Suprane

Suprane jest wskazany do stosowania jako anestetyk wziewny w celu indukcji i (lub) podtrzymania znieczulenia podczas szpitalnych i ambulatoryjnych zabiegów chirurgicznych u dorosłych oraz do podtrzymania znieczulenia podczas szpitalnych i ambulatoryjnych zabiegów chirurgicznych u niemowląt i dzieci.

Jedna butelka zawiera 240 ml desfluranu (Desfluranum).

Nie zawiera substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Płyn do inhalacji.

Sposób podawania

Desfluran podaje się metodą wziewną. Desfluran powinien być podawany wyłącznie przez osoby przeszkolone w zakresie podawania znieczulenia ogólnego za pomocą parownika specjalnie skonstruowanego i przeznaczonego do stosowania z desfluranem.

Premedykacja

Premedykację należy dobierać indywidualnie w zależności od potrzeb pacjenta, uwzględniając stymulację wydzielania śliny. O doborze leków przeciwcholinergicznych decyduje lekarz anestezjolog.

Indywidualizacja

Znieczulenie ogólne musi być podawane w sposób zindywidualizowany, w zależności od reakcji pacjenta.

Wpływ na równocześnie stosowaną terapię

Opioidy i benzodiazepiny zmniejszają stężenie desfluranu, jakie jest wymagane do osiągnięcia znieczulenia.

Desfluran zmniejsza wymagane dawki środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (patrz tabela 2 w punkcie 4.5). Jeśli wymagane jest dodatkowe zwiotczenie, można zastosować uzupełniające dawki leków zwiotczających mięśnie (patrz punkt 4.5).

Dawkowanie

Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) desfluranu zmniejsza się wraz z wiekiem pacjenta.

Należy odpowiednio dostosować dawkę desfluranu. W tabeli 1 przedstawiono wyznaczone wartości MAC.

Tabela 1 Wartości MAC dla desfluranu w zależności od wieku pacjenta oraz rodzaju wdychanej mieszaniny.[Średnia ± odch. stand.]

2 tygodnie 6 9,2 ± 0,0 - - 10 tygodni 5 9,4 ± 0,4 - - 9 miesięcy 4 10,0 ± 0,7 5 7,5 ± 0,8 2 lata 3 9,1 ± 0,6 - - 3 lata - - 5 6,4 ± 0,4 4 lata 4 8,6 ± 0,6 - - 7 lat 5 8,1 ± 0,6 - - 25 lat 4 7,3 ± 0,0 4 4,0 ± 0,3 45 lat 4 6,0 ± 0,3 6 2,8 ± 0,6 70 lat 6 5,2 ± 0,6 6 1,7 *N = liczba par w układzie naprzemiennym

Indukcja znieczulenia u osób dorosłych

U osób dorosłych zaleca się rozpoczęcie od stężenia 3% i zwiększanie go o 0,5–1,0% co 2–3 oddechy. Wdychanie desfluranu w stężeniach od 4 do 11% wywołuje znieczulenie chirurgiczne w ciągu 2 do 4 minut. Można zastosować wyższe stężenia aż do 15%. Takie stężenia desfluranu spowodują proporcjonalne rozcieńczenie stężenia tlenu, dlatego podawanie tlenu należy rozpocząć od stężenia 30% lub wyższego.

Po indukcji znieczulenia u osób dorosłych za pomocą leku dożylnego takiego jak tiopental lub propofol można rozpocząć podawanie desfluranu w stężeniu ok. 0,5–1 MAC z zastosowaniem gazu nośnego O 2 lub N 2 O/O 2 .

Desfluran należy podawać w stężeniu 0,8 MAC lub niższym oraz w połączeniu z indukcją znieczulenia za pomocą barbituranów i hiperwentylacją (hipokapnią) aż do odbarczenia mózgu u pacjentów ze stwierdzonymi lub podejrzewanymi wzrostami ciśnienia CSFP. Należy poświęcić odpowiednią uwagę utrzymaniu ciśnienia perfuzji mózgowej (patrz punkt 4.4).

