Niedobór witaminy D3 dotyczy w Polsce większości dorosłych. W badaniu z 2014 roku, obejmującym 5775 osób z 22 miast, stężenie 25-hydroksywitaminy D poniżej 20 ng/ml miało 65,8% uczestników, a poniżej 30 ng/ml aż 89,9%1. To znaczy, że statystycznie prawie każda osoba przy okienku ma powód, żeby witaminę D3 przyjmować, a farmaceuta jest tym członkiem zespołu medycznego, który widzi tego pacjenta najczęściej. Aktualne wytyczne polskie nazywają cholekalcyferol substancją czynną pierwszego wyboru w profilaktyce i leczeniu niedoboru2.
Skąd bierze się witamina D3 i dlaczego w Polsce jej brakuje
Człowiek ma dwa źródła witaminy D3, ale tylko jedno z nich jest wydajne. Skóra wytwarza cholekalcyferol pod wpływem promieniowania UVB o długości fali 290–315 nm3, a dieta dostarcza w populacji ogólnej zaledwie 100–200 IU na dobę4. Ponieważ w polskich warunkach skóra pracuje tylko przez część roku, przez pozostałe miesiące pacjent zostaje z samą dietą, która u nikogo nie pokrywa zapotrzebowania.
Ile słońca trzeba, żeby skóra wytworzyła dość witaminy D3
Wystarczającą syntezę skórną zapewnia dopiero komplet warunków: odkryte przedramiona i podudzia, czyli około 18% powierzchni ciała, przez 30–45 minut, między godziną 10.00 a 15.00, bez kremu z filtrem, od maja do końca września, przy jasnej karnacji2. U dzieci w wieku 4–10 lat wystarcza 15–30 minut w tych samych warunkach. Nawet po spełnieniu tego warunku wytyczne podtrzymują zalecenie i piszą, że suplementacja nie jest wtedy konieczna, choć nadal jest zalecana i bezpieczna. Poza sezonem promieniowanie UVB spada w Polsce praktycznie do zera przez około sześć miesięcy w roku, a stężenie 25-hydroksywitaminy D wynosi zimą 50–70% wartości letnich. Fizyczne wyjaśnienie podał już eksperyment z 1988 roku: w Bostonie na 42°N synteza prewitaminy D3 w skórze zanika od listopada do lutego, a w Edmonton na 52°N, czyli na szerokości zbliżonej do polskiej, zaczyna się dopiero w kwietniu i kończy po październiku5.
Stosowanie kremu z filtrem obniża stężenie witaminy D3, ale nie zatrzymuje syntezy skórnej. W badaniu z randomizacją z udziałem 639 dorosłych codzienne stosowanie filtru SPF 50 przez rok obniżyło stężenie 25-hydroksywitaminy D o 5,2 nmol/l w porównaniu z grupą kontrolną, a w próbie końcowej niedobór poniżej 50 nmol/l miało 45,7% osób stosujących filtr wobec 36,9% w grupie kontrolnej6. Różnica bezwzględna jest mała, więc filtru nie trzeba odstawiać, wystarczy suplementować.
Jak wygląda niedobór w polskiej populacji
Skala problemu jest niezależna od pory roku, w której pacjent trafia do apteki. W badaniu z 2014 roku, obejmującym 5775 dorosłych z 22 polskich miast, średnie stężenie 25-hydroksywitaminy D wyniosło 18,0 ng/ml, ciężki niedobór poniżej 10 ng/ml miało 16% uczestników, a stężenie optymalne 30–50 ng/ml zaledwie 9,1%1. Badanie w Trójmieście, w którym krew pobierano dwa razy, zimą i jesienią, pokazało, jak bardzo wynik zależy od miesiąca pobrania: zimą niedobór dotyczył 88,1% badanych, a jesienią, po sezonie słonecznym, 42,2%, przy medianie stężenia 11,9 ng/ml zimą wobec 22,1 ng/ml jesienią7. Niedobór nie omija także południa Europy: w przeglądzie 107 badań z południa Europy obejmujących 630 093 uczestników ponad jedna trzecia prac raportowała średnie stężenie poniżej 50 nmol/l8.
Co dzieje się z cholekalcyferolem po podaniu
Cholekalcyferol jest prohormonem, a nie substancją działającą bezpośrednio, i wymaga dwóch przekształceń. W wątrobie powstaje 25-hydroksywitamina D o okresie półtrwania 10–20 dni, a w nerkach kalcytriol, którego okres półtrwania wynosi już tylko 5–8 godzin9. Z tej różnicy wynika praktyczny wniosek: miarą zaopatrzenia organizmu jest 25-hydroksywitamina D, a nie kalcytriol10. Sama witamina D3 ma okres półtrwania 4–5 dni9 i jest magazynowana w wątrobie, tkance tłuszczowej i mięśniach, co tłumaczy, dlaczego zimowy spadek stężenia jest łagodniejszy, niż wynikałoby z braku syntezy skórnej4.
