Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- wykryjesz interakcję między antykoncepcją a antybiotykiem,
- wytłumaczysz pacjentce, jak powinna postąpić w razie jednoczesnego przyjmowania antybiotyku i antykoncepcji.
Opis przypadku
Do apteki przychodzi młoda kobieta. Zachrypniętym głosem wita się i prosi o realizację kilku recept. Wśród nich znajdują się recepty od lekarza internisty na penicylinę fenoksymetylową (Ospen 1000) oraz od ginekologa na antykoncepcję hormonalną (Kontracept).
Wywiad i rozpoznanie
Istnieją doniesienia dotyczące interakcji doustnej antykoncepcji hormonalnej z antybiotykami, mówiące o tym, że hormonalne metody antykoncepcyjne w czasie antybiotykoterapii nie są skuteczne. Należy więc przeprowadzić wywiad z pacjentką i przekazać jej wytyczne dotyczące prawidłowego postępowania w takiej sytuacji.
Na jaką chorobę będzie Pani stosowała antybiotyk?
Wiedza o rodzaju infekcji pozwala ocenić, jak długo potrwa antybiotykoterapia i czy jest to zakażenie bakteryjne wymagające leczenia.
Na anginę paciorkowcową, lekarz przepisał mi Ospen 1000.
Antybiotyk z grupy penicylin może wpływać na skuteczność antykoncepcji hormonalnej poprzez zaburzenie flory jelitowej.
Czy tabletki antykoncepcyjne przyjmuje Pani w celu zapobiegania ciąży czy z innego powodu?
Cel stosowania antykoncepcji wpływa na wagę zalecanych środków ostrożności i konieczność zabezpieczenia się dodatkowymi metodami.
Tak, stosuję je właśnie jako antykoncepcję, żeby uniknąć ciąży.
Pacjentka wymaga dokładnej informacji o ryzyku obniżenia skuteczności antykoncepcji podczas antybiotykoterapii.
A czy w trakcie infekcji pojawiły się u Pani wymioty lub biegunka?
Takie objawy mogą dodatkowo zmniejszać wchłanianie hormonów z tabletek, co jeszcze bardziej obniża ich skuteczność.
Nie, nic takiego się nie działo, tylko ból gardła i gorączka.
Brak zaburzeń żołądkowo-jelitowych zmniejsza ryzyko spadku skuteczności antykoncepcji, ale dodatkowe zabezpieczenie nadal jest zalecane.
Rozumiem, a kiedy planuje Pani rozpocząć antybiotyk?
Ustalenie momentu rozpoczęcia terapii pozwala dobrać odpowiedni czas stosowania dodatkowych metod antykoncepcji.
Lekarz zalecił, żebym zaczęła dziś wieczorem, po kolacji.
Należy poinstruować pacjentkę, by w trakcie kuracji i przez 7 dni po jej zakończeniu stosowała dodatkową metodę zabezpieczenia (np. prezerwatywę).
A czy zdarzyło się Pani pominąć ostatnio jakąś tabletkę antykoncepcyjną?
Pominięcie dawki zwiększa ryzyko niepowodzenia antykoncepcji, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu antybiotyku.
Nie, biorę regularnie, codziennie o tej samej porze.
Regularność przyjmowania tabletek zwiększa ochronę, ale informacja o interakcji nadal jest istotna.
Problem lekowy
Problem lekowy: Interakcja między lekami | Występowanie: Potencjalny
Aby leki antykoncepcyjne były skuteczne, ich substancje czynne powinny osiągnąć odpowiednio wysokie stężenie we krwi. Interakcja między antybiotykami, a antykoncepcją hormonalną może opierać się na dwóch mechanizmach, wpływających na wchłanianie lub metabolizm hormonów steroidowych.
Interakcje środków antykoncepcyjnych z antybiotykami
Jednym z modelowych induktorów CYP3A4 jest ryfampicyna (w: Rifamazyd). Interakcja tego antybiotyku z antykoncepcją hormonalną to przykład najczęściej opisywany w literaturze. Indukcja izoenzymu prowadzi do szybszego metabolizowania hormonów steroidowych, a tym samym do zmniejszenia ich stężeń we krwi[1].
Oprócz ryfampicyny interakcję w mechanizmie indukcji CYP3A4 mogą powodować leki takie jak karbamazepina (Tegretol, Amizepin), fenobarbital (Luminalum Unia) i ziele dziurawca (Hyperherba).
Z powodu uczestnictwa bakterii jelitowych w jednym z etapów wchłaniania leków hormonalnych istnieje teoretyczne ryzyko wystąpienia niekorzystnych interakcji środków hormonalnych z antybiotykami, które wpływają na mikrobiotę jelitową. Antybiotyki i chemioterapeutyki, które mogłyby zmniejszać skuteczność antykoncepcji hormonalnej w tym mechanizmie to [2][3]:
- amoksycylina, także w połączeniu z kwasem klawulanowym,
- azytromycyna,
- cefalosporyny,
- cyprofloksacyna,
- erytromycyna,
- klarytromycyna,
- klindamycyna,
- kloksacylina,
- kotrimoksazol,
- norfloksacyna,
- penicylina,
- tetracykliny.