Podczas indukcji znieczulenia u osób dorosłych ogólna częstość występowania desaturacji oksyhemoglobiny (SpO 2 < 90%) wyniosła 6%. Wysokie stężenia desfluranu mogą powodować występowanie działań niepożądanych z górnych dróg oddechowych (patrz punkt 4.8).

Indukcja znieczulenia u dzieci

Desfluran nie jest wskazany do stosowania jako wziewny środek indukujący znieczulenie u dzieci i niemowląt ze względu na częste występowanie kaszlu, zatrzymania oddechu, bezdechu, skurczu krtani i nasilonej sekrecji (patrz punkt 4.4).

Podtrzymanie znieczulenia u osób dorosłych

Desfluran w stężeniu 2,5–8,5% może być konieczny przy podawaniu tlenu lub powietrza wzbogaconego tlenem. U osób dorosłych, poziom znieczulenia chirurgicznego może być podtrzymywany przy zmniejszonym stężeniu desfluranu, jeśli równocześnie stosowany jest podtlenek azotu.

Podtrzymanie znieczulenia u dzieci

Desfluran jest wskazany do stosowania w celu podtrzymania znieczulenia u niemowląt i dzieci.

Poziomy znieczulenia chirurgicznego można podtrzymywać u dzieci przy końcowo-wydechowym stężeniu desfluranu w zakresie od 5,2 do 10% z równoczesnym stosowaniem podtlenku azotu lub bez podtlenku azotu. Choć stężenie końcowo-wydechowe desfluranu było utrzymywane do poziomu 18% przez krótkie okresy czasu, w przypadku stosowania wysokich stężeń wraz z podtlenkiem azotu, należy upewnić się, że stężenie tlenu w powietrzu wdychanym wynosi co najmniej 25%.

Ciśnienie krwi oraz częstość rytmu serca podczas podtrzymywania znieczulenia

Ciśnienie krwi oraz częstość rytmu serca należy skrupulatnie monitorować podczas podtrzymywania znieczulenia w ramach oceny głębokości znieczulenia.

Dawkowanie w przypadku niewydolności nerek i wątroby

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i wątroby oraz podczas zabiegów przeszczepu nerki stosowano z powodzeniem stężenia desfluranu od 1% do 4% w mieszaninie tlenu i podtlenku azotu. Ze względu na minimalny metabolizm nie jest spodziewana konieczność dostosowania dawki u pacjentów z niewydolnością nerek i wątroby. Pierwotne uszkodzenie wątroby lub wcześniejsze znieczulenia przy użyciu anestetyków halogenowych mogą powodować zaburzenia czynności wątroby i (lub) jej alergiczne zapalenie (patrz punkt 4.4).

Nie należy stosować desfluranu:

• u pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego;
• u pacjentów o stwierdzonej nadwrażliwości na środki halogenowe oraz u osób o stwierdzonej lub genetycznie uwarunkowanej podatności na wystąpienie hipertermii złośliwej;
• do indukcji znieczulenia u pacjentów z grupy ryzyka choroby niedokrwiennej serca oraz u osób, u których niepożądane jest przyspieszenie czynności serca lub wzrost ciśnienia tętniczego krwi;
• u pacjentów, u których wcześniej wystąpiło potwierdzone zapalenie wątroby wskutek podania halogenowego anestetyku wziewnego lub u których wystąpiło niewyjaśnione zaburzenie czynności wątroby o nasileniu łagodnym do ciężkiego (np. żółtaczka związana z gorączką i (lub) eozynofilią) po znieczuleniu za pomocą halogenowego anestetyku wziewnego;
• jako wziewny środek indukujący znieczulenie u niemowląt i dzieci ze względu na częste występowanie kaszlu, zatrzymania oddechu, bezdechu, skurczu krtani i nasilonej sekrecji.

Desfluran może być stosowany wyłącznie przez osoby przeszkolone w zakresie podawania znieczulenia ogólnego za pomocą parownika specjalnie skonstruowanego i przeznaczonego do stosowania z desfluranem. Na miejscu musi być dostępny sprzęt niezbędny do utrzymania drożności dróg oddechowych pacjenta, prowadzenia sztucznej wentylacji, wzbogacania mieszanki w tlen i resuscytacji krążeniowej, gotowy do natychmiastowego użycia.

