwiększenie narażenia na inhibitor fosfodiesterazy. Należy rozważyć zmniejszenie dawek syldenafilu, tadalafilu i wardenafilu, gdy produkty lecznicze te podawane są w skojarzeniu z klarytromycyną.

Teofilina, karbamazepina

W czasie badań klinicznych obserwowano niewielkie, ale istotne statystycznie (p≤0,05) zwiększenie stężenia teofiliny lub karbamazepiny we krwi, gdy któryś z tych produktów leczniczych podawany był jednocześnie z klarytromycyną. Może być konieczne zmniejszenie dawki.

Tolterodyna

Tolterodyna jest metabolizowana głównie z udziałem izoenzymu 2D6 cytochromu P450 (CYP2D6).

Jednak w części populacji, w której nie następuje ekspresja CYP2D6 stwierdzono, że metabolizm przebiega z udziałem izoenzymu CYP3A. W tej części populacji hamowanie aktywności izoenzymu CYP3A powoduje istotne zwiększenie stężeń tolterodyny w surowicy. Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A, takich jak klarytromycyna, konieczne może być zmniejszenie dawki tolterodyny w populacji pacjentów o ograniczonym metabolizmie z udziałem izoenzymu CYP2D6.

Triazolobenzodiazepiny (np. alprazolam, midazolam, triazolam)

Gdy midazolam podawano w skojarzeniu z klarytromycyną w tabletkach (500 mg dwa razy na dobę), wartość AUC midazolamu zwiększyła się 2,7-krotnie po dożylnym podaniu midazolamu. Jeśli midazolam podawany dożylnie stosuje się w skojarzeniu z klarytromycyną, konieczna jest dokładna obserwacja pacjenta w celu ewentualnej modyfikacji dawki. Podawanie midazolamu na błonę śluzową jamy ustnej może spowodować ominięcie metabolizmu pierwszego przejścia i będzie raczej prowadzić do podobnej interakcji jak po podaniu dożylnym midazolamu niż jak po podaniu doustnym.

Te same środki ostrożności należy zastosować w przypadku innych pochodnych benzodiazepiny metabolizowanych przez CYP3A, w tym triazolamu i alprazolamu. W przypadku pochodnych benzodiazepiny, których eliminacja nie zależy od CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam), klinicznie istotna interakcja z klarytromycyną nie jest prawdopodobna.

Klarytromycyna zwiększa biodostępność benzodiazepin i pochodnych benzodiazepin (midazolam, alprazolam, diazepam, triazolam). Terapia skojarzona może wymagać dostosowania dawki.

Podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolamu informowano o interakcjach leków i działaniu na ośrodkowy układ nerwowy (np. senność i zaburzenia świadomości). Wskazane jest kontrolowanie, czy u pacjenta nie występuje nasilone działanie farmakologiczne na OUN.

Inne interakcje leków

Kolchicyna

Kolchicyna jest substratem zarówno CYP3A, jak i glikoproteiny P (P-gp), która bierze udział w transporcie na zewnątrz komórki. Klarytromycyna i inne antybiotyki makrolidowe są znanymi inhibitorami CYP3A i Pgp. Kiedy klarytromycyna i kolchicyna są podawane jednocześnie,

hamowanie P-gp i (lub) CYP3A przez klarytromycynę może powodować zwiększenie narażenia na kolchicynę (patrz punkty 4.3 i 4.4).

Digoksyna

Uważa się, że digoksyna jest substratem glikoproteiny P (P-gp), która bierze udział w transporcie na zewnątrz komórki. Wiadomo, że klarytromycyna działa hamująco na P-gp. Gdy klarytromycyna podawana jest z digoksyną, hamowanie P-gp przez klarytromycynę może doprowadzić do zwiększenia narażenia na digoksynę. Po wprowadzeniu klarytromycyny do obrotu, u pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i digoksynę stwierdzano również zwiększone stężenia digoksyny w surowicy. U niektórych pacjentów występowały kliniczne objawy zatrucia digoksyną, w tym zaburzenia rytmu serca mogące zagrażać życiu. Należy dokładnie monitorować stężenia digoksyny w surowicy, gdy pacjenci otrzymują jednocześnie digoksynę i klarytromycynę.

Zydowudyna

Jednoczesne doustne podawanie klarytromycyny w postaci tabletek i zydowudyny dorosłym pacjentom zakażonym HIV może spowodować zmniejszenie stężenia zydowudyny w stanie stacjonarnym. Ponieważ wydaje się, że klarytromycyna wpływa na wchłanianie jednocześnie podawanej doustnie zydowudyny, interakcji tej można w znacznym stopniu uniknąć poprzez rozłożenie dawek klarytromycyny i zydowudyny na 4-godzinną przerwę między kolejnymi lekami.

Interakcja ta nie występuje u dzieci i młodzieży zakażonych HIV, przyjmujących klarytromycynę w postaci zawiesiny oraz zydowudynę lub dydanozynę. Wystąpienie tej interakcji nie jest prawdopodobne, gdy klarytromycynę podaje się w infuzji dożylnej.

