Flutykazon

Wziewny glikokortykosteroid (w postaci propionianu flutykazonu) stosowany zapobiegawczo i przewlekle w astmie oskrzelowej, a w postaci proszku do inhalacji także w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) w skojarzeniu z długo działającym beta2-mimetykiem. Dostępny wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych (aerozol inhalacyjny oraz proszek do inhalacji Dysk). Jest lekiem przeciwzapalnym do długotrwałej kontroli choroby, a nie lekiem ratunkowym do przerywania ostrego napadu duszności.

Działanie flutykazonu

Flutykazon (podawany jako propionian flutykazonu) to glikokortykosteroid, który po podaniu wziewnym w zalecanych dawkach wywiera silne miejscowe działanie przeciwzapalne w obrębie płuc. Prowadzi to do zmniejszenia nasilenia objawów i częstości zaostrzeń astmy oskrzelowej. Ponieważ działa głównie miejscowo w drogach oddechowych, wywołuje mniej działań niepożądanych niż kortykosteroidy działające ogólnoustrojowo.

Lek stosuje się zapobiegawczo i regularnie, nawet gdy objawy ustąpiły, a działanie terapeutyczne pojawia się dopiero w ciągu 4 do 7 dni. Flutykazon nie służy do przerywania napadu duszności, do czego konieczny jest szybko i krótko działający lek rozszerzający oskrzela.

Farmakologia

Flutykazon jest glikokortykosteroidem należącym do grupy leków stosowanych w chorobach obturacyjnych dróg oddechowych podawanych drogą wziewną (kod ATC R03BA05). Podawany wziewnie w zalecanych dawkach wywiera silne działanie przeciwzapalne w obrębie płuc, którego wynikiem jest zmniejszenie nasilenia objawów i częstości zaostrzeń astmy oskrzelowej, wywołując mniej działań niepożądanych niż kortykosteroidy działające ogólnoustrojowo¹. U pacjentów z astmą jedna dawka flutykazonu propionianu jest w przybliżeniu tak samo skuteczna jak dwie dawki innego kortykosteroidu stosowanego wziewnie, na przykład 100 µg flutykazonu odpowiada w przybliżeniu 200 µg dipropionianu beklometazonu lub budezonidu².

Farmakokinetyka

Po podaniu wziewnym biodostępność ogólnoustrojowa flutykazonu jest niewielka i zależy od użytego inhalatora, wynosząc około 5–11% dawki nominalnej dla postaci aerozolu¹ oraz 12–26% dawki nominalnej dla proszku do inhalacji Dysk².

Wchłanianie ogólnoustrojowe odbywa się głównie z płuc, początkowo jest szybkie, a następnie powolne. Pozostała część wziewnej dawki jest połykana i dostaje się do przewodu pokarmowego, skąd wchłanianie do krążenia ogólnego jest minimalne (poniżej 1%) z powodu słabej rozpuszczalności leku w wodzie i metabolizmu pierwszego przejścia, zależnego od aktywności izoenzymu CYP3A4 w jelicie i wątrobie¹.

W zakresie wydalania od 87 do 100% dawki doustnej jest usuwane z kałem, w tym do 75% w postaci niezmienionej oraz w postaci nieczynnego metabolitu².

Wskazania leków z flutykazonem

Wskazania zależą od postaci farmaceutycznej. Wszystkie preparaty są wydawane na receptę.

Aerozol inhalacyjny jest wskazany zapobiegawczo w astmie oskrzelowej u dorosłych (astma łagodna, umiarkowana i ciężka) oraz u dzieci wymagających zapobiegawczego podawania leków, w tym u pacjentów nieskutecznie leczonych innymi dostępnymi lekami stosowanymi zapobiegawczo¹.

Proszek do inhalacji Dysk jest wskazany zapobiegawczo w astmie oskrzelowej u dorosłych i dzieci na tych samych zasadach, a dodatkowo w leczeniu POChP w skojarzeniu z długo działającym beta2-mimetykiem, takim jak salmeterol. W leczeniu POChP odpowiednie są tylko moce 250 µg oraz 500 µg na dawkę inhalacyjną².

Dawkowanie flutykazonu

Grupa i wskazanie	Dawka (dwa razy na dobę)	Uwagi
Dorośli i dzieci powyżej 16 lat, astma	100–1000 µg (łagodna 100–250 µg, umiarkowana 250–500 µg, ciężka 500–1000 µg)	dawkę początkową dobiera się do nasilenia choroby
Dzieci powyżej 4 lat, astma	50–100 µg, w razie potrzeby do 200 µg	maksymalnie 200 µg dwa razy na dobę
Dzieci od 1 do 4 lat, astma (tylko aerozol)	50–100 µg	podawać z komorą inhalacyjną z maseczką twarzową (np. Babyhaler)
Dorośli, POChP (tylko Dysk 250 µg lub 500 µg)	500 µg, w skojarzeniu z długo działającym beta2-mimetykiem	pełna korzyść może wystąpić po 3–6 miesiącach

Proszek do inhalacji Dysk nie jest przeznaczony do stosowania u dzieci w wieku poniżej 4 lat².