Ostrzeżenia:

Hipertermia złośliwa

U osób podatnych, silnie działające wziewne środki znieczulające mogą wywołać stan hipermetabolizmu mięśni szkieletowych prowadzący do wysokiego zapotrzebowania na tlen oraz do zespołu klinicznego znanego jako hipertermia złośliwa. Wykazano, że desfluran potencjalnie

może wyzwalać hipertermię złośliwą. Sygnałem wystąpienia tego zespołu klinicznego jest hiperkapnia. Zespół ten może obejmować sztywność mięśni, tachykardię, szybkie oddychanie, sinicę, zaburzenia rytmu serca i (lub) niestabilne ciśnienie krwi. Niektóre z niespecyficznych objawów przedmiotowych mogą też wystąpić podczas lekkiego znieczulenia. Są to ostra hipoksja, hiperkapnia oraz hipowolemia. Leczenie hipertermii złośliwej obejmuje przerwanie podawania czynników wywołujących ten stan, dożylne podawanie dantrolenu sodu oraz zastosowanie leczenia wspomagającego. W późniejszym etapie może dojść do niewydolności nerek. Należy monitorować przepływ moczu oraz utrzymać go, o ile jest to możliwe. Nie należy stosować desfluranu u osób o stwierdzonej podatności na hipertermię złośliwą. Przy stosowaniu desfluranu odnotowano przypadki hipertermii złośliwej ze skutkiem śmiertelnym.

Hiperkaliemia okołooperacyjna

Stosowanie wziewnych środków znieczulających, w tym desfluranu, było wiązane z rzadko występującym zwiększeniem stężenia potasu w surowicy krwi, powodującym zaburzenia rytmu serca, niekiedy ze skutkiem śmiertelnym, u pacjentów w okresie pooperacyjnym. Wydaje się, że najbardziej podatni na ten stan są pacjenci z utajoną lub jawną dystrofią mięśni, szczególnie z dystrofią mięśni Duchenne'a. Równoczesne stosowanie chlorku suksametonium było związane z większością tych przypadków, ale nie ze wszystkimi. U tych pacjentów występowało też znaczące zwiększenie aktywności kinazy kreatyninowej w surowicy krwi, a w niektórych przypadkach zmiany w moczu o obrazie odpowiadającym mioglobinurii. Pomimo podobieństwa do objawów hipertermii złośliwej, u żadnego z tych pacjentów nie wystąpiły przedmiotowe ani podmiotowe objawy sztywności mięśni czy stanu hipermetabolizmu. Zaleca się wczesne rozpoczęcie agresywnej interwencji w celu leczenia hiperkaliemii i opornych zaburzeń rytmu serca, a następnie badanie pod kątem utajonej choroby nerwowo-mięśniowej.

Wziewna indukcja znieczulenia u dzieci

Desfluran jest przeciwwskazany jako wziewny środek indukujący znieczulenie u dzieci i niemowląt ze względu na częste występowanie kaszlu, zatrzymania oddechu, bezdechu, skurczu krtani i nasilonej sekrecji.

Stosowanie u dzieci z nadreaktywnością oskrzeli

Desfluran należy ostrożnie stosować u dzieci, które chorują na astmę lub u których niedawno wystąpiło zakażenie górnych dróg oddechowych, ze względu na możliwość zwężenia dróg oddechowych i zwiększenia ich oporu.

Podtrzymanie znieczulenia u dzieci

Ze względu na ograniczoną ilość dostępnych danych dla niezaintubowanych dzieci, desfluran nie jest zatwierdzony do stosowania w celu podtrzymania znieczulenia u niezaintubowanych dzieci.

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu desfluranu w celu podtrzymania znieczulenia z zastosowaniem maski krtaniowej w szczególności u dzieci w wieku do 6 lat ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanej ze strony układu oddechowego, np. kaszlu i skurczu krtani, szczególnie jeśli maska krtaniowa jest zdejmowana w warunkach głębokiego znieczulenia.