Jak odczytać wynik 25-hydroksywitaminy D i kiedy w ogóle go zlecać
Pacjent coraz częściej przychodzi do apteki z wydrukiem wyniku, więc odczytanie go jest dziś częścią opieki farmaceutycznej. Oznacza się całkowitą 25-hydroksywitaminę D, czyli sumę form D2 i D3, bo tylko ona odzwierciedla podaż ze wszystkich źródeł4.
| Stężenie 25-hydroksywitaminy D | Interpretacja | Postępowanie |
|---|---|---|
| poniżej 20 ng/ml (poniżej 50 nmol/l) | niedobór | dawka lecznicza od razu, przez 1–3 miesiące, potem powrót do dawki profilaktycznej |
| 20–30 ng/ml | stan suboptymalny | sprawdzić schemat i regularność przyjmowania, zwiększyć dawkę, kontrola za 6 miesięcy |
| 30–50 ng/ml | stan optymalny | kontynuować dotychczasową dawkę |
| powyżej 50–75 ng/ml | wysoka podaż | zmniejszyć dawkę lub zawiesić na miesiąc, kontrola w ciągu 3 miesięcy |
| powyżej 75–100 ng/ml | wysoka podaż | wstrzymać na 1–2 miesiące, u małych dzieci ocenić wapń i wydalanie wapnia z moczem |
| powyżej 100 ng/ml | zwiększone ryzyko zatrucia | natychmiast przerwać, ocenić kalcemię i kalciurię, kontrola co miesiąc do wartości poniżej 50 ng/ml |
Wartości podano za aktualnymi wytycznymi polskimi2. Przy przeliczaniu jednostek przydają się dwie zależności: 1 ng/ml odpowiada 2,5 nmol/l, a 40 IU odpowiada 1 µg cholekalcyferolu.
Kogo skierować na badanie, a kto może zacząć bez niego
Badanie przesiewowe całej populacji nie jest zalecane, natomiast w grupach ryzyka oznaczenie 25-hydroksywitaminy D jest zdecydowanie zalecane, a dawkę dobiera się wtedy pod kontrolą stężenia do celu 30–50 ng/ml2. Badanie warto zaproponować między innymi tym pacjentom4:
- Otyłość i stan po operacji bariatrycznej – zapotrzebowanie jest większe, a po zabiegu dochodzi do tego gorsze wchłanianie.
- Choroby przewodu pokarmowego – nieswoiste zapalenia jelit, celiakia, mukowiscydoza, niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki2.
- Przewlekła choroba nerek lub wątroby – zaburzona hydroksylacja cholekalcyferolu.
- Osteoporoza i złamanie niskoenergetyczne – wynik zmienia postępowanie ortopedyczne.
- Leki przewlekłe – przeciwpadaczkowe, glikokortykosteroidy, antyretrowirusowe, przeciwgrzybicze, cholestyramina.
- Mała ekspozycja na słońce – ciemna karnacja, praca w pomieszczeniach, dom opieki.
Pacjent bez czynników ryzyka może zacząć suplementację bez badania, bo dawka 800–1000 IU na dobę jest bezpieczna i u zdecydowanej większości osób zapobiega niedoborowi4.
Gdy pacjent z grupy ryzyka nie ma jak wykonać badania, nie zostawiaj go bez zalecenia. Wytyczne przewidują wtedy maksymalną dawkę profilaktyczną właściwą dla wieku, a nie rezygnację z suplementacji2.
Kiedy sprawdzać, czy suplementacja zadziałała
Kontrolne oznaczenie ma sens dopiero po 6–12 tygodniach, bo tyle trwa dojście stężenia do stanu stacjonarnego4. Po leczeniu cholekalcyferolem wytyczne podają terminy zależne od wieku: u niemowląt nie później niż po 4–6 tygodniach, u dzieci 1–10 lat po 6–8 tygodniach, a od 11. roku życia po 8–12 tygodniach, najpóźniej po 3 miesiącach2. Pomocna jest reguła kciuka z konsensusu środkowoeuropejskiego, według której 100 IU na dobę podnosi stężenie o około 1 ng/ml, przy czym przyrost jest większy przy niskim stężeniu wyjściowym i spłaszcza się przy wysokim4.
Dawki profilaktyczne, czyli ile komu wydać
Dawka profilaktyczna zależy od wieku, masy ciała, ekspozycji na słońce, diety i trybu życia, dlatego ChPL produktu JUVIT D3 MAX podaje ją przedziałem9. Wyjątki są dwa: noworodki i niemowlęta do ukończenia 12. miesiąca dostają 1 kroplę, czyli 500 IU, a kobiety w ciąży i karmiące piersią 4 krople, czyli 2000 IU9. Tabela 2 zbiera dawki populacyjne z aktualnych wytycznych polskich wraz z górnym limitem dobowym. Przy wydawaniu konkretnego opakowania obowiązuje jego ChPL, a dawki z wytycznych opisują zapotrzebowanie i służą rozmowie o nim.
