Mepivastesin

Produkt leczniczy Mepivastesin jest miejscowym środkiem znieczulającym wskazanym do znieczulenia miejscowego i (lub) regionalnego w zabiegach stomatologicznych u osób dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku powyżej 4 lat (ok. 20 kg masy ciała).

Jeden ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 30 mg mepiwakainy chlorowodorku (Mepivacaini

hydrochloridum).

Każdy wkład 1,7 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 51 mg mepiwakainy chlorowodorku.

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: sód.

Produkt leczniczy Mepivastesin zawiera 1,1 mg sodu na 1 ml roztworu, tzn. 1,87 mg/ 1,7 ml roztworu.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Roztwór do wstrzykiwań

Przezroczysty, bezbarwny roztwór o pH: 4,6 - 5,4.

Produkt leczniczy Mepivastesin jest przeznaczony do stosowania wyłącznie w stomatologii.

Dawkowanie

Ze względu na to, że ból ustępuje zależnie od indywidualnej wrażliwości pacjenta, należy zastosować najmniejszą dawkę prowadzącą do skutecznego znieczulenia. Do bardziej rozległych zabiegów może być potrzebne użycie jednego lub więcej wkładów, bez przekraczania maksymalnej zalecanej dawki.

U dorosłych, maksymalna zalecana dawka wynosi 4,4 mg mepiwakainy chlorowodorku/kg masy ciała, z najwyższą dopuszczalną zalecaną dawką 300 mg mepiwakainy chlorowodorku u osoby o masie ciała powyżej 70 kg, co odpowiada 10 ml roztworu.

Należy pamiętać o konieczności uwzględnienia masy ciała pacjenta przy podawaniu maksymalnej dawki. Każdy pacjent ma zarówno inną masę ciała, jak i różną tolerancję na maksymalną ilość mepiwakainy. Ponadto, istnieją wyraźne indywidualne różnice czasu rozpoczęcia i trwania znieczulenia.

Tabela poniżej przedstawia wykaz maksymalnych dopuszczalnych dawek u dorosłych w najczęściej stosowanych technikach znieczulenia i odpowiadającą im liczbę użytych wkładów:

Masa Dawka mepiwakainy Objętość (ml) Odpowiednik* w liczbie ciała (kg) chlorowodorku (mg) wkładów (1,7 ml) 50 220 7,3 4,0 60 264 8,8 5,0 ≥70 300 10,0 5,5 *w zaokrągleniu do połowy wkładu

Dzieci i młodzież

Produktu leczniczego Mepivastesin nie stosować u dzieci w wieku poniżej 4 lat (ok. 20 kg masy ciała) (patrz punkt 4.3).

Zalecana dawka lecznicza:

Ustalając ilość produktu leczniczego do wstrzyknięcia należy uwzględnić wiek i masę ciała dziecka oraz od rozległość zabiegu. Średnia dawka wynosi 0,75 mg (0,025 ml) roztworu do wstrzykiwań/ kilogram masy ciała: ok. ¼ wkładu (15 mg mepiwakainy chlorowodorku) dla dziecka o masie ciała 20 kg.

Maksymalna zalecana dawka:

Maksymalna zalecana dawka u dzieci i młodzieży wynosi 3 mg mepiwakainy chlorowodorku na kilogram masy ciała (0,1 ml roztworu do wstrzykiwań na kilogram masy ciała).

Tabela poniżej przedstawia wykaz maksymalnych dopuszczalnych dawek u dzieci i odpowiadającą im liczbę użytych wkładów:

20 60 2 1,2 35 105 3,5 2,0 45 135 4,5 2,5 *w zaokrągleniu do połowy wkładu

Szczególne populacje pacjentów

Ze względu na brak danych klinicznych, należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania najmniejszej skutecznej dawki znieczulającej u:

• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby.

Mepiwakaina jest metabolizowana w wątrobie, co u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby może prowadzić do zwiększenia jej stężenia w osoczu, szczególnie po ponownym podaniu. Jeżeli konieczne jest powtórne wstrzyknięcie, należy obserwować, czy u pacjenta nie pojawia się jakikolwiek objaw przedawkowania.

Jednoczesne stosowanie leków uspokajających w celu zmniejszenia lęku u pacjenta:

Jeśli podawany jest lek uspokajający, maksymalna bezpieczna dawka mepiwakainy powinna zostać zmniejszona ze względu na kumulujące się depresyjne działanie takiego połączenia leków na ośrodkowy układ nerwowy (patrz punkt 4.5).

