Półpasiec – rozpoznanie w aptece, leki OTC, objawy alarmowe

Półpasiec (ang. shingles) to bolesna, pęcherzykowa wysypka skórna występująca po pierwotnym zakażeniu ospą wietrzną. Wyróżnia się następujące postacie półpaśca:^[1]

• oczny – zmiany obejmują skórę czoła, powieki, spojówki i rogówkę, mogą prowadzić do uszkodzenia wzroku,
• uszny – zmiany obejmują skórę małżowiny usznej i błonę bębenkową, towarzyszą im upośledzenie słuchu, oraz zawroty głowy i wymioty (zespół Ramsaya-Hunta),
• rozsiany – najczęściej u osób chorych na nowotwory hematologiczne, a zmiany obejmują całą skórę i przypominają te, które występują w czasie ospy wietrznej
• nawracający – najczęściej u osób z nowotworami złośliwymi lub upośledzeniami odporności.

Objawy

Do objawów zwiastujących półpasiec, które mogą poprzedzić wystąpienie wysypki od kilku dni do kilku tygodni, zaliczają się:

• świąd,
• dysestezja (ból lub swędzenie bez widocznej przyczyny),
• ból wzdłuż rozmieszczenia zajętego dermatomu, czyli obszaru skóry unerwionego przez jeden korzeń rdzeniowy.

Klasyczne objawy półpaśca to boląca i swędząca wysypka (przedstawiona na Ryc. 1), której mogą towarzyszyć gorączka, ból głowy, nadwrażliwość na światło i nudności. Najczęściej występuje wzdłuż nerwu międzyżebrowego (stąd nazwa „pół-pasiec”, gdyż wykwity raczej nie przekraczają linii środkowej ciała). Czerwone plamy i grudki w ciągu 7–10 dni przekształcają się w pęcherzyki i tworzą strupy (co przedstawia Ryc. 2). Całkowity czas wyleczenia może zająć ponad 4 tygodnie. Nerwoból oraz świąd mogą utrzymywać się długo po ustąpieniu innych objawów.^[2]

Objawy alarmowe

Skieruj pacjenta do lekarza w przypadku, kiedy:

• w półpaścu ocznym występują zaburzenia widzenia czy ból oka,
• w półpaścu usznym występują: wymioty, oczopląs, niedosłuch, przejściowa utrata słuchu czy porażenie nerwu twarzowego,
• ból utrzymuje się powyżej 30 dni od początku choroby lub pojawi się ponownie po 4 tygodniach, może to wskazywać na nerwoból postherpetyczny, czyli inaczej neuralgię półpaścową (najczęstsze powikłanie półpaśca, występujące u około 20% pacjentów, zwłaszcza starszych). Ból taki jest opisywany jako piekący lub przypominający porażenie prądem.

Przyczyny

Półpasiec  to ostra, wirusowa choroba zakaźna wywoływana przez reaktywację wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV, Varicella-zoster virus). VZV w pierwotnym zakażeniu powoduje ospę wietrzną, po której przebyciu pozostaje w stanie utajenia w zwojach nerwowych. W wyniku osłabienia odporności może dojść do jego ponownej aktywacji i rozwoju półpaśca, co najczęściej występuje po 50. roku życia.

Różnicowanie

Ból w przypadku półpaśca, występujący przed pojawieniem się wysypki, można pomylić z takimi jednostkami chorobowymi jak:

• zawał mięśnia sercowego
• kolka żółciowa lub nerkowa
• zapalenie opłucnej
• ból zębów
• jaskra
• wrzód dwunastnicy
• zapalenie wyrostka robaczkowego^[3]

Półpaśca należy różnicować od ospy wietrznej. Cechy umożliwiające różnicowanie omówiono w Tabeli poniżej.

Epidemiologia

Półpasiec najczęściej rozwija się u osób starszych (powyżej 50.-65. rż.) i osób o obniżonej odporności. Na tę chorobę można zachorować wielokrotnie w ciągu życia, jednak jest to bardzo rzadkie. Ryzyko wystąpienia półpaśca w ciągu całego życia szacowane jest na 30%.