Dawkę należy ustalać indywidualnie i stosować najmniejszą dawkę zapewniającą skuteczną kontrolę objawów, a po uzyskaniu poprawy dążyć do jej zmniejszenia. Nie ma potrzeby zmiany dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby¹.

Lek jest przeznaczony wyłącznie do podawania wziewnego i należy go stosować regularnie, nawet jeśli objawy choroby ustąpiły. W celu ułatwienia stosowania aerozolu oraz zapobiegania objawom niepożądanym w obrębie jamy ustnej i gardła, zwłaszcza u dzieci i pacjentów w podeszłym wieku mających trudności ze skoordynowaniem wdechu z uwolnieniem dawki, zaleca się stosowanie komory inhalacyjnej¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania flutykazonu

Ciężka alergia na białka mleka

Proszek do inhalacji Dysk zawiera laktozę jednowodną, w której znajdują się niewielkie ilości białek mleka, dlatego jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką alergią na białka mleka. Postaci tej nie należy również stosować u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy².

Środki ostrożności przy wydawaniu flutykazonu

Lek profilaktyczny, nie ratunkowy

Flutykazon nie służy do przerywania napadów duszności, lecz do długotrwałego, regularnego leczenia. W celu przerwania ostrego napadu astmy konieczne jest zastosowanie szybko i krótko działającego wziewnego leku rozszerzającego oskrzela. Zwiększenie częstości stosowania krótko działających beta2-mimetyków świadczy o pogorszeniu kontroli choroby i wymaga weryfikacji leczenia¹.

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli z gwałtownym pojawieniem się świstów bezpośrednio po przyjęciu leku. Należy wtedy natychmiast przerwać podawanie flutykazonu, niezwłocznie zastosować szybko działający wziewny lek rozszerzający oskrzela, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności zastosować inne leczenie¹.

Ogólnoustrojowe działania kortykosteroidów przy dużych dawkach

Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie gdy leki te są stosowane w dużych dawkach przez długi okres, choć są one znacznie mniej prawdopodobne niż podczas stosowania doustnego. Obejmują one zespół Cushinga, cushingoidalne rysy twarzy, zahamowanie czynności kory nadnerczy, spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży, zmniejszenie gęstości mineralnej kości oraz objawy psychiczne, dlatego należy stosować najmniejszą dawkę zapewniającą skuteczną kontrolę objawów².

Zahamowanie czynności kory nadnerczy i zmiana z leczenia doustnego

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy, na który szczególnie narażone są dzieci i młodzież poniżej 16 lat przyjmujące dawki większe od zarejestrowanych (zwykle co najmniej 1000 µg na dobę). Pacjentów, u których leki steroidowe stosowane doustnie zamieniane są na flutykazon wziewny, należy objąć szczególną opieką z systematycznym monitorowaniem czynności kory nadnerczy, a zmniejszanie dawek steroidów doustnych powinno odbywać się stopniowo. Nie należy nagle przerywać leczenia flutykazonem¹.

Kontrola wzrostu u dzieci

Zaleca się, aby w czasie długotrwałego leczenia wziewnym kortykosteroidem regularnie kontrolować wzrost u dzieci. Jeżeli stwierdza się spowolnienie wzrostu, należy zweryfikować leczenie i w miarę możliwości zmniejszyć dawkę wziewnego kortykosteroidu do najmniejszej zapewniającej skuteczną kontrolę astmy, a także rozważyć skierowanie pacjenta do pediatry pulmonologa².

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji. Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, ponieważ objawy zakażenia i zaostrzenia POChP często się nakładają, a do czynników ryzyka należą aktualne palenie tytoniu, starszy wiek, niski wskaźnik masy ciała i ciężka postać POChP².

Gruźlica płuc

Podobnie jak w przypadku innych wziewnych kortykosteroidów, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z aktywną lub przebytą gruźlicą płuc¹.

Cukrzyca

Podczas stosowania flutykazonu bardzo rzadko zgłaszano przypadki zwiększenia stężenia glukozy we krwi i należy wziąć to pod uwagę, przepisując produkt leczniczy pacjentom z cukrzycą w wywiadzie².

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których mogą należeć zaćma, jaskra lub rzadka centralna chorioretinopatia surowicza¹.

Płukanie jamy ustnej po inhalacji

W celu zmniejszenia ryzyka kandydozy jamy ustnej i gardła oraz chrypki po inhalacji leku należy płukać wodą jamę ustną. Pacjentów należy też poinstruować, jak właściwie stosować inhalator, i sprawdzać technikę inhalacji, aby zapewnić optymalne dostarczenie leku do płuc¹.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Jest mało prawdopodobne, aby flutykazon wpływał na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn².