Położnictwo

Ze względu na ograniczoną liczbę przebadanych pacjentek nie ustalono bezpieczeństwa desfluranu przy stosowaniu w zabiegach położniczych. Desfluran powoduje rozluźnienie mięśni macicy i zmniejsza przepływ krwi w krążeniu maciczno-łożyskowym (patrz punkt 4.6).

Wydłużenie odcinka QT

Odnotowano wystąpienie wydłużenie odcinka QT, bardzo rzadko związanego z zaburzeniami

rytmu typu torsade de pointes (patrz punkt 4.8). Należy zachować ostrożność podczas podawania desfluranu podatnym pacjentom.

Środki ostrożności:

Przy stosowaniu anestetyków halogenowych zgłaszano zaburzenie czynności wątroby, żółtaczkę i martwicę wątroby ze skutkiem śmiertelnym. Takie reakcje wydają się wskazywać na nadwrażliwość. Podobnie jak ma to miejsce w przypadku innych znieczulających środków halogenowych, desfluran może powodować alergiczne zapalenie wątroby u pacjentów uczulonych wskutek wcześniejszego kontaktu z halogenowymi anestetykami. Marskość wątroby, wirusowe zapalenie wątroby oraz inne wcześniej istniejące choroby wątroby mogą być przyczyną wyboru innego anestetyku niż środki halogenowe.

Desfluran, podobnie jak inne lotne anestetyki, może powodować u pacjentów ze zmianami chorobowymi o charakterze rozrostowym w obrębie OUN, zależny od dawki wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Przeprowadzone badania dotyczące chorych z guzami nadnamiotowymi wskazują, że desfluran w stężeniu 1 MAC prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, stąd w razie konieczności stosowania tego anestetyku, MAC powinien wynosić 0,8 MAC lub mniej i być połączony z indukcją barbituranami oraz z umiarkowaną hiperwentylacją (hipokapnią) do czasu odbarczenia mózgu. Szczególną uwagę należy zwracać na utrzymywanie ciśnienia perfuzji mózgowej.

U pacjentów z chorobą wieńcową ważne jest utrzymanie normalnej hemodynamiki w celu uniknięcia niedokrwienia mięśnia sercowego. Znaczne wzrosty tętna, średniego ciśnienia tętniczego oraz stężeń epinefryny i norepinefryny są powiązane z gwałtownym wzrostem stężeń desfluranu.

Nie należy stosować desfluranu jako jedynego środka do indukcji znieczulenia u pacjentów z grupy ryzyka choroby wieńcowej oraz u osób, u których wzrosty częstości akcji serca lub ciśnienia krwi są niepożądane. Desfluran należy stosować z innymi lekami, najlepiej z dożylnymi opioidami i lekami nasennymi.

Podczas podtrzymania znieczulenia, po szybkim przyrostowym podwyższeniu końcowo- wydechowego stężenia desfluranu, wzrost częstości akcji serca i ciśnienia krwi może nie oznaczać niedostatecznego znieczulenia. Zmiany wynikające z aktywacji współczulnej ustępują w ciągu ok. 4 minut. Wzrost częstości akcji serca i ciśnienia krwi występujący przed szybkim wzrostem stężenia desfluranu lub w przypadku braku takiego szybkiego wzrostu można interpretować jako lekkie znieczulenie.

Niedociśnienie tętnicze i depresja oddechowa nasilają się w miarę pogłębiania znieczulenia.

Desfluran podobnie jak niektóre inne anestetyki wziewne może reagować z wysuszonymi pochłaniaczami dwutlenku węgla (CO 2 ), produkując tlenek węgla, który może u niektórych pacjentów podwyższać stężenia karboksyhemoglobiny. Ze zgłoszeń przypadków wynika, że wapno z wodorotlenkiem baru oraz wapno sodowane ulegają wysuszeniu podczas przepuszczania świeżych gazów przez zbiornik z CO 2, przy wysokim tempie przepływu, przez wiele godzin lub dni.

Jeśli lekarz klinicysta podejrzewa, że pochłaniacz CO 2 może być wysuszony, powinien wymienić go przed podaniem desfluranu.