| Grupa | Dawka na dobę | Limit na dobę | Warunek |
|---|---|---|---|
| Noworodki donoszone i niemowlęta 0–6 miesięcy | 400 IU | 1000 IU | od pierwszych dni życia, niezależnie od sposobu karmienia |
| Niemowlęta 6–12 miesięcy | 400–600 IU | 1000 IU | zależnie od podaży z dietą |
| Dzieci 1–3 lata | 600 IU | 2000 IU | przez cały rok, bez warunku słonecznego |
| Dzieci 4–10 lat | 600–1000 IU | 2000 IU | gdy brak 15–30 minut słońca w opisanych warunkach |
| Młodzież 11–18 lat | 1000–2000 IU | 4000 IU | gdy brak 30–45 minut słońca w opisanych warunkach |
| Dorośli 19–65 lat | 1000–2000 IU | 4000 IU | gdy brak 30–45 minut słońca w opisanych warunkach |
| Seniorzy 65–75 lat | 1000–2000 IU | 4000 IU | przez cały rok, bez warunku słonecznego |
| Seniorzy powyżej 75 lat | 2000–4000 IU | 4000 IU | przez cały rok |
| Ciąża i laktacja | 2000 IU | 4000 IU | gdy oznaczenie 25-hydroksywitaminy D jest niedostępne |
| Nadwaga lub otyłość, w każdym wieku | dawka dwukrotnie wyższa niż dla danego wieku | 10 000 IU | BMI powyżej 30 kg/m² u dorosłych, powyżej 90. centyla u dzieci |
Dane pochodzą z aktualnych wytycznych polskich2. U wcześniaków dawkowanie ustala lekarz, ponieważ u dzieci urodzonych przed 32. tygodniem ciąży zaleca się 800 IU na dobę przez pierwszy miesiąc życia, z kontrolą stężenia po 4 tygodniach, a dawka od 1000 IU na dobę grozi przedawkowaniem, zwłaszcza przy masie ciała poniżej 1000 g2.
Dawkowanie JUVIT D3 MAX według ChPL
Gdy rozmowa schodzi z poziomu populacji na poziom konkretnego opakowania, obowiązuje ChPL wydawanego produktu. 1 ml roztworu JUVIT D3 MAX, czyli 40 kropli, zawiera 20 000 IU cholekalcyferolu, a 1 kropla o objętości 0,025 ml zawiera 12,5 µg, czyli 500 IU witaminy D39. Dzięki temu przelicznikowi ta sama butelka obsługuje pacjentów od noworodka po seniora, a farmaceuta podaje dawkę zarówno w kroplach, jak i w jednostkach międzynarodowych.
| Grupa | Dawka na dobę | Uwaga z ChPL |
|---|---|---|
| Wcześniaki | 1–2 krople (500–1000 IU) | po osiągnięciu 40. tygodnia wieku skorygowanego dawkę zmniejszyć, dawkowanie ustala lekarz prowadzący |
| Noworodki i niemowlęta do ukończenia 12. miesiąca życia | 1 kropla (500 IU) | stosować pod nadzorem lekarza |
| Dzieci 1–10 lat | 1–2 krople (500–1000 IU) | gdy wystarczająca ekspozycja na słońce nie jest możliwa |
| Dzieci od 11 lat, młodzież i dorośli | 2–4 krople (1000–2000 IU) | gdy wystarczająca ekspozycja na słońce nie jest możliwa |
| Osoby powyżej 75 lat | 4–8 kropli (2000–4000 IU) | najwyższa dawka profilaktyczna w ChPL |
| Planowanie ciąży, ciąża i karmienie piersią | zazwyczaj 4 krople (2000 IU) | w porozumieniu z lekarzem, chyba że lekarz zaleci inny schemat |
| Osteoporoza u dorosłych | 2–4 krople (1000–2000 IU) | leczenie wspomagające |
Dawki podano za ChPL produktu9,11.
Pojedyncza dawka uderzeniowa 100 000 IU i wyższa nie jest w Polsce zalecana2. Wytyczne preferują dawkowanie codzienne od rzadkich dawek wysokich.
Leczenie niedoboru zaczyna się od wyniku, nie od preparatu
Rozróżnienie dawki profilaktycznej i leczniczej jest dla farmaceuty kluczowe, bo tylko pierwsza z nich należy do samodzielnej rekomendacji przy pierwszym stole. Leczenie wdraża się przy stężeniu 25-hydroksywitaminy D poniżej 20 ng/ml, a dawki wynoszą 2000 IU na dobę u niemowląt do 12. miesiąca życia, 4000 IU u dzieci 1–10 lat oraz 4000 IU na dobę od 11. roku życia albo równoważnik skumulowany, na przykład 30 000 IU na miesiąc2. Leczenie trwa 1–3 miesiące albo do osiągnięcia 30–50 ng/ml, po czym pacjent wraca do dawki profilaktycznej właściwej dla wieku i masy ciała.
Co znaczy wskazanie „jako kontynuacja leczenia”
ChPL produktu JUVIT D3 MAX zawiera zapis, że „produkt leczniczy może być stosowany w leczeniu niedoboru witaminy D, krzywicy, osteomalacji u pacjentów uprzednio zdiagnozowanych, jako kontynuacja leczenia”9. W praktyce oznacza to sytuację, w której rozpoznanie postawił lekarz, a pacjent przychodzi po kolejne opakowanie.
Osteoporoza to jedyne wskazanie lecznicze z dawką w ChPL
W leczeniu wspomagającym osteoporozy u dorosłych ChPL podaje 2–4 krople, czyli 1000–2000 IU na dobę9. Słowo „wspomagające” oddaje stan dowodów, bo sama suplementacja witaminy D3 nie zmniejsza liczby złamań ani u osób w wieku 50–74 lat, ani po 75. roku życia, co wykazano w dwóch metaanalizach obejmujących ponad 87 tysięcy uczestników w wieku 50–74 lat i ponad 43 tysiące po 75. roku życia12. Korzyść kostna pojawia się w połączeniu z wapniem, dlatego przy wydawaniu produktu w tym wskazaniu warto zapytać także o podaż wapnia z diety13.