Powikłania

W przypadku półpaśca ryzyko wystąpienia powikłań związanych z układem nerwowym jest dużo wyższe, a do najczęstszych z nich należą:^[4]

• neuralgia popółpaścowa
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• porażenie nerwów czaszkowych
• zapalenie rdzenia kręgowego
• waskulopatia i udary
• neuropatia

Najczęstszym powikłaniem półpaśca jest neuralgia popółpaścowa. Szacuje się, że występuje nawet u 10-15% pacjentów, a u osób powyżej 65. rż. nawet w 50% przypadków.^[5] Ból (lub brak czucia) może utrzymywać się nawet do 6 miesięcy po ustąpieniu wysypki. U niektórych pacjentów neuralgia nie ustępuje przez wiele lat i jest oporna na leczenie.

Leczenie przyczynowe

Leki OTC

Nie ma leków OTC przeznaczonych do przyczynowego leczenia półpaśca.

Leki na receptę

Lekami pierwszego wyboru są leki przeciwwirusowe, udowodniono bowiem, że szybkie wdrożenie terapii przeciwwirusowej istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia nerwobólu posherpetycznego oraz łagodzi jego ciężkość, jeśli się pojawi.

Pacjentom poniżej 50. rż. oraz pacjentom powyżej 50. rż. z prawidłową odpornością, u których objawy nie są nasilone, rekomenduje się acyklowir (Heviran) – w dawce 800 mg, 5 razy na dobę przez 7–10 dni. Chorych z upośledzoną odpornością, powikłaniami lub rozsiewem narządowym półpaśca, a także noworodki należy hospitalizować w celu podawania leków drogą dożylną, kiedy zaś stan pacjenta się poprawi, można przejść do leczenia doustnego w warunkach domowych.^[6]

Leczenie objawowe

Leki OTC

W przebiegu choroby rekomenduj:

• środki dezynfekujące zawierające oktenidynę razem z fenoksyetanolem (Octenisept, Maxiseptic) do odkażania powstających ran,
• preparaty mające za zadanie złagodzić świąd, zapobiec powstawaniu blizn oraz zapobiec zakażeniom, zalicza się do nich: pianki chłodzące (PoxClin CoolMousse), zawiesiny do stosowania miejscowego (Pudroderm, Tanno-Hermal), gencjanę.

Leki na receptę

W uśmierzeniu bólu postherpetycznego rekomendowane są:^[2]

• paracetamol łącznie z kodeiną (Efferalgan Codeine, Antidol 15),
• tramadol – gdy leki z pierwszego szczebla drabiny analgetycznej okazują się nieskuteczne,
• gabapentyna – leczenie rozpoczyna się od dawki 300 mg podawanej wieczorem, zwiększając ją stopniowo aż do maksymalnej dawki 3600 mg/dobę (1200 mg 3 razy na dobę lub 800 mg 4 razy na dobę), lek odstawia się stopniowo,
• pregabalina – leczenie rozpoczyna się od dawki 75 mg podawanej wieczorem, następnie podaje się w dawce 75 mg 2 razy na dobę, w miarę potrzeby zwiększa się ją do maksymalnej dawki dobowej 600 mg/dobę w dwóch dawkach podzielonych,
• amitryptylina – leczenie rozpoczyna się od dawki 10 mg podawanej wieczorem, stopniowo zwiększa się ją do maksymalnej dobowej dawki 150 mg/dobę,
• glikokortykosteroidy – podaje się wyłącznie jednocześnie z leczeniem przeciwwirusowym, przykładowe dawkowanie: 20 mg prednizonu 3 razy dziennie przez 4 dni, następnie powoli zmniejsza się dawkę,
• plastry z lidokainą (Versatis) – ich działanie farmakologiczne związane jest z dyfuzją lidokainy. Wykazują też  działanie mechaniczne związane z ochroną nadwrażliwych miejsc przez hydrożelowy plaster.

Czynniki ryzyka

Czynniki sprzyjające reaktywacji wirusa to:^[7]

• wiek pacjenta – chorobę rozpoznaje się często u osób powyżej 50. rż.,
• osłabiona odporność organizmu – spowodowana innymi chorobami np. AIDS czy chorobą nowotworową i (lub) przyjmowaniem leków immunosupresyjnych czy dużych dawek glikokortykosteroidów.

Półpasiec może wystąpić u pacjenta w każdym wieku, lżejszy przebieg ma jednak u dzieci i młodych dorosłych, natomiast największą zachorowalność i śmiertelność obserwuje się u osób starszych i pacjentów z obniżoną odpornością.