Fenytoina i walproinian

Istnieją spontaniczne lub opublikowane doniesienia o interakcjach między inhibitorami CYP3A, w tym klarytromycyną, a produktami leczniczymi, które przypuszczalnie nie są metabolizowane z udziałem izoenzymu CYP3A (np. fenytoina i walproinian). Podczas jednoczesnego podawania z klarytromycyną zaleca się oznaczanie stężeń tych produktów leczniczych w surowicy. Notowano bowiem zwiększone ich stężenia w surowicy.

Hydroksychlorochina i chlorochina

Należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny u pacjentów przyjmujących te leki, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QT, ze względu na możliwość wywoływania zaburzeń rytmu serca i ciężkich zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Fluoksetyna

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i fluoksetyny zwiększa ryzyko psychiatrycznych działań niepożądanych.

Wzajemne oddziaływanie klarytromycyny i leków dwukierunkowych

Atazanawir

Zarówno klarytromycyna, jak i atazanawir są substratami oraz inhibitorami CYP3A i istnieją dowody na wzajemną interakcję między tymi lekami. Podawanie w skojarzeniu klarytromycyny (500 mg dwa razy na dobę) i atazanawiru (400 mg raz na dobę) spowodowało dwukrotny wzrost narażenia na klarytromycynę i zmniejszenie narażenia na 14-OH-klarytromycynę o 70% oraz zwiększenie AUC atazanawiru o 28%. Ponieważ przedział terapeutyczny klarytromycyny jest szeroki, nie jest konieczne zmniejszanie dawek u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. U pacjentów z umiarkowanie nasilonymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 30-60 ml/min) dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50%. U pacjentów z klirensem kreatyniny <30 ml/min dawkę należy zmniejszyć o 75%, stosując odpowiednią postać klarytromycyny. W skojarzeniu z inhibitorami proteazy nie należy podawać klarytromycyny w dawkach większych niż 1000 mg na dobę.

Antagoniści kanału wapniowego

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i antagonistów kanału wapniowego metabolizowanych przez izoenzym CYP3A4 (np. werapamil, amlodypina, diltiazem) ze względu na ryzyko niedociśnienia. Stężenie we krwi klarytromycyny i antagonistów

kanału wapniowego może się zwiększyć ze względu na wzajemne oddziaływanie. U pacjentów stosujących jednocześnie klarytromycynę i werapamil obserwowano niedociśnienie, bradyarytmię i kwasicę mleczanową.

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i werapamilu zwiększa ryzyko toksycznego działania na serce (wydłużenie odstępu QT, torsades de pointes, zatrzymanie akcji serca).

Itrakonazol

Zarówno klarytromycyna, jak i itrakonazol są substratami oraz inhibitorami CYP3A, co prowadzi do wzajemnego oddziaływania między tymi lekami. Klarytromycyna może powodować zwiększenie stężenia itrakonazolu w osoczu, a itrakonazol może powodować zwiększenie stężenia klarytromycyny w osoczu. Należy uważnie obserwować, czy u pacjentów przyjmujących jednocześnie itrakonazol i klarytromycynę nie występują przedmiotowe lub podmiotowe objawy nasilenia lub wydłużenia działania farmakologicznego.

Sakwinawir

Zarówno klarytromycyna, jak i sakwinawir są substratami oraz inhibitorami CYP3A i istnieją dowody na wzajemną interakcję między tymi lekami. Podczas jednoczesnego podawania 12 zdrowym ochotnikom klarytromycyny (500 mg dwa razy na dobę) i sakwinawiru (kapsułki miękkie, 1200 mg trzy razy na dobę) w stanie stacjonarnym wartości AUC i C max sakwinawiru były o 177% i 187% większe niż wtedy, gdy podawano wyłącznie sakwinawir. Wartości AUC i C max klarytromycyny były w przybliżeniu o 40% większe od obserwowanych, gdy podawano wyłącznie klarytromycynę. Nie jest konieczna modyfikacja dawki, gdy obydwa produkty lecznicze są podawane w badanych dawkach oraz postaciach farmaceutycznych przez ograniczony czas. Z obserwacji podczas badań wynika, że interakcje leków, występujące podczas stosowania kapsułek miękkich, mogą różnić się od interakcji podczas stosowania sakwinawiru w postaci kapsułek twardych. Interakcje leków obserwowane podczas badań, w których stosowano wyłącznie sakwinawir, mogą różnić się od interakcji występujących podczas leczenia sakwinawirem z rytonawirem. Gdy sakwinawir podawany jest w skojarzeniu z rytonawirem, należy brać pod uwagę możliwy wpływ rytonawiru na klarytromycynę (patrz punkt 4.5 Rytonawir).

Pacjentki stosujące doustną antykoncepcje należy ostrzec, że w przypadku wystąpienia biegunki, wymiotów lub krwawienia śródcyklicznego istnieje możliwość, że metoda antykoncepcji jest niewystarczająca.