Pacjenci ze zwiększonym zapotrzebowaniem na witaminę D3
W tych grupach dawka z przedziału dla populacji ogólnej nie wystarcza albo nie jest właściwa, bo zmienia się synteza skórna, wchłanianie albo objętość, w której witamina D3 się rozprowadza.
Od noworodka do nastolatka
Suplementację zaczyna się od pierwszych dni życia, niezależnie od tego, czy dziecko jest karmione piersią, czy mlekiem modyfikowanym, ponieważ do mleka kobiecego przenikają tylko niewielkie ilości witaminy D3 i niemowlęta karmione piersią wymagają dodatkowej suplementacji9. Według ChPL noworodki i niemowlęta do ukończenia 12. miesiąca życia otrzymują 1 kroplę, czyli 500 IU na dobę, pod nadzorem lekarza. Dzieci w wieku 1–3 lat suplementuje się przez cały rok bez warunku słonecznego, bo bezpośrednia ekspozycja na słońce nie jest zalecana do 4. roku życia2. U starszych dzieci i nastolatków zapotrzebowanie zwiększa się wraz z wiekiem i masą ciała, a przy otyłości od 90. centyla BMI wytyczne przewidują podwojenie dawki2. ChPL produktu takiego zalecenia nie zawiera, więc przy wydaniu obowiązuje dawkowanie z charakterystyki9.
Produktu w kroplach nie podaje się bezpośrednio z butelki do ust dziecka, bo grozi to przedawkowaniem. ChPL wskazuje podanie na łyżce z napojem lub pokarmem9. To zdanie warto powiedzieć rodzicowi za każdym razem, bo w domu butelka z kroplomierzem kusi prostotą.
Kobiety planujące ciążę, w ciąży i karmiące piersią
Od potwierdzenia ciąży do końca laktacji suplementację prowadzi się pod kontrolą 25-hydroksywitaminy D z celem powyżej 30–50 ng/ml, a gdy badanie jest niedostępne, stosuje się 2000 IU na dobę2. ChPL podaje zazwyczaj 4 krople, czyli 2000 IU na dobę, i dodaje warunek „w porozumieniu z lekarzem”, który jest częścią samego wskazania, więc nie należy go pomijać w rozmowie9. Ostrzeżenie o działaniu teratogennym dotyczy przedawkowania i hiperkalcemii, nie dawki 2000 IU.
Seniorzy, u których skóra syntetyzuje coraz mniej
Po 65. roku życia wytyczne znoszą warunek słoneczny i zalecają 1000–2000 IU przez cały rok, a po 75. roku życia 2000–4000 IU2. ChPL produktu podaje dla tej grupy 4–8 kropli, czyli tę samą dawkę9.
W badaniu z udziałem 30 osób poddanych 30-minutowej ekspozycji na słońce zdolność skóry do wytwarzania witaminy D3 malała o 13% na każdą dekadę życia, a sam wiek tłumaczył 20% zmienności odpowiedzi14. Osoba siedemdziesięcioletnia wytwarza więc przy tej samej ekspozycji około połowy tego, co osoba dwudziestoletnia.
U osób po 75. roku życia suplementacja przyniosła jedyną wyraźną korzyść w twardym punkcie końcowym: śmiertelność ogólna była niższa o 6 zgonów na 1000 osób, co wykazano w 25 badaniach z udziałem 49 879 osób12. Argumentem za postacią płynną w tej grupie bywa trudność w połykaniu, która dotyczy 30–40% osób starszych, a wśród pensjonariuszy domów opieki około 60%15. Część pacjentów z dysfagią gorzej radzi sobie jednak właśnie z płynami, więc krople podaje się wtedy z pokarmem o gęstszej konsystencji.
Nadwaga i otyłość wymagają podwojenia dawki
Przy BMI powyżej 30 kg/m² u dorosłych i powyżej 90. centyla u dzieci wytyczne zalecają dawkę dwukrotnie wyższą niż u rówieśników o prawidłowej masie ciała, przy górnym limicie 10 000 IU na dobę2. ChPL produktu nie zawiera osobnej dawki dla osób z otyłością, a podwojenie jest zaleceniem wytycznych, nie charakterystyki9. Przyczyną jest rozcieńczenie witaminy D3 w dużej objętości tkanki tłuszczowej.
Po tej samej dawce promieniowania UVB przyrost stężenia witaminy D3 u osób z otyłością był o 57% niższy niż u osób szczupłych, 17,4 wobec 38,3 nmol/l, przy niezmienionej zdolności samej skóry do przekształcania 7-dehydrocholesterolu16. Analogicznie po dwóch latach przyjmowania 2000 IU na dobę przyrost 25-hydroksywitaminy D wyniósł 10,5 ng/ml u osób z otyłością wobec 13,5 ng/ml przy BMI poniżej 2513.