Podobnie jak ma to miejsce w przypadku innych szybko działających środków znieczulających, należy wziąć pod uwagę szybkie wybudzenie przy stosowaniu desfluranu w przypadkach, w których przewiduje się ból poznieczuleniowy. Należy zadbać o to, by na zakończenie zabiegu lub na wczesnym etapie pobytu na oddziale opieki poznieczuleniowej zastosować u pacjenta odpowiednią analgezję.

U dzieci wybudzenie ze znieczulenia może wywołać krótkotrwały stan pobudzenia, który może utrudniać współpracę.

Podobnie jak w przypadku wszystkich anestetyków halogenowych należy z ostrożnością podchodzić do powtarzania znieczulenia w krótkim odstępie czasu.

Stosowanie desfluranu u pacjentów z hipowolemią, obniżonym ciśnieniem tętniczym i ogólnie osłabionych nie było szczegółowo badane. Podobnie jak w przypadku innych, silnych, wziewnych środków znieczulających u tej grupy pacjentów zaleca się stosowanie mniejszych stężeń leku.

Stężenie innych gazów

Stężenie MAC dla desfluranu zmniejsza się przy równoległym podawaniu N 2 O (patrz tabela 1).

Niedepolaryzujące i depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie

Desfluran nasila działanie często stosowanych środków zwiotczających mięśnie.

Anestezjologiczne stężenia desfluranu w stanie równowagi zmniejszają wartość ED95 chlorku suksametonium o ok. 30% oraz atrakurium i pankuronium o ok. 50% w porównaniu ze znieczuleniem za pomocą N 2 O/opioidów. W tabeli 2 podano dawki pankuronium, atrakurium, suksametonium i wekuronium potrzebne do zahamowania przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego w 95% (ED95) przy różnych stężeniach desfluranu. Za wyjątkiem wekuronium dawki te są zbliżone do dawek stosowanych z izofluranem. Wartość ED95 dla wekuronium jest o 14% niższa przy podawaniu desfluranu niż przy stosowaniu izofluranu. Ponadto powrót do normalnego stanu po blokadzie nerwowo-mięśniowej zajmuje więcej czasu przy podawaniu desfluranu niż przy zastosowaniu izofluranu.

Tabela 2 Dawkowanie (mg/kg) środka zwiotczającego mięśnie wywołującego zahamowanie przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego w 95%.

1,25 MAC / 100% O 2 0,022 0,120 0,360 0,019 *B.D.= brak danych

Leki podawane przed znieczuleniem

W badaniach klinicznych nie odnotowano istotnych klinicznie niepożądanych interakcji z często stosowanymi lekami podawanymi przed znieczuleniem lub w jego trakcie (leki dożylne oraz miejscowe leki znieczulające). Nie określono wpływu desfluranu na losy innych leków w organizmie.

Środki uspokajające

Pacjenci znieczuleni różnymi stężeniami desfluranu, którzy otrzymywali zwiększające się dawki podawanego dożylnie fentanylu lub podawanego dożylnie midazolamu, wykazywali mniejsze zapotrzebowanie na lek znieczulający lub mniejsze stężenie MAC. Wyniki przedstawiono w tabeli

• 3. Możliwe jest, że wpływ na MAC będzie podobny przy innych opioidach i lekach uspokajających.

Tabela 3 Wpływ fentanylu lub midazolamu na stężenie MAC desfluranu.

• dane dla przedziału wiekowego 18–65 lat.

Ze względu na ograniczoną liczbę przebadanych pacjentek, nie ustalono bezpieczeństwa desfluranu przy stosowaniu w zabiegach położniczych. Desfluran powoduje rozluźnienie mięśni macicy i zmniejsza przepływ krwi w krążeniu maciczno-łożyskowym.

Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3).

Nie ma odpowiednich danych o stosowaniu desfluranu u kobiet ciężarnych i karmiących, dlatego desfluran nie jest wskazany do stosowania w okresie ciąży i laktacji.

Ze względu na ograniczoną liczbę przebadanych pacjentek, nie ustalono bezpieczeństwa desfluranu przy stosowaniu w zabiegach położniczych. Desfluran powoduje rozluźnienie mięśni macicy i zmniejsza przepływ krwi w krążeniu maciczno-łożyskowym.

Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3).

Nie ma odpowiednich danych o stosowaniu desfluranu u kobiet ciężarnych i karmiących, dlatego desfluran nie jest wskazany do stosowania w okresie ciąży i laktacji.

Ze względu na ograniczoną liczbę przebadanych pacjentek, nie ustalono bezpieczeństwa desfluranu przy stosowaniu w zabiegach położniczych. Desfluran powoduje rozluźnienie mięśni macicy i zmniejsza przepływ krwi w krążeniu maciczno-łożyskowym.

Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3).

Nie ma odpowiednich danych o stosowaniu desfluranu u kobiet ciężarnych i karmiących, dlatego desfluran nie jest wskazany do stosowania w okresie ciąży i laktacji.

Nie ma danych o wpływie desfluranu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Jednakże, należy poinformować pacjentów, że po znieczuleniu ogólnym ich zdolność do wykonywania czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn, może być zaburzona i dlatego powinni się od nich powstrzymać przez okres 24 godzin.

Spodziewane objawy podmiotowe przedawkowania desfluranu są podobne do objawów występujących podczas stosowania innych środków lotnych, z pogłębieniem znieczulenia, depresją krążeniową i (lub) oddechową u pacjentów samodzielnie oddychających oraz depresją krążeniową u pacjentów wentylowanych, u których na późnym etapie może dojść do hiperkapnii i hipoksji.

W przypadku przedawkowania lub objawów przypominających przedawkowanie, należy wdrożyć następujące działania:

• 1. Przerwać podawanie desfluranu lub zminimalizować narażenie na desfluran.
• 2. Udrożnić drogi oddechowe i rozpocząć wspomaganą lub kontrolowaną wentylację 100% tlenem.
• 3. Wspierać i podtrzymywać odpowiednią hemodynamikę.

Desfluran należy do grupy halogenowanych metyloetyloeterów stosowanych w postaci wziewnej do uzyskania zależnej od dawki, odwracalnej utraty świadomości i doznań bólowych, zahamowania świadomej aktywności motorycznej, modyfikacji odruchów autonomicznych oraz sedacji układu oddechowego i układu krążenia. Innymi przedstawicielami tej grupy substancji są enfluran i jego izomer strukturalny - izofluran, które są halogenowane zarówno chlorem jak i fluorem. Desfluran jest halogenowany wyłącznie fluorem. Zgodnie z przewidywaniami wynikającymi ze znajomości jego struktury, niska stała podziału krew/gaz, wynosząca dla desfluranu 0,42 jest niższa niż dla innych silnie działających anestetyków wziewnych, takich jak izofluran (1,4) a nawet niż dla podtlenku azotu (0,46). Dane te tłumaczą szybkie wybudzanie ze znieczulenia desfluranem.

Badania na zwierzętach wykazały, że zarówno indukcja jak i wybudzanie podczas stosowania desfluranu były szybsze niż w przypadku izofluranu przy podobnym profilu krążeniowo- oddechowym obydwu płynów do anestezji wziewnej. Badania kliniczne nie zdołały jednak jednoznacznie potwierdzić szybszego wybudzania z anestezji desfluranem. W trakcie znieczulenia

desfluranem nie obserwowano obniżenia progu drgawkowego ani innych niepożądanych zmian w elektroencefalogramie (EEG); podawane leki wspomagające również nie wywoływały nieprzewidzianych ani toksycznych odpowiedzi rejestrowanych w EEG.

Badania prowadzone na świniach genetycznie podatnych na wystąpienie hipertermii złośliwej wykazały, że desfluran jest potencjalnym induktorem tej reakcji.

Działanie farmakologiczne jest wprost proporcjonalne do wdychanego stężenia desfluranu. Główne działania niepożądane są „przedłużeniem” działania farmakologicznego leku.

Nie zawiera.

Nie stwierdzono.

3 lata.

Produkt leczniczy przechowywać w szczelnie zamkniętym opakowaniu w pozycji pionowej.

Listopad 2023