Preparaty wspomagające

Dodatkowo jako pomoc w terapii półpaśca zarekomenduj preparaty nawilżające i regenerujące naskórek zawierające pantenol (Linoderm Plus z pantenolem), olej lniany (Linomag) lub alantoinę (Alantan).

Leki w ciąży

Zachorowanie na półpasiec rzadko dotyczy kobiet w ciąży. W przebiegu choroby możesz rekomendować:

• paracetamol (Apap)^[8]
• wyrób medyczny zawierający żel z aloesu (PoxClin CoolMousse)^[9]
• osuszający spray zawierający m.in. miedź, cynk oraz wodę termalną Avene (Avene Eau Thermale Cicalfate+)^[10]
• preparat z oktenidyną (Octenisept)^[11]

Leki w czasie karmienia piersią

Zachorowanie na półpasiec rzadko dotyczy kobiet karmiących piersią. W przebiegu choroby możesz rekomendować:

• paracetamol (Apap)^[8]
• wyrób medyczny zawierający żel z aloesu (PoxClin CoolMousse)^[9]
• osuszający spray zawierający m.in. miedź, cynk oraz wodę termalną Avene (Avene Eau Thermale Cicalfate+)^[12]
• preparat z oktenidyną (Octenisept)^[11]

Osutka i wykwity skórne często pojawiają się wokół brodawek sutkowych obu piersi, dlatego karmienie piersią powinno być wstrzymane do czasu całkowitego zniknięcia zmian. Jeśli półpasiec występuje tylko na jednej piersi, zaleca się karmienie wyłącznie drugą, aż do wygojenia skóry. Jeżeli pacjentka chce kontynuować karmienie, powinna skonsultować się z lekarzem w celu oceny bezpieczeństwa i doboru odpowiedniego postępowania.^[13]

Preparaty dla dzieci

Zachorowanie na półpasiec rzadko dotyczy dzieci. W przebiegu choroby możesz rekomendować:

• od 0. rż. – paracetamol (Paracetamol Hasco), wyrób medyczny zawierający żel z aloesu (PoxClin CoolMousse), osuszający spray zawierający m.in. miedź, cynk oraz wodę termalną Avene (Avene Eau Thermale Cicalfate+), oktenidyna (Octenisept), acyklowir (leki Rp Hascovir, Heviran) decyzja o rozpoczęciu leczenia przeciwwirusowego u osób poniżej 18. r.ż. powinna być skonsultowana z lekarzem.^{[14][9][12][11][15]}
• od 6. mż. – chłodzący żel (Virasoothe)^[16]

Wskazówki praktyczne

Pacjenta, u którego podejrzewasz półpasiec, zapytaj:

• Czy cierpi na choroby układu odpornościowego?
• Gdzie umieszczona jest wysypka?
• Czy zauważył jakieś objawy przed pojawieniem się wysypki?
• Jaki jest wygląd zmian skórnych?

Postępowanie niefarmakologiczne

Podstawowe czynności, które możesz zalecić pacjentowi chorującemu na półpasiec, to:

• delikatne mycie zmian letnią wodą i łagodnym mydłem, unikanie drapania
• chłodne lub ciepłe okłady zmniejszające ból i pieczenie
• luźna, przewiewna odzież oraz przykrywanie pęcherzyków w celu ochrony innych
• higiena rąk po dotknięciu zmian
• obserwacja pod kątem nadkażeń i utrzymującego się silnego bólu – w razie czego konsultacja lekarska

Profilaktyka

Najistotniejszą metodą profilaktyki są szczepienia ochronne przeciwko ospie wietrznej i półpaścowi. Aktualnie występują dwie szczepionki na półpasiec zarejestrowane w USA I Unii Europejskiej: Shingrix oraz Zostawax.^[17] Dostępna jest też szczepionka przeciwko ospie wietrznej (Varilrix), która może być stosowana od 9. miesiąca życia – składa się z dwóch dawek, stosowanych w odstępie 4–6 tygodni. Jest przeznaczona dla osób, które nie chorowały na ospę wietrzną, gdyż u pacjentów, którzy przechorowali ospę, wirus pozostaje w organizmie w postaci utajonej.