Sposób podawania

Znieczulenie nasiękowe i blokada okołonerwowa w obrębie jamy ustnej.

Miejscowe znieczulenie: w przypadku stanu zapalnego lub zakażenia w miejscu iniekcji:

− nie należy wstrzykiwać miejscowego środka znieczulającego w miejsce objęte zakażeniem lub stanem zapalnym (ryzyko dalszego przeniesienia zakażenia)

− podczas stosowania blokady regionalnej dotyczącej obszaru objętego zakażeniem lub stanem zapalnym, lek należy stosować ze szczególną ostrożnością (mniejsza przewidywalność działania – możliwa konieczność zwiększenia dawki, a tym samym zwiększone ryzyko wystąpienia objawów toksycznych).

Środki ostrożności, które należy podjąć przed podaniem produktu leczniczego

Szybkość wstrzykiwania nie powinna być większa niż 0,5 ml roztworu na 15 sekund tj. 1 wkład na minutę.

Instrukcje dotyczące postępowania z produktem leczniczym przed podaniem, patrz punkt 6.6.

Ryzyko związane z przypadkowym wstrzyknięciem donaczyniowym

Przypadkowe wstrzyknięcie donaczyniowe (np.: nieumyślne wstrzyknięcie dożylne do krążenia ogólnoustrojowego, nieumyślne wstrzyknięcie dożylne lub dotęcznicze w obrębie głowy lub szyi), może spowodować poważne reakcje niepożądane, takie jak drgawki, a następnie depresja ośrodkowego układu nerwowego lub krążeniowo-oddechowa i śpiączka, postępująca aż do zatrzymania oddechu w wyniku nagłego dużego stężenia mepiwakainy w układzie krążenia.

Dlatego, aby upewnić się, że podczas wstrzykiwania igła nie weszła do naczynia krwionośnego, należy wykonać aspirację w co najmniej dwóch płaszczyznach (obrót kaniuli o 180°) przed podaniem produktu leczniczego do znieczulenia. Brak krwi w strzykawce nie gwarantuje jednak uniknięcia wstrzyknięcia do naczynia.

Ryzyko związane z wstrzyknięciem do nerwu

Przypadkowe wstrzyknięcie do nerwu może prowadzić do rozprowadzenia produktu leczniczego wstecznie wzdłuż nerwu. Aby uniknąć podaży do nerwu i zapobiec jego uszkodzeniu w związku z blokadą, zawsze – jeśli podczas wstrzykiwania u pacjenta pojawi się uczucie miejscowego porażenia prądem lub jeśli wstrzyknięcie jest szczególnie bolesne – należy delikatnie wycofać igłę. Jeśli dojdzie do uszkodzenia nerwu igłą, potencjalny efekt neurotoksyczny mepiwakainy może zostać nasilony, gdyż powstałe w następstwie urazu upośledzenie przepływu krwi między włóknami nerwowymi utrudnia usuwanie mepiwakainy z miejsca podania.

• Nadwrażliwość na substancję czynną (lub jakiekolwiek leki miejscowo znieczulające typu amidowego) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1,
• Dzieci w wieku poniżej 4 lat (ok. 20 kg masy ciała)
• Ciężkie zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego niewyrównane wszczepionym rozrusznikiem,
• Pacjenci ze źle kontrolowaną padaczką.

Specjalne ostrzeżenia

W razie jakiegokolwiek ryzyka reakcji alergicznej do znieczulenia należy wybrać inny produkt leczniczy (patrz punkt 4.3):

Miejscowe działanie znieczulające może być słabsze w przypadku stosowania blokady regionalnej dotyczącej obszaru objętego zakażeniem lub stanem zapalnym.

Zalecenie dla pacjenta

Istnieje ryzyko urazu w wyniku ugryzienia (ust, podniebienia, błony śluzowej, języka), szczególnie u dzieci; należy uprzedzić pacjenta, aby unikał żucia gumy lub jedzenia do czasu przywrócenia normalnego czucia.

Należy zachować środki ostrożności podczas stosowania mepiwakainy u następujących pacjentów:

Pacjenci z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi takimi jak:

• choroba naczyń obwodowych,
• zaburzenia rytmu serca, w szczególności pochodzenia komorowego,
• zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego,
• niewydolność serca,
• niedociśnienie.