Ciemna karnacja, życie bez słońca i zaburzenia wchłaniania
Melanina konkuruje z 7-dehydrocholesterolem o fotony UVB, więc przy tej samej ekspozycji efekt jest różny. Po pojedynczej dawce UVB u osób o jasnej karnacji stężenie 25-hydroksywitaminy D wzrosło z 11,9 do 14,3 ng/ml, natomiast u osób o najciemniejszej karnacji, czyli fototypie VI w skali Fitzpatricka, z 8,60 do 9,57 ng/ml, czyli nieistotnie17. Konsensus środkowoeuropejski zaleca w tej grupie, podobnie jak przy otyłości i zaburzeniach wchłaniania, dawkę 2–3 razy wyższą, nieprzekraczającą 4000 IU na dobę4. Ta sama logika obejmuje pacjentów pracujących i wypoczywających głównie w pomieszczeniach, noszących zakrywający ubiór oraz mieszkańców domów opieki2. Osobną grupą są pacjenci z mukowiscydozą, nieswoistymi zapaleniami jelit, celiakią, niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki oraz po operacjach bariatrycznych, u których wchłanianie witaminy rozpuszczalnej w tłuszczach jest ograniczone i u których w pierwszej kolejności wykonuje się oznaczenie stężenia4,2.
Kiedy witaminy D3 nie wolno wydać i na co uważać
Przekonanie, że witaminy D3 nie da się przedawkować, jest w aptece częste, a przeciwwskazania z ChPL bywają pomijane, bo pacjent traktuje krople jak suplement. Dlatego przeciwwskazania i próg toksyczności trzeba znać z pamięci, a nie sprawdzać dopiero przy pacjencie.
Przeciwwskazania i sytuacje wymagające ostrożności
ChPL wymienia pięć przeciwwskazań9:
- Nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą.
- Hiperkalcemia.
- Kamica nerkowa.
- Brak aktywności hydroksylazy cholekalcyferolu w wątrobie i nerkach.
- Ciężka niewydolność nerek.
Szczególnej ostrożności wymaga sarkoidoza i inne choroby ziarniniakowe, w których dochodzi do nadmiernego przekształcania witaminy D3 w postać czynną, a hiperkalcemia pojawia się już powyżej 30 ng/ml, dlatego celem jest wtedy stężenie około 25 ng/ml2. W niewydolności nerek kontroluje się gospodarkę wapniowo-fosforanową, a dawkę zmniejsza się lub przerywa leczenie, gdy wydalanie wapnia z moczem przekroczy 7,5 mmol na dobę, czyli 300 mg na dobę9.
Ile trzeba, żeby doszło do zatrucia
O zatruciu witaminą D3 mówi się wtedy, gdy stężenie 25-hydroksywitaminy D przekracza 100 ng/ml, a towarzyszą temu hiperkalcemia, hiperfosfatemia, hiperkalciuria i supresja parathormonu2. ChPL podaje, że objawy zatrucia występują rzadko i pojawiają się po podaniu 10 000 IU na dobę, a odtrutki swoistej nie ma9. W skali populacji ryzyko to jest małe, bo wśród 5775 Polaków przebadanych w 2014 roku stężenie powyżej 100 ng/ml miały 3 osoby, podczas gdy niedobór dotyczył 65,8%1.
Interakcje, które widać przy realizacji recepty
| Lek lub grupa | Skutek | Co zrobić |
|---|---|---|
| Diuretyki tiazydowe | większe ryzyko hiperkalcemii | zapytać o kontrolę wapnia, nie zwiększać dawki samodzielnie |
| Glikozydy nasercowe | nasilenie toksyczności i ryzyko zaburzeń rytmu | ostrzec przed samodzielnym zwiększaniem dawki, kierować do lekarza |
| Leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, fenobarbital, fenytoina, prymidon) | większe zapotrzebowanie na witaminę D3 | zaproponować oznaczenie 25-hydroksywitaminy D i wyższą dawkę profilaktyczną |
| Glikokortykosteroidy | osłabienie działania witaminy D3 | przy leczeniu przewlekłym zaproponować oznaczenie stężenia |
| Cholestyramina, kolestypol, neomycyna, orlistat | mniejsze wchłanianie witaminy D3 | zachować odstęp czasowy, rozważyć wyższą dawkę pod kontrolą stężenia |
| Preparaty wapnia i związki glinu | ryzyko hiperkalcemii, przy glinie ryzyko zatrucia glinem | monitorować wapń, u pacjentów z niewydolnością nerek zachować szczególną ostrożność |
Zestawienie opracowano na podstawie ChPL produktu9 oraz listy leków obniżających zaopatrzenie w witaminę D3 z aktualnych wytycznych, które wymieniają dodatkowo leki antyretrowirusowe, systemowe leki przeciwgrzybicze i ryfampicynę2.
Postać kropli w praktyce: przeliczanie, podanie i trwałość
Krople doustne mają w tym wskazaniu przewagę praktyczną, bo pozwalają dobrać dawkę co 500 IU dla całego domu, od niemowlęcia po dziadka, z jednego opakowania.
| Parametr | Wartość |
|---|---|
| 1 kropla (0,025 ml) | 12,5 µg cholekalcyferolu, czyli 500 IU |
| 1 ml | 40 kropli, czyli 20 000 IU |
| Butelka 10 ml | 400 kropli, czyli 200 000 IU |
| Przy 1 kropli na dobę | zapas na 400 dni, ale zużyć w ciągu 12 miesięcy od otwarcia |
| Przy 4 kroplach na dobę | zapas na 100 dni |
| Przy 8 kroplach na dobę | zapas na 50 dni |
| Okres ważności | 3 lata, po pierwszym otwarciu 12 miesięcy |
| Przechowywanie | w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem, bez wymagań temperaturowych |
Dane pochodzą z ChPL produktu9. Zestawienie zapasu z terminem przydatności po otwarciu daje gotową odpowiedź na pytanie, czy opakowanie „starczy na dłużej”: przy najniższej dawce nie zdąży się go zużyć przed upływem 12 miesięcy.
