Pytanie
Czy jedynie leki stosowane ze względu na swój antycholinergiczny mechanizm działania wywierają działanie cholinolityczne? Jak działają leki z tej grupy i jakie działania niepożądane mogą wywoływać? Czy mimo częstego stosowania są one bezpieczne dla pacjentów geriatrycznych i można swobodnie rekomendować leki bez recepty z komponentą antycholinergiczną?
Krótka odpowiedź
Leki antycholinergiczne (cholinolityczne) to leki blokujące receptory muskarynowe, czyli działające przeciwnie do acetylocholiny.
Leki antycholinergiczne stosowane są w wielu wskazaniach takich jak:
- ostre stany skurczowe przewodu pokarmowego, dróg moczowo-płciowych (hioscyna, alkaloidy tropanowe),
- zapalenie żołądka i dwunastnicy (hioscyna),
- kolka żółciowa (hioscyna),
- zapobieganie i leczenie nudności i wymiotów (dimenhydrynat),
- nietrzymanie moczu, częstomocz, parcie naglące (oksybutynina, solifenacyna, tolterodyna, fezoterodyna),
- choroba Parkinsona, parkinsonizm polekowy (biperyden, pridinol),
- leczenie ślinotoku w przebiegu różnych schorzeń (pridinol, alkaloidy tropanowe),
- badania diagnostyczne oka (atropina, tropikamid),
- rozszerzanie oskrzeli w przebiegu POChP (bromek ipratropium, bromek tiotropium).
Do leków antycholinergicznych zalicza się także trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz niektóre leki antyhistaminowe – ich główny mechanizm działania nie polega na blokowaniu receptorów muskarynowych, ale wywierają one działanie cholinolityczne.
Wyjaśnienie
Leki wywierające działanie antycholinergiczne są różnorodną grupą leków stosowaną w wielu postaciach i wskazaniach. Działanie cholinolityczne może być głównym mechanizmem działania leku, jak również aktywnością odpowiedzialną za wystąpienie działań niepożądanych.
Acetylocholina jest jednym z głównych neuroprzekaźników autonomicznego układu nerwowego, który działa ośrodkowo i obwodowo. Pełni wiele funkcji, np. obkurcza mięśnie gładkie, rozszerza naczynia krwionośne, zwiększa wydzielanie w organizmie i spowalnia bicie serca. Leki antycholinergiczne blokują receptory dla acetylocholiny i wywołują efekt przeciwny, a więc rozkurczają mięśnie gładkie, przyspieszają akcję serca, zmniejszają wydzielanie śliny.
Kierunki działania leków antycholinergicznych
Leki cholinolityczne działają:
- spazmolitycznie (rozkurczowo) na mięśniówkę gładką przewodu pokarmowego i moczowo-płciowego,
- relaksacyjnie na mięśnie drzewa oskrzelowego,
- hamująco na wydzielanie śluzu, śliny i potu,
- chronotropowo i dromotropowo dodatnio,
- porażająco na mięsień wypieracza moczu,
- depresyjnie (skopolamina w dawkach terapeutycznych) lub pobudzająco (zbyt wysokie dawki atropiny i skopolaminy) na ośrodkowy układ nerwowy.
Leki o aktywności antycholinergicznej
Leki antycholinergiczne dostępne są w różnych postaciach, na receptę i bez recepty, a ich przykłady zestawiono w tabeli 3.
Tabela 3 Przykłady leków antycholinergicznych
| Leki bez recepty | skopolamina (Scopolan, tabletki drażowane i czopki Buscopan) dimenhydrynat (tabletki Aviomarin) bromek ipratropium (w aerozolu Otrivin Ipra Max) |
| Leki na receptę stosowane ogólnie | alkaloidy tropanowe (tabletki Bellapan) oksybutynina (tabletki Driptane) solifenacyna (tabletki powlekane Adablok, tabletki powlekane i zawiesina Vesicare) tolterodyna (tabletki o przedłożonym uwalnianiu Tolzurin, tabletki powlekane Uroflow SR, tabletki powlekane Uroflow 1 i 2) fezoterodyna (tabletki o przedłożonym uwalnianiu Toviaz) biperyden (roztwór do wstrzykiwań i tabletki o przedłużonym uwalnianiu Akineton) pridinol (tabletki Pridinol Alvogen) |
| Leki na receptę stosowane miejscowo | atropina (krople oczne Atropinum Sulfuricum WZF) tropikamid (krople oczne Tropicamidum WZF) |
| Leki na receptę stosowane wziewnie | bromek ipratropium (roztwór do nebulizacji Atrovent, aerozole inhalacyjne: Atrovent N, Atrodil) bromek tiotropium (proszki do inhalacji w kapsułkach twardych: Braltus, Spiriva) |
Działania niepożądane leków antycholinergicznych
Leki cholinolityczne mogą wywoływać szereg działań niepożądanych. Są to:
- wzrost ryzyka zaburzeń funkcji poznawczych,
- hipotonia ortostatyczna,
- suchość w jamie ustnej,
- zwiększenie częstości skurczów mięśnia sercowego,
- zwiększenie ciśnienia w gałce ocznej i rozszerzenie źrenic,
- zwiększone ryzyko zaparć.