Szczepionka Shingrix jest dostępna w Polsce. Schemat szczepienia podstawowego składa się z dwóch dawek po 0,5 ml: dawki początkowej oraz drugiej dawki podanej 2 miesiące później. Jeśli jest konieczność zastosowania elastycznego schematu szczepienia, druga dawka może być podana w okresie 2 do 6 miesięcy po podaniu pierwszej dawki.^[18]

Wytyczne leczenia

Gross, G. E., Eisert, L., Doerr, H. W., Fickenscher, H., Knuf, M., Maier, P., Maschke, M., Müller, R., Pleyer, U., Schäfer, M., Sunderkötter, C., Werner, R. N., Wutzler, P., & Nast, A. (2020). S2k guidelines for the diagnosis and treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology : JDDG, 18(1), 55–78. https://doi.org/10.1111/ddg.14013

Wideo

Acyklowir – Pogadanki farmaceutyczne – Portal opieka.farm

Paracetamol – Co przekazać pacjentowi? 

Polecana literatura

Temat szerzej omówiono w następujących pozycjach literaturowych:

• Zeszyty Apteczne. Ospa wietrzna – Wydawnictwo Farmaceutyczne
• Leki pierwszego wyboru WYDANIE IV – Wydawnictwo Farmaceutyczne
• 150+ leków OTC, które musi znać farmaceuta – Wydawnictwo Farmaceutyczne
• Leki i ciąża. Bezpieczna farmakoterapia i suplementacja kobiety ciężarnej – Wydawnictwo Farmaceutyczne

Piśmiennictwo

1. Gajewski, P. (red.). (2023). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna.⬏⬏
2. Patil, A., Goldust, M., & Wollina, U. (2022). Herpes zoster: A Review of Clinical Manifestations and Management. Viruses, 14(2), 192. https://doi.org/10.3390/v14020192⬏⬏
3. Dayan, R. R., & Peleg, R. (2017). Herpes zoster – typical and atypical presentations. Postgraduate medicine, 129(6), 567–571. https://doi.org/10.1080/00325481.2017.1335574⬏
4. Gershon, A. A., Breuer, J., Cohen, J. I., Cohrs, R. J., Gershon, M. D., Gilden, D., Grose, C., Hambleton, S., Kennedy, P. G., Oxman, M. N., Seward, J. F., & Yamanishi, K. (2015). Varicella zoster virus infection. Nature reviews. Disease primers, 1, 15016. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.16⬏
5. Albrecht, M. i in. (2019). Clinical features of varicella-zoster virus infection: Chickenpox. UpToDate.⬏
6. Fritz, D. J., Curtis, M. P., & Kratzer, A. (2020). Shingles. Home healthcare now, 38(5), 282–283. https://doi.org/10.1097/NHH.0000000000000905⬏
7. Andrei, G., & Snoeck, R. (2021). Advances and Perspectives in the Management of Varicella-Zoster Virus Infections. Molecules (Basel, Switzerland), 26(4), 1132. https://doi.org/10.3390/molecules26041132⬏
8. USP Zdrowie. (2014). ChPL APAP⬏⬏
9. Vitamed Pharmaceuticals. (2013). Ulotka PoxClin CoolMousse⬏⬏⬏
10. Eau Thermale Avene, strona producenta Avene Eau Thermale Cicalfate+⬏
11. Schülke & Mayr GmbH. (2023). ChPL Octenisept⬏⬏⬏
12. Eau Thermale Avene, strona producenta Avene Eau Thermale Cicalfate+⬏⬏
13. Wysoczański, Ł. K., Rosner-Tenerowicz, A., Zimmer, A., Węgierek, P. N., & Zimmer, M. (2019). Ospa wietrzna i półpasiec u kobiet w ciąży i połogu [Varicella-zoster virus infection in pregnancy and postpartum]. Varia Medica, 3(3), 213–220.⬏
14. HASCO-LEK. (2021). ChPL Paracetamol Hasco.⬏
15. Zakłady Farmaceutyczne POLPHARMA SA. (2013). ChPL Heviran.⬏
16. Stada Poland. (2015). Ulotka Virasoothe⬏
17. Ehrenstein B. (2020). Diagnostik, Therapie und Prophylaxe des Herpes zoster [Diagnosis, treatment and prophylaxis of herpes zoster]. Zeitschrift fur Rheumatologie, 79(10), 1009–1017. https://doi.org/10.1007/s00393-020-00915-y⬏
18. GlaxoSmithKline Biologicals s.a. (2018). ChPL Shingrix⬏