Czy przyjmować z posiłkiem i o jakiej porze
Wchłanianie cholekalcyferolu zachodzi w jelicie cienkim i wymaga udziału kwasów żółciowych9, dlatego posiłek zawierający tłuszcz poprawia przyswajanie postaci proszkowych18.
W badaniu z udziałem 50 osób po 50. roku życia pojedyncza dawka 50 000 IU witaminy D3 w postaci proszku przyjęta z posiłkiem zawierającym tłuszcz dała szczytowe stężenie cholekalcyferolu w osoczu wyższe o 32% niż ta sama dawka bez tłuszczu18. Rodzaj tłuszczu nie miał znaczenia po jednej dawce, ale w dwuletniej obserwacji 152 seniorów przyrost stężenia zależał od stosunku kwasów jednonienasyconych do wielonienasyconych w diecie19.
W przypadku kropli sprawa jest prostsza, bo jedyną substancją pomocniczą produktu są triglicerydy kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha, czyli lek sam niesie nośnik tłuszczowy9. Przegląd systematyczny nośników potwierdził, że postać olejowa wypada co najmniej równie dobrze jak proszkowa, a jedyna istotna różnica dotyczyła porównania oleju z roztworem etanolowym20. Zalecenie dla pacjenta może więc brzmieć: przyjmować w trakcie posiłku, o stałej porze dnia, bo regularność ma większe znaczenie niż konkretna godzina.
Krople czy tabletka
Wybór postaci nie jest wyborem między skutecznością a wygodą. W analizie porównującej krople olejowe 1500 IU na dobę z tabletkami 1600 IU na dobę u pacjentów z niedoborami odporności stężenie 25-hydroksywitaminy D wzrosło z 55 do 86 nmol/l w grupie kropli i z 53 do 87 nmol/l w grupie tabletek, czyli bez różnicy między postaciami21. Argumenty za kroplami są więc praktyczne, nie farmakokinetyczne: możliwość dawkowania co 500 IU, brak konieczności połykania stałej postaci i jedno opakowanie dla całej rodziny.
Pięć pytań przed poleceniem preparatu
Krótki wywiad rozstrzyga, którą dawkę wydać i czy wydawać ją bez skierowania do lekarza22:
- Inne źródła witaminy D3 w domu – mleko modyfikowane, preparat wielowitaminowy, tran, suplement diety.
- Leki przyjmowane przewlekle – zwłaszcza te z zestawienia interakcji.
- Choroby z listy przeciwwskazań – kamica nerkowa, hiperkalcemia, sarkoidoza, niewydolność nerek.
- Wynik 25-hydroksywitaminy D wraz z datą badania – wynik sprzed roku nie opisuje dzisiejszego stanu.
- Ciąża lub karmienie piersią – wskazanie wymaga porozumienia z lekarzem.
Każda z odpowiedzi prowadzi do innej dawki albo do skierowania do lekarza.
Poza wyrównaniem niedoboru suplementacja zmienia niewiele
Podstawą liczb w tym rozdziale jest przegląd systematyczny przygotowany dla wytycznych Endocrine Society, obejmujący 151 badań wyszukanych spośród 37 007 rekordów12. Kluczowe zastrzeżenie autorzy formułują sami: badania obejmowały populację ogólną, w większości bez niedoboru i bez chorób zmieniających metabolizm witaminy D3, więc brak efektu w tych grupach nie podważa sensu leczenia rozpoznanego niedoboru.
Kości, upadki i złamania
Sama suplementacja witaminy D3 nie zmniejsza liczby złamań ani u osób w wieku 50–74 lat, ani po 75. roku życia12. Liczba upadków na osobę u pacjentów po 75. roku życia była niższa o 10%, ale tylko przy dawkowaniu codziennym i przy jednoczesnej podaży wapnia. Wnioskiem praktycznym jest to, że witaminę D3 w profilaktyce osteoporozy poleca się razem z odpowiednią podażą wapnia, a nie zamiast niej13.
Odporność i infekcje dróg oddechowych
U zdrowych dorosłych poniżej 50. roku życia suplementacja nie zmniejsza ryzyka infekcji dróg oddechowych, co wykazano w badaniach obejmujących 17 074 osoby12. Mechanizm immunologiczny jest realny, bo kalcytriol reguluje odpowiedź komórek układu odpornościowego23, ale przełożenie na twarde punkty końcowe u osób bez niedoboru jest słabe. Dla farmaceuty oznacza to, że witaminy D3 nie należy polecać jako środka „na odporność”, natomiast wyrównanie rozpoznanego niedoboru pozostaje uzasadnione.
