Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- wymienisz leki, pokarmy i choroby, które zmieniają zabarwienie moczu,
- ocenisz, kiedy zmiana zabarwienia moczu może wymagać skierowania pacjenta do lekarza.
Opis przypadku
Do farmaceuty odbywającego dyżur nocny w dużej aptece ogólnodostępnej przychodzi zaniepokojona pacjentka. Kobieta opowiada, że jej mocz nagle zmienił barwę na ciemną. Z jej opisu wynika, że mocz przypomina teraz coca-colę lub esencję herbacianą. Matka pacjentki przeczytała w internecie, że ciemne zabarwienie moczu może oznaczać uszkodzenie lub zapalenie wątroby, i doradziła, żeby córka jak najszybciej zażyła lek z sylimaryną (Sylimarol) oraz fosfolipidy (Essentiale Forte), a nazajutrz udała się do lekarza pierwszego kontaktu.
Wywiad i rozpoznanie
Zmiana zabarwienia moczu nie jest wystarczającą przesłanką, by podejrzewać u pacjentki ostre zapalenie wątroby i (lub) uszkodzenie narządu. Ciemna barwa moczu może być objawem istniejącego stanu zapalnego w układzie moczowym (krwiomocz), kamicy dróg moczowych lub wynikać ze spożywania produktów bogatych w barwniki. Również niektóre leki mogą wywoływać działania niepożądane w postaci zmiany barwy moczu. Dla szerszej oceny sytuacji niezbędne było zadanie kilku pytań.
Czy zmianie barwy moczu towarzyszą jakieś niepokojące objawy, np. ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty, biegunka, wzdęcie, tkliwość brzucha?
Objawy towarzyszące mogą wskazywać na poważne choroby wątroby lub przewodu pokarmowego wymagające pilnej konsultacji lekarskiej.
Nie odczuwam żadnych dodatkowych objawów. Mam tylko lekkie zawroty głowy i kołatanie serca z powodu silnej obawy o stan zdrowia.
Brak alarmujących objawów sugeruje, że ciemne zabarwienie moczu nie wynika z ciężkiej choroby wątroby, a stres i niepokój nasilają objawy subiektywne.
Czy podczas oddawania moczu odczuwa Pani ból, pieczenie lub parcie?
Objawy te mogą wskazywać na infekcję dróg moczowych lub kamicę, które wymagają diagnostyki lekarskiej
Nie, nie czuję bólu ani parcia.
Brak objawów ze strony układu moczowego zmniejsza prawdopodobieństwo infekcji lub krwiomoczu.
Czy zmiana barwy moczu pojawiła się nagle?
Nagłe pojawienie się zmian może sugerować działanie leku lub spożycie produktów barwiących mocz.
Tak, zmiana barwy pojawiła się nagle.
Nagła zmiana wskazuje na możliwe działanie niepożądane nowo stosowanego leku, a nie przewlekłą chorobę.
Czy obecnie przyjmuje Pani jakieś leki?
Leki mogą zmieniać barwę moczu, a więc identyfikacja stosowanej farmakoterapii pozwala wyjaśnić przyczynę objawu.
Niedawno rozpoczęłam leczenie metronidazolem 250 mg, 2 × dziennie.
Metronidazol może powodować ciemne zabarwienie moczu jako efekt niepożądany, dlatego zmiana barwy jest najprawdopodobniej reakcją na lek.
Czy cierpi Pani na choroby przewlekłe?
Choroby wątroby lub nerek mogą zmieniać kolor moczu i wpływać na decyzję o dalszym postępowaniu.
Nie, nie cierpię na choroby przewlekłe.
Brak chorób przewlekłych zmniejsza ryzyko poważnych przyczyn ciemnego moczu; przyczyną jest prawdopodobnie lek lub barwniki dietetyczne.
Problem lekowy
Problem lekowy: Działanie niepożądane leku | Występowanie: Rzeczywisty
Zmiana zabarwienia moczu pacjentki jest prawdopodobnie związana z zażywaniem metronidazolu. Metabolity metronidazolu są wydalane wraz z moczem i u niektórych pacjentów mogą zmieniać jego zabarwienie na ciemnobrunatne.