Mepiwakainę należy podawać ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności serca, którzy mogą mieć mniejszą zdolność wyrównania lub zmiany mogą pogorszyć się ze względu na wydłużenie przewodnictwa przedsionkowo-komorowego.

Pacjenci z padaczką

Wszystkie leki stosowane do znieczulenia miejscowego należy podawać z zachowaniem szczególnej ostrożności ze względu na ich działanie drgawkowe. Pacjenci ze źle kontrolowaną padaczką, patrz punkt 4.3.

Pacjenci z zaburzeniami wątroby

Należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę do znieczulenia.

Pacjenci z zaburzeniami nerek

Należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę do znieczulenia.

Pacjenci z porfirią

Mepivastesin można stosować u pacjentów z ostrą postacią porfirii, wyłącznie kiedy nie są dostępne bezpieczniejsze zamienniki. Należy zachować ostrożność u wszystkich pacjentów z porfirią, ponieważ ten produkt leczniczy może wywołać porfirię.

Pacjenci z kwasicą

Należy zachować ostrożność w przypadkach kwasicy, takiej jak w nasileniu niewydolności nerek lub nieleczonej cukrzycy typu 1.

Pacjenci w podeszłym wieku

U takich pacjentów należy stosować mniejsze dawki (ze względu na brak danych klinicznych).

Mepiwakainę należy podawać ostrożnie u pacjentów stosujących leki przeciwpłytkowe/ przeciwzakrzepowe lub u pacjentów z zaburzeniami krzepliwości krwi, ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia. Większe ryzyko krwawienia związane jest raczej z procedurą podawania niż z samym produktem leczniczym.

Środki ostrożności dotyczące stosowania

Dentyści stosujący środki miejscowo znieczulające powinni być dobrze zaznajomieni z diagnozowaniem i leczeniem nagłych sytuacji, które mogą wyniknąć z ich stosowania.

Za każdym razem, gdy stosowany jest środek miejscowo znieczulający, powinny być dostępne następujące urządzenia/preparaty medyczne oraz założona na stałe kaniula żylna:

• Leki przeciwdrgawkowe (benzodiazepiny, np. diazepam), środki zwiotczające mięśnie, glikokortykosteroidy, atropina i wazopresory lub adrenalina oraz roztwór elektrolitów w przypadku ciężkiej reakcji alergicznej lub anafilaktycznej.
• Sprzęt do resuscytacji (w szczególności źródło tlenu) umożliwiający sztuczne oddychanie, jeśli jest to wymagane.

Po każdym wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego należy uważnie i stale monitorować czynności życiowe układu sercowo-naczyniowego i oddechowego (wystarczający dopływ tlenu) oraz stan świadomości pacjenta. Niepokój, lęk, szumy uszne, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, drżenie,

depresja lub osłabienie mogą być pierwszymi objawami ostrzegawczymi toksyczności ośrodkowego układu nerwowego (patrz punkt 4.9).

Hipoksemia i kwasica metaboliczna mogą nasilać działanie toksyczne na układ sercowo-naczyniowy.

Wczesne opanowanie napadów padaczkowych i mocne wentylowanie dróg oddechowych w hipoksemii i kwasicy może zapobiec zatrzymaniu akcji serca.

Jednoczesne stosowanie innych produktów leczniczych może wymagać dokładnego monitorowania pacjenta (patrz punkt 4.5).

Ten produkt leczniczy zawiera 1,87 mg sodu na 1,7 ml roztworu, co jest mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na 1,7 ml roztworu, to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”.

Addytywne interakcje z innymi lekami do znieczulenia miejscowego Działanie toksyczne leków do znieczulenia miejscowego się sumuje. Całkowita dawka podawanych leków do znieczulenia miejscowego nie powinna przekraczać maksymalnej zalecanej dawki stosowanych leków.

Leki przeciwhistaminowe H2 (cymetydyna)

Po jednoczesnym podaniu cymetydyny zgłaszano zwiększenie stężenia anestetyków amidowych w surowicy. Cymetydyna zmniejsza klirens mepiwakainy.

Leki uspokajające (działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy) Jeśli podawany jest lek uspokajający w celu zmniejszenia niepokoju pacjenta, należy stosować zmniejszone dawki leków znieczulających, ponieważ leki do znieczulenia miejscowego, podobnie jak uspokajające, działają depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy i w połączeniu mogą mieć działanie addytywne.