Śmiertelność, nowotwory i choroby sercowo-naczyniowe
U osób w wieku 50–74 lat suplementacja nie zmienia ryzyka nowotworu ani zdarzeń sercowo-naczyniowych, co wykazano w badaniach obejmujących ponad 80 000 uczestników12. Przy dawkach wysokich śmiertelność była natomiast wyższa o około 20%13. Ryzyko kamicy nerkowej rośnie nieznacznie i nie zależy od dawki – w dziesięciu badaniach z randomizacją przypadały 2 przypadki więcej na 1000 osób, a dane dopuszczały zarówno brak wzrostu, jak i 4 przypadki więcej13. Przekonanie o wszechstronnym działaniu witaminy D3 bierze się z badań obserwacyjnych, w których wysokie stężenie 25-hydroksywitaminy D towarzyszy młodszemu wiekowi, niższej masie ciała oraz zdrowszej diecie i aktywności fizycznej, a więc czynnikom, które same poprawiają rokowanie12. Jedynym obszarem pozaszkieletowym, w którym wytyczne dopuszczają korzyść, jest stan przedcukrzycowy: progresja do cukrzycy była rzadsza o 24 przypadki na 1000 osób13. Część autorów czyta te dowody szerzej i wniosek o korzyściach pozaszkieletowych opiera na prospektywnych badaniach kohortowych24. Co do jednego autorzy się zgadzają: głęboki niedobór trzeba wyrównać25.
Co pacjenci mówią o witaminie D3 przy okienku
| Co mówi pacjent | Co można odpowiedzieć | Gdzie doczytać |
|---|---|---|
| „Latem słońce mi wystarczy” | Warunek to odkryte przedramiona i podudzia przez 30–45 minut między 10.00 a 15.00 bez filtra, od maja do września, a i wtedy suplementacja jest nadal zalecana i bezpieczna. | Ile słońca trzeba |
| „W ciepłych krajach nikt nie ma niedoboru” | W przeglądzie 107 badań z południa Europy ponad jedna trzecia prac raportowała średnie stężenie poniżej 50 nmol/l. | Niedobór w populacji |
| „Krem z filtrem zabiera całą witaminę D” | Codzienne stosowanie SPF 50 obniżyło stężenie o 5,2 nmol/l, czyli zauważalnie, ale nie do zera. | Ile słońca trzeba |
| „Jem ryby, więc mam z diety” | Dieta dostarcza w populacji ogólnej 100–200 IU na dobę, czyli ułamek zapotrzebowania dorosłego. | Skąd bierze się witamina D3 |
| „Witaminy D nie da się przedawkować” | Zatrucie rozpoznaje się po stężeniu 25-hydroksywitaminy D powyżej 100 ng/ml z hiperkalcemią, a nie po jednej dawce. ChPL wiąże objawy z dawką 10 000 IU na dobę i podaje, że występują rzadko. | Ile trzeba do zatrucia |
| „Wezmę większą dawkę raz w miesiącu” | Schemat miesięczny jest dopuszczalny w dawce równoważnej, ale pojedyncze dawki od 100 000 IU nie są w Polsce zalecane. | Dawkowanie według ChPL |
| „Biorę na odporność” | U zdrowych dorosłych suplementacja nie zmniejszyła ryzyka infekcji dróg oddechowych, sens ma wyrównanie rozpoznanego niedoboru. | Odporność i infekcje |
| „Biorę na czczo, żeby lepiej się wchłonęło” | Wchłanianie wymaga kwasów żółciowych, więc lepiej przyjmować w trakcie posiłku, a krople same niosą nośnik tłuszczowy. | Czy z posiłkiem |
| „Sprawdzę za tydzień, czy działa” | Stężenie dochodzi do stanu stacjonarnego po 6–12 tygodniach, wcześniejsze badanie nic nie rozstrzyga. | Kiedy sprawdzać |
| „Mam nadwagę, więc biorę tyle co mąż” | Przy BMI powyżej 30 kg/m² wytyczne zalecają dawkę dwukrotnie wyższą niż u osoby o prawidłowej masie ciała. | Nadwaga i otyłość |
Partner: Hasco-Lek · Nr akceptacji: JUV/26/11/1/x
Źródła
- Płudowski P, Ducki C, Konstantynowicz J, Jaworski M. Vitamin D status in Poland. Pol Arch Med Wewn. 2016;126(7-8):530–539. https://doi.org/10.20452/pamw.3479 ↩↩↩
- Płudowski P, Kos-Kudła B, Walczak M, et al. Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D Deficiency: A 2023 Update in Poland. Nutrients. 2023;15(3):695. https://doi.org/10.3390/nu15030695 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Bikle D, Christakos S. New aspects of vitamin D metabolism and action – addressing the skin as source and target. Nat Rev Endocrinol. 2020;16(4):234–252. https://doi.org/10.1038/s41574-019-0312-5 ↩↩
- Pludowski P, Takacs I, Boyanov M, et al. Clinical Practice in the Prevention, Diagnosis and Treatment of Vitamin D Deficiency: A Central and Eastern European Expert Consensus Statement. Nutrients. 2022;14(7):1483. https://doi.org/10.3390/nu14071483 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Webb AR, Kline L, Holick MF. Influence of season and latitude on the cutaneous synthesis of vitamin D3: exposure to winter sunlight in Boston and Edmonton will not promote vitamin D3 synthesis in human skin. J Clin Endocrinol Metab. 1988;67(2):373–8. https://doi.org/10.1210/jcem-67-2-373 ↩