W przypadku konieczności stosowania antybiotyków kobiecie stosującej antykoncepcję hormonalną należy zalecić zarówno podczas całej terapii, jak i 7 dni po jej zakończeniu stosowanie alternatywnej metody antykoncepcyjnej, np. prezerwatyw.
Przyczyny nieskuteczności antykoncepcji związane z infekcją
Nieskuteczność doustnej antykoncepcji podczas przyjmowania antybiotyku nie musi być spowodowana przez interakcję między lekami. Często to sama infekcja, która była wskazaniem do rozpoczęcia antybiotykoterapii, może wpływać na zmniejszenie stężenia hormonów. Infekcji bakteryjnej mogą towarzyszyć biegunka lub wymioty, które same w sobie wpływają na wchłanianie leków. Z kolei gorsze samopoczucie i konieczność odpoczynku mogą zwiększyć prawdopodobieństwo pominięcia lub przesunięcia w czasie dawki leku antykoncepcyjnego.
Interwencja
Pacjentkę wsparto w następujący sposób:
- Przekazanie informacji ustnej. Pacjentce wytłumaczono, że istnieje małe prawdopodobieństwo zmniejszenia skuteczności antykoncepcji hormonalnej podczas antybiotykoterapii.
- Przekazanie zalecenia niefarmakologicznego. Zarekomendowano jej używanie alternatywnej metody antykoncepcyjnej do końca cyklu lub do 7 dni po zakończeniu antybiotykoterapii oraz polecono zakup prezerwatyw.
Uzasadnienie interwencji
W praktyce istotną interakcją jest ta między ryfampicyną a antykoncepcją hormonalną. W ChPL leku Rifamazid zamieszczona jest informacja, że lek „może zmniejszać skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych. W celu uniknięcia nieplanowanej ciąży należy zastosować dodatkowo niehormonalną metodę antykoncepcji” [4].
Stosowanie podczas antybiotykoterapii probiotyków nie chroni przed interakcją, gdyż bakterie kwasu mlekowego (najczęstszego składnika dostępnych na rynku probiotyków) tylko w nieznacznym stopniu wpływają na wchłanianie hormonów.
Wytyczne Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare z 2022 roku mówią, że – mimo wcześniejszych obaw o skuteczność antykoncepcji w połączeniu z innymi antybiotykami – aktualnie nie ma przekonujących dowodów na to, że antybiotyki w znaczący sposób wpływają na związane z mikrobiotą jelitową etapy wchłaniania tych leków (choć jest to kwestia osobnicza), dlatego dopóki nie są stosowane leki będące induktorami CYP3A4 lub nie wystąpiły wymioty albo biegunka, nie jest konieczne stosowanie dodatkowych metod antykoncepcyjnych [5].
Progestageny nie są wchłaniane do krążenia wątrobowo-jelitowego i dlatego w ich przypadku nie dochodzi do interakcji z antybiotykami, dlatego kobiety stosujące jednoskładnikowe tabletki nie są zagrożone tą interakcją.
Ze względu jednak na to, że istnieje kilka opisów przypadków ograniczenia skuteczności antykoncepcji hormonalnej w połączeniu z antybiotykami innymi niż induktory CYP3A4, tak naprawdę najbezpieczniejszym rozwiązaniem przy wydawaniu antybiotyków jest informowanie o możliwym zmniejszeniu skuteczności antykoncepcji oraz rekomendacja stosowania prezerwatywy, jako dodatkowej metody antykoncepcyjnej, do końca cyklu lub do 7 dni po zakończeniu antybiotykoterapii [6]
Piśmiennictwo
- Archer, J. S., & Archer, D. F. (2002). Oral contraceptive efficacy and antibiotic interaction: a myth debunked. Journal of the American Academy of Dermatology, 46(6), 917–923. https://doi.org/10.1067/mjd.2002.120448⬏
- Simmons, K. B., Haddad, L. B., Nanda, K., & Curtis, K. M. (2018). Drug interactions between non-rifamycin antibiotics and hormonal contraception: a systematic review. American journal of obstetrics and gynecology, 218(1), 88–97.e14. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.07.003 ⬏
- Woroń, J. (2021). Niekorzystne interakcje środków antykoncepcyjnych. Medycyna po Dyplomie, 30, (1), 24-26. ⬏
- Tarchomińskie Zakłady Farmaceutyczne „Polfa”. (2013) ChPL Rifamazid. Aktualizacja: 14.04.2013⬏
- FSRH. (2022). Clinical Guidance: Drug Interactions with Hormonal Contraception. (Publikacja: 9.05.2022) ⬏
- Preston, C. L. (red.). (2019). Stockley’s Drug Interactions. Twelfth edition. Pharmaceutical Press. ⬏