W tabeli 4 zestawiono przykłady leków, które wykorzystywane są ze względu na inne właściwości, niż działanie cholinolityczne, jednak ich stosowanie może prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych związanych z aktywnością antycholinergiczną.
Tabela 4 Przykłady leków wywołujących działania niepożądane związanych z aktywnością antycholinergiczną
| Leki przeciwhistaminowe | difenhydramina (Apap Noc, Nodisen) chlorfeniramina (Gripex Noc) doksylamina (Dorminox) klemastyna (tabletki Clemastinum Hasco) prometazyna (Diphergan) |
| Leki przeciwdepresyjne | amitryptylina (Amitriptylinum VP) doksepina (Doxepin Teva) klomipramina (Anafranil) |
| Leki przeciwpsychotyczne | chloropromazyna (krople doustne, roztwór do wstrzykiwań Fenactil) klozapina (Klozapol, Clopizam) |
Stosowanie leków antycholinergicznych u pacjentów geriatrycznych
Osoby starsze niejednokrotnie otrzymują więcej niż jeden lek o działaniu cholinolitycznym ze względu na różnorodność wskazań dla tej grupy leków. Szacunki dotyczące częstości stosowania leków antycholinergicznych u osób starszych w Wielkiej Brytanii wahały się od 37 do 63% starszych dorosłych. W kryteriach Beers’a z 2019 roku zwrócono uwagę, że w miarę możliwości należy unikać stosowania wielu leków o właściwościach antycholinergicznych u osób starszych. Przykładem mogą być zalecenia leczenia depresji u osób w podeszłym wieku – dawniej standardem leczenia była amitryptylina lub nortryptylina. Obecnie za bezpieczniejsze dla osób starszych uznaje się inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny.[1][2][3][4]
Ma to związek z nasileniem i możliwymi skutkami wystąpienia działań niepożądanych leków cholinolitycznych u tej grupy pacjentów, do których możemy zaliczyć:
- Zmniejszenie ilości wydzielanej śliny i zwiększanie suchości w ustach jest naturalnym procesem związanym ze starzeniem. Pogłębienie tego stanu przez stosowanie leków zmniejszających wydzielanie śliny może doprowadzić do nasilenia problemów takich jak:[5]
- rozwój próchnicy i infekcji jamy ustnej,
- niewyraźne mówienie,
- kłopoty z przełykaniem i bolesne połykanie, co może skutkować niechęcią do spożywania stałych pokarmów i spadkiem masy ciała.
- Rozszerzenie źrenic spowodowane przez leki, połączone z pogorszeniem wzroku związanym z wiekiem, może prowadzić do problemów z akomodacją i niewyraźnym widzeniem, a w konsekwencji do zwiększonego ryzyka upadków i urazów. Leki cholinolityczne stosowane u osób w podeszłym wieku nasilają również ryzyko wystąpienia ataku jaskry.[5]
- Pogłębienie zaparć występujących w związku z już istniejącym schorzeniem, np. chorobą Parkinsona albo z leczeniem występujących chorób, np. stosowaniem opioidów. Może to prowadzić do wystąpienia niedrożności jelit lub zaklinowania kału.[6][5]
- Hamowanie zdolności poznawczych przez znoszenie korzystnego działania wzmacniaczy cholinergicznych stosowanych w leczeniu zaburzeń poznawczych – inhibitorów acetylocholinesterazy.[5]
Leki potencjalnie niewłaściwe u osób starszych omówiono w rozdziale 20.
Czytaj też: Czy doksylamina powinna być pierwszym wyborem w leczeniu bezsenności? – Wyjaśniamy!
Piśmiennictwo
- American Psychological Association. (2019). APA CLINICAL PRACTICE GUIDELINE for the Treatment of Depression Across Three Age Cohorts ⬏
- Fox, C., Smith, T., Maidment, I., Chan, W. Y., Bua, N., Myint, P. K., … & Campbell, N. (2014). Effect of medications with anti-cholinergic properties on cognitive function, delirium, physical function and mortality: a systematic review. Age and ageing, 43(5), 604-615. ⬏
- Richardson, K., Bennett, K., Maidment, I. D., Fox, C., Smithard, D., & Kenny, R. A. (2015). Use of Medications with Anticholinergic Activity and Self-Reported Injurious Falls in Older Community-Dwelling Adults. Journal of the American Geriatrics Society, 63(8), 1561–1569. https://doi.org/10.1111/jgs.13543 ⬏
- By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel (2019). American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society, 67(4), 674–694. https://doi.org/10.1111/jgs.15767 ⬏
- Mintzer, J., & Burns, A. (2000). Anticholinergic side-effects of drugs in elderly people. Journal of the Royal Society of Medicine, 93(9), 457–462. https://doi.org/10.1177/014107680009300903 ⬏⬏⬏⬏
- Gandell, D., Straus, S. E., Bundookwala, M., Tsui, V., & Alibhai, S. M. (2013). Treatment of constipation in older people. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal deion medicale canadienne, 185(8), 663–670. https://doi.org/10.1503/cmaj.120819 ⬏