- Tran V, Duarte Romero BL, Andersen H, et al. Effect of daily sunscreen application on vitamin D: findings from the open-label randomized controlled Sun-D Trial. Br J Dermatol. 2025;193(6):1128–1137. https://doi.org/10.1093/bjd/ljaf310 ↩
- Kmieć P., Żmijewski M., Lizakowska-Kmieć M., Sworczak K. Widespread vitamin D deficiency among adults from northern Poland (54°N) after months of low and high natural UVB radiation. Endokrynologia Polska. 2015;66(1):30–38. https://doi.org/10.5603/EP.2015.0006 ↩
- Manios Y., Moschonis G., Lambrinou C.P. et al. A systematic review of vitamin D status in southern European countries. European Journal of Nutrition. 2018;57(6):2001–2036. https://doi.org/10.1007/s00394-017-1564-2 ↩
- Przedsiębiorstwo Produkcji Farmaceutycznej Hasco-Lek S.A. Charakterystyka Produktu Leczniczego JUVIT D3 MAX, 20 000 IU/ml, krople doustne, roztwór. Rejestr Produktów Leczniczych; wersja 01.2024. ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Nair R, Maseeh A. Vitamin D: The „sunshine” vitamin. J Pharmacol Pharmacother. 2012;3(2):118–126. https://doi.org/10.4103/0976-500X.95506 ↩
- Przedsiębiorstwo Produkcji Farmaceutycznej Hasco-Lek S.A. JUVIT D3 MAX, 20 000 IU/ml, krople doustne – Skrócona Informacja o Leku. Wersja z 05.12.2024. ↩
- Shah VP, Nayfeh T, Alsawaf Y, et al. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guidelines on Vitamin D. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109(8):1961–1974. https://doi.org/10.1210/clinem/dgae312 ↩↩↩↩↩↩↩
- Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, et al. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109(8):1907–1947. https://doi.org/10.1210/clinem/dgae290 ↩↩↩↩↩↩
- Chalcraft JR, Cardinal LM, Wechsler PJ, et al. Vitamin D Synthesis Following a Single Bout of Sun Exposure in Older and Younger Men and Women. Nutrients. 2020;12(8):2237. https://doi.org/10.3390/nu12082237 ↩
- Dylczyk-Sommer A. Dysphagia. Part 1: General issues. Anaesthesiol Intensive Ther. 2020;52(3):226–232. https://doi.org/10.5114/ait.2020.98074 ↩
- Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. Am J Clin Nutr. 2000;72(3):690–3. https://doi.org/10.1093/ajcn/72.3.690 ↩
- Libon F, Cavalier E, Nikkels AF. Skin color is relevant to vitamin D synthesis. Dermatology. 2013;227(3):250–4. https://doi.org/10.1159/000354750 ↩
- Dawson-Hughes B, Harris SS, Lichtenstein AH, Dolnikowski G, Palermo NJ, Rasmussen H. Dietary fat increases vitamin D-3 absorption. J Acad Nutr Diet. 2015;115(2):225–30. https://doi.org/10.1016/j.jand.2014.09.014 ↩↩
- Niramitmahapanya S, Harris SS, Dawson-Hughes B. Type of dietary fat is associated with the 25-hydroxyvitamin D3 increment in response to vitamin D supplementation. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(10):3170–3174. https://doi.org/10.1210/jc.2011-1518 ↩
- Grossmann RE, Tangpricha V. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: a systematic review. Mol Nutr Food Res. 2010;54(8):1055–1061. https://doi.org/10.1002/mnfr.200900578 ↩
- Helde Frankling M, Norlin AC, Hansen S, Wahren Borgström E, Bergman P, Björkhem-Bergman L. Are Vitamin D3 Tablets and Oil Drops Equally Effective in Raising S-25-Hydroxyvitamin D Concentrations? A Post-Hoc Analysis of an Observational Study on Immunodeficient Patients. Nutrients. 2020;12(5):1230. https://doi.org/10.3390/nu12051230 ↩
- Ziaja A, Tuszyński PK. Pacjent z niedoborem witaminy D. Wytyczne leczenia i suplementacji w praktyce aptecznej. Wyd. I. Wydawnictwo Farmaceutyczne; 2025. ISBN 978-83-66756-99-1. ↩
- Cantorna MT, Zhu Y, Froicu M, Wittke A. Vitamin D status, 1,25-dihydroxyvitamin D3, and the immune system. Am J Clin Nutr. 2004;80(6 Suppl):1717S–20S. https://doi.org/10.1093/ajcn/80.6.1717S ↩
- Grant WB, Wimalawansa SJ, Pludowski P, Cheng RZ. Vitamin D: Evidence-Based Health Benefits and Recommendations for Population Guidelines. Nutrients. 2025;17(2):277. https://doi.org/10.3390/nu17020277 ↩
- Bouillon R, Manousaki D, Rosen C, Trajanoska K, Rivadeneira F, Richards JB. The health effects of vitamin D supplementation: evidence from human studies. Nat Rev Endocrinol. 2022;18(2):96–110. https://doi.org/10.1038/s41574-021-00593-z ↩