Ciąża

Nie określono bezpieczeństwa stosowania klarytromycyny w okresie ciąży. Zmienne dane z badań na zwierzętach oraz doświadczenie ze stosowania u ludzi wskazują, że nie można wykluczyć niepożądanego wpływu klarytromycyny na rozwój zarodka i płodu. W niektórych badaniach obserwacyjnych oceniających narażenie na klarytromycynę podczas pierwszego i drugiego trymestru stwierdzono zwiększone ryzyko poronienia w porównaniu do niestosowania antybiotyków lub stosowania innych antybiotyków w tym samym okresie. Dostępne badania epidemiologiczne dotyczące ryzyka poważnych wad wrodzonych podczas stosowania makrolidów, w tym klarytromycyny, w okresie ciąży dają sprzeczne wyniki.

Dlatego nie zaleca się jej stosowania w okresie ciąży bez wnikliwej oceny stosunku korzyści do ryzyka.

Karmienie piersią

Klarytromycyna przenika w małych ilościach do mleka ludzkiego. Szacuje się, że niemowlę karmione wyłącznie piersią otrzymałoby około 1,7% dawki klarytromycyny dostosowanej do masy ciała matki.W związku z tym u niemowlęcia karmionego piersią może wystąpić biegunka i zakażenie grzybicze błon śluzowych, co może spowodować konieczność przerwania karmienia piersią. Należy wziąć pod uwagę mozliwość wystapienia rekacji nadwrażliwości. Należy rozważyć korzyści wynikające z leczenia matki i potencjalnego ryzyka dla dziecka.

Brak informacji odnośnie wpływu klarytromycyny na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Przed podjęciem decyzji o prowadzeniu pojazdu lub obsługiwaniu maszyn, należy wziąć pod uwagę, że produkt leczniczy może wywoływać zawroty głowy pochodzenia obwodowego i przedsionkowego, stany splątania i dezorientację.

Objawy

Przedawkowanie klarytromycyny może spowodować objawy ze strony przewodu pokarmowego. U jednego pacjenta z chorobą dwubiegunową w wywiadzie, po przyjęciu 8 gramów klarytromycyny wystąpiły zaburzenia psychiczne, zachowanie paranoidalne, hipokaliemia i hipoksemia.

Leczenie

Działania niepożądane towarzyszące przedawkowaniu należy leczyć poprzez szybką usunięcie niewchłoniętego produktu leczniczego i zastosowanie środków wspomagających. Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków makrolidowych, hemodializa ani dializa otrzewnowa nie ma wpływu na stężenia klarytromycyny w surowicy.

W przypadku przedawkowania należy przerwać leczenie i wdrożyć wszelkie inne odpowiednie środki wspomagające.

Mechanizm działania

Klarytromycyna jest antybiotykiem należącym do grupy antybiotyków makrolidowych. Wywiera działanie przeciwbakteryjne poprzez selektywne wiązanie się z podjednostką rybosomalną 50S wrażliwej bakterii, zapobiegając translokacji aktywowanych aminokwasów. Hamuje wewnątrzkomórkową syntezę białek wrażliwych bakterii.

14-hydroksy metabolit klarytromycyny, produkt metabolizmu substancji macierzystej, również wykazuje działanie przeciwbakteryjne. Metabolit jest mniej aktywny niż macierzysty związek chemiczny dla większości organizmów, w tym Mycobacterium spp. Wyjątkiem jest Haemophilus influenzae, gdzie 14-hydroksymetabolit jest dwukrotnie bardziej aktywny niż macierzysty związek chemiczny.

Sodu wodorotlenek (do ustalenia pH)

Nie są znane.

Nie mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi, oprócz wymienionych w punkcie 6.6.

Zamknięte opakowanie: 5 lat

Po rekonstytucji :

Sporządzony roztwór podstawowy wykazuje chemiczną i fizyczną stabilność przez 24 godziny w temperaturze do 25°C lub przez 48 godzin w temperaturze 2°C do 8°C.

Po rozcieńczeniu:

Gotowy do podania roztwór do infuzji wykazuje chemiczną i fizyczną stabilność przez 6 godzin w temperaturze do 25°C lub przez 48 godzin w temperaturze 2°C do 8°C.

Z mikrobiologicznego punktu widzenia roztwór do infuzji należy użyć natychmiast po jego sporządzeniu. W przeciwnym razie za czas i warunki przechowywania odpowiedzialność ponosi użytkownik i roztworu nie należy przechowywać dłużej niż 24 godziny w temperaturze 2°C do 8°C, o ile został on przygotowany i rozcieńczony w kontrolowanych i zwalidowanych warunkach.

Ten produkt leczniczy nie wymaga specjalnych warunków przechowywania.

Warunki przechowywania produktu leczniczego po rekonstytucji/rozcieńczeniu, patrz punkt 6.3.

14.04.2025