Leki przeciwarytmiczne

U pacjentów leczonych lekami przeciwarytmicznymi mogą kumulować się działania niepożądane po podaniu mepiwakainy ze względu na podobną budowę chemiczną (takie jak leki klasy I, np. lidokaina).

Inhibitory CYP1A2

Mepiwakaina jest metabolizowana głównie przez enzym CYP1A2. Inhibitory tego cytochromu (np. cyprofloksacyna, enoksacyna, fluwoksamina) mogą zmniejszać jej metabolizm, zwiększać ryzyko działań niepożądanych i przyczyniać się do przedłużonego utrzymywania się lub wystąpienia toksycznego stężenia we krwi. Zwiększone stężenia w surowicy leków znieczulających typu amidowego zgłaszano także po jednoczesnym podaniu cymetydyny, co prawdopodobnie wynika z hamującego wpływu cymetydyny na CYP1A2. Należy zachować ostrożność, stosując jednocześnie mepiwakainę z tymi lekami, ponieważ dłużej mogą występować zawroty głowy (patrz punkt 4.7).

Propranolol

Podawanie jednoczesne propranololu może zmniejszać klirens mepiwakainy i w związku z tym zwiększać stężenie leku znieczulającego w surowicy. Należy zachować ostrożność, stosując jednocześnie mepiwakainę i propranolol.

Ciąża

Nie prowadzono badań klinicznych u kobiet w ciąży ani nie odnotowano w literaturze żadnego przypadku podania mepiwakainy 30 mg/ml kobiecie w ciąży. Badania na zwierzętach nie wykazały

bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na reprodukcję. Dlatego, ze względów ostrożności, zaleca się unikanie stosowania mepiwakainy w okresie ciąży, chyba, że jest to konieczne.

Karmienie piersią

Nie prowadzono badań klinicznych z zastosowaniem produktu Mepivastesin u kobiet w okresie karmienia piersią. Ze względu na brak danych dotyczących mepiwakainy, nie można wykluczyć zagrożenia dla noworodków/dzieci. Dlatego kobietom w okresie laktacji zaleca się nie karmić piersią przez 10 godzin po podaniu znieczulenia produktem Mepivastesin.

Produkt leczniczy Mepivastesin może wywierać niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Zawroty głowy (w tym układowe zawroty głowy, zaburzenia widzenia i uczucie zmęczenia) mogą wystąpić po podaniu mepiwakainy (patrz punkt 4.8). Dlatego, pacjenci nie powinni opuszczać gabinetu stomatologicznego, dopóki nie odzyskają w pełni kontroli (zazwyczaj w ciągu 30 minut) po zabiegu stomatologicznym.

Rodzaje przedawkowania

Przedawkowanie leków do znieczulenia miejscowego może być bezwzględne, wynikające z wstrzyknięcia nadmiernych dawek lub względne, wynikające z wstrzyknięcia zwykle nietoksycznej dawki w pewnych szczególnych przypadkach. Należą do nich niezamierzone wstrzyknięcie donaczyniowe, nietypowo szybkie wchłanianie do krążenia ogólnoustrojowego lub spowolniony metabolizm i eliminacja tych leków.

Objawy

W przypadku przedawkowania względnego pacjenci na ogół wykazują objawy w ciągu 1-3 minut.

Natomiast w przypadku przedawkowania bezwzględnego objawy toksyczności, w zależności od miejsca wstrzyknięcia, pojawiają się po około 20-30 minutach od wstrzyknięcia. Działanie toksyczne zależne jest od wielkości dawki, obejmuje postępujące, coraz poważniejsze objawy neurologiczne, następnie naczyniowe, dotyczące układu oddechowego a w końcu układu sercowo- naczyniowego z objawami takimi jak niedociśnienie, bradykardia, arytmia i zatrzymanie akcji serca.

Toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) rozwija się stopniowo z objawami i reakcjami o wzrastającym nasileniu. Początkowo objawy to pobudzenie, uczucie zatrucia, wrażenie drętwienia warg i języka, parestezje wokół ust, zawroty głowy, zaburzenia widzenia i słuchu oraz szum w uszach.

Wystąpienie takich zdarzeń podczas wstrzykiwania stanowi sygnał ostrzegawczy, a wstrzyknięcie należy natychmiast przerwać.

Objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego występują przy stężeniach w osoczu przekraczających te, które wpływają toksycznie na ośrodkowy układ nerwowy. Dlatego są zwykle poprzedzone objawami toksyczności ze strony OUN, jeśli pacjent nie został wprowadzony w znieczulenie ogólne lub nie otrzymał silnych leków uspokajających (np. z grupy benzodiazepin lub barbituranów). Objawy ostrzegawcze, takie jak sztywność stawów i mięśni lub drżenia mogą poprzedzać utratę przytomności i napad uogólnionych drgawek. Napad może trwać od kilku sekund do kilku minut i szybko prowadzi do niedotlenienia i hiperkapni w wyniku zwiększonej aktywności mięśniowej i niedostatecznej wentylacji. W ciężkich przypadkach może wystąpić zatrzymanie oddechu.

Działania niepożądane związane z toksycznością mogą wystąpić przy stężeniach mepiwakainy w osoczu powyżej 5 mg/l, natomiast drgawki mogą wystąpić przy stężeniu 10 mg/l lub większym.

Dane dotyczące przedawkowania są ograniczone.

Kwasica zaostrza toksyczne działanie leków do znieczulenia miejscowego.

W razie szybkiego wstrzyknięcia do naczynia wysokie stężenie mepiwakainy we krwi w tętnicach wieńcowych może prowadzić do niewydolności mięśnia sercowego i w następstwie prawdopodobnie do zatrzymania czynności serca, zanim nastąpi uszkodzenie OUN. Dane dotyczące tego działania pozostają kontrowersyjne (patrz punkty 4.4 i 5.1).

Leczenie

Jeśli pojawią się oznaki ostrej toksyczności ogólnoustrojowej, należy natychmiast przerwać wstrzykiwanie znieczulenia miejscowego.

Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (drgawki, depresja OUN) należy niezwłocznie opanować odpowiednim wspomaganiem dróg oddechowych / oddychania i podawaniem leków przeciwdrgawkowych.

Niezwykle istotne jest optymalne dotlenienie i wentylacja oraz wspomaganie krążenia, a także leczenie kwasicy.

Jeśli wystąpi depresja sercowo-naczyniowa (niedociśnienie, bradykardia), należy rozważyć odpowiednie leczenie płynami dożylnymi, lekami obkurczającymi naczynia i (lub) lekami działającymi inotropowo.

Dzieciom należy podawać dawki proporcjonalne do wieku i masy ciała.

Jeśli dojdzie do zatrzymania krążenia, przywrócenie akcji serca może wymagać długotrwałej resuscytacji.

Dializa nie jest skuteczna w leczeniu przedawkowania mepiwakainy. Usuwanie mepiwakainy można przyspieszyć przez zakwaszenie moczu.

Mechanizm działania

Mepiwakaina należy do amidowych środków miejscowo znieczulających.

Mepiwakaina hamuje odwracalnie przewodnictwo impulsów nerwowych poprzez zmniejszanie lub blokowanie przepływu jonów sodu (Na+) podczas rozchodzenia się potencjału czynnościowego wzdłuż nerwów. Ponieważ działanie znieczulające rozwija się stopniowo w komórkach nerwowych, próg pobudliwości elektrycznej odpowiednio wzrasta, szybkość narastania potencjału czynnościowego maleje, a przewodzenie impulsów zwalnia. Mepiwakaina charakteryzuje się natychmiastowym działaniem, dużą skutecznością znieczulenia i niską toksycznością.

sycznością.

Mepiwakaina wykazuje niewielkie właściwości zwężania naczyń krwionośnych, co prowadzi do dłuższego czasu działania niż większości innych leków do znieczulenia miejscowego podawanych bez środka zwężającego naczynia. Badania wykazały, że mepiwakaina ma właściwości zwężające naczynia. Ta właściwość może być korzystna, gdy zastosowanie leku zwężającego naczynia jest przeciwwskazane. Kilka czynników, takich jak pH tkanki, pKa, rozpuszczalność w tłuszczach, miejscowe stężenie leku znieczulającego, dyfuzja miejscowego znieczulenia w obrębie nerwu itp., może wpływać na rozpoczęcie i czas trwania znieczulenia miejscowego.

ulenia miejscowego.

Sodu chlorek

Sodu wodorotlenek roztwór 9% (do ustalenia pH)

Woda do wstrzykiwań

Nie mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi, ponieważ nie wykonano badań dotyczących zgodności

5 lat

Przechowywać w temperaturze poniżej 25℃, chronić od światła.