Interakcje flutykazonu

Rytonawir + flutykazon

Rytonawir jest bardzo silnym inhibitorem izoenzymu CYP3A4 i może znacznie zwiększać stężenie flutykazonu w osoczu, co prowadzi do znaczącego zmniejszenia stężenia kortyzolu w surowicy. Po wprowadzeniu do obrotu donoszono o klinicznie istotnych interakcjach u pacjentów otrzymujących rytonawir i flutykazon donosowo lub wziewnie, z wystąpieniem ogólnoustrojowych działań kortykosteroidów, w tym zespołu Cushinga i zahamowania czynności kory nadnerczy. Należy unikać jednoczesnego stosowania, chyba że korzyść przewyższa ryzyko¹.

Silne inhibitory CYP3A (ketokonazol, itrakonazol, kobicystat) + flutykazon

Ketokonazol spowodował zwiększenie ekspozycji na flutykazon o 150% po podaniu wziewnym pojedynczej dawki, z większym zmniejszeniem stężenia kortyzolu w osoczu. Jednoczesne stosowanie z innymi silnymi inhibitorami CYP3A, takimi jak itrakonazol czy produkty zawierające kobicystat, może również zwiększyć ekspozycję ogólnoustrojową na flutykazon i ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Zalecana jest ostrożność i unikanie, jeśli to możliwe, długotrwałego stosowania z takimi lekami².

Działania niepożądane flutykazonu

Kandydoza jamy ustnej i gardła oraz chrypka

Kandydoza jamy ustnej i gardła (pleśniawki) jest działaniem bardzo częstym (), a chrypka i bezgłos występują często (). Aby zmniejszyć ryzyko obu tych działań, po inhalacji leku należy płukać wodą jamę ustną, a objawową kandydozę leczyć miejscowymi lekami przeciwgrzybiczymi, kontynuując leczenie flutykazonem^1,2. Kandydoza przełyku występuje rzadko ()^1,2.

⚠ Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP jest działaniem częstym (), w tym zapalenie płuc wymagające hospitalizacji^2,1.

⚠ Reakcje nadwrażliwości i anafilaksja

Skórne reakcje nadwrażliwości są działaniem niezbyt częstym (), natomiast obrzęk naczynioruchowy (głównie obrzęk twarzy, jamy ustnej i gardła), objawy ze strony układu oddechowego (duszność i skurcz oskrzeli) oraz reakcje anafilaktyczne występują bardzo rzadko ()^1,2.

⚠ Ogólnoustrojowe działania glikokortykosteroidowe

Zespół Cushinga, cushingoidalne rysy twarzy, zahamowanie czynności kory nadnerczy, spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży, zmniejszenie gęstości mineralnej kości, zaćma oraz jaskra są działaniami bardzo rzadkimi ()^1,2.

Zaburzenia widzenia

Nieostre widzenie jest działaniem o nieznanej częstości ()^1,2.

Hiperglikemia i niestrawność

Hiperglikemia oraz niestrawność są działaniami bardzo rzadkimi ()^1,2.

Zaburzenia psychiczne

Lęk, zaburzenia snu oraz zmiany w zachowaniu, w tym nadpobudliwość psychoruchowa i rozdrażnienie (głównie u dzieci), są działaniami bardzo rzadkimi (), natomiast depresja i agresja (głównie u dzieci) mają nieznaną częstość ()^1,2.

⚠ Paradoksalny skurcz oskrzeli

Paradoksalny skurcz oskrzeli jest działaniem bardzo rzadkim ()^1,2.

Bóle stawów, siniaczenie i krwawienie z nosa

Bóle stawów są działaniem bardzo rzadkim (), łatwiejsze siniaczenie występuje często (), a krwawienie z nosa ma nieznaną częstość ()^1,2.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a flutykazon

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych brak jest danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania flutykazonu u kobiet w okresie ciąży. Stosowanie należy rozważać jedynie wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu, stosując najmniejszą dawkę zapewniającą skuteczną kontrolę objawów. Wyniki retrospektywnego badania epidemiologicznego nie wskazują na zwiększone ryzyko dużych wad wrodzonych po ekspozycji na flutykazon w pierwszym trymestrze w porównaniu z innymi wziewnymi kortykosteroidami¹.

Karmienie piersią a flutykazon

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych przenikanie propionianu flutykazonu do mleka kobiecego nie zostało zbadane, a jego obecność wykazano w mleku samic szczurów w okresie laktacji. U pacjentek stosujących flutykazon wziewnie w zalecanych dawkach stężenia w osoczu są prawdopodobnie małe, dlatego stosowanie w okresie karmienia piersią należy ograniczyć do przypadków, gdy w opinii lekarza oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla dziecka².

Produkty handlowe z flutykazonem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Flixotide	aerozol inhalacyjny, zawiesina (50 µg, 125 µg/dawkę)	Rp
Flixotide Dysk	proszek do inhalacji (50 µg, 100 µg, 250 µg, 500 µg/dawkę)	Rp