Leki, pokarmy i choroby, które mogą wpływać na barwę moczu
Istnieją leki, których zażywanie może prowadzić do zmiany zabarwienia moczu na skutek wydalania przez nerki barwnych metabolitów. Przykłady takich leków przedstawia tabela poniżej. Zmiana zabarwienia moczu pod wpływem przyjmowanych leków lub pokarmów ma charakter przejściowy i ustępuje po zakończeniu leczenia.
| Barwa moczu | Przykłady leków | Inne czynniki |
|---|---|---|
| czerwona | chlorochinadeferoksaminaibuprofenhydroksykobalaminaryfampicynawarfaryna | kamica nerkowahemolizaporfiriazanieczyszczenie krwią menstruacyjnąspożywanie buraków, marchwi lub owoców czarnej porzeczki |
| pomarańczowa | furazydynaizoniazydryboflawinasulfasalazyna | zakażenie dróg moczowych (pojedyncze raporty przypadków) |
| brązowa | paracetamolmetronidazol | niedokrwistość hemolitycznaporfiriaczerniak złośliwyspożywanie fasoli lub rabarbaru |
| czarna | metyldopażelazośrodki przeczyszczające zawierające sennozydylewodopametokarbamolmetronidazolsorbitol | alkaptonuriaporfiriaczerniak złośliwy |
| biała | propofol | chłonkomocztłuszczomoczbiałkomoczropomoczfilariozaschistosomatozanadmierne wydzielanie z moczem wapnia, fosforu i kwasu szczawiowego |
| niebieska/zielona | amitryptylinaflupirtynaindometacynametokarbamolmetoklopramidprometazynapropofolzaleplon | zakażenie dróg moczowych wywołane przez Pseudomonas aeruginosa porfiriazatrucie herbicydamichoroba Hartnupówspożywanie produktów barwionych na niebiesko |
Zmiana zabarwienia moczu może również wskazywać na istniejącą chorobę. Hematuria (obecność krwi w moczu), zmieniająca zabarwienie moczu na pomarańczowe, czerwone lub brązowe, może być objawem między innymi: choroby nowotworowej nerek lub pęcherza moczowego, ostrej infekcji dróg moczowych, kamicy moczowej, urazu, zatrucia lub nefropatii[2]. Pomarańczowobrązowy mocz, zawierający znaczne ilości bilirubiny, może być objawem kamicy żółciowej, nowotworu lub dysfunkcji wątroby[3]. Chorobom dróg żółciowych i moczowych zwykle towarzyszą jednak dodatkowe objawy, nie tylko zmiana barwy moczu. W celu rozpoznania choroby niezbędne jest wykonanie badania ogólnego moczu i badań biochemicznych krwi.
Interwencja
Pacjentkę wsparto w następujący sposób:
- Przekazanie informacji ustnej. Pacjentkę poinformowano, że sama zmiana barwy moczu nie jest podstawą do rozpoznania uszkodzenia wątroby. Biorąc pod uwagę brak objawów towarzyszących i historii chorób przewlekłych, a także korelację czasową objawu z rozpoczęciem leczenia, wyjaśniono, że zmiana zabarwienia moczu jest prawdopodobnie związana z wydalaniem metabolitów metronidazolu. Mocz powinien wrócić do fizjologicznej barwy niezwłocznie po zakończeniu leczenia. Pacjentka została poinformowana, że polekowa zmiana zabarwienia moczu nie wymaga leczenia i nie oznacza toksycznego działania leku na wątrobę.
Uzasadnienie interwencji
Metronidazol jest lekiem wydalanym głównie przez nerki w postaci niezmienionej oraz metabolitów. Tylko niewielka część leku jest usuwana wraz z kałem[4].
Według producenta leku Metronidazol Aurovitas ciemne zabarwienie moczu jest możliwym działaniem niepożądanym metronidazolu, związanym z wydalaniem metabolitów leku. Takie działanie niepożądane występuje jednak bardzo rzadko, u mniej niż 1 pacjenta na 10 000 tysięcy osób przyjmujących lek[5]. Prawdopodobieństwo zmiany barwy moczu może być jednak wyższe w przypadku istniejącej niewydolności wątroby lub przedawkowania leku[6].
Pojedyncze raporty przypadków sugerują, że ciemne zabarwienie moczu nie wynika z uszkodzenia wątroby lub nerek indukowanego lekiem i ustępuje samoistnie po zakończeniu przyjmowania metronidazolu[6][7].
Piśmiennictwo
- Aycock, R. D., & Kass, D. A. (2012). Abnormal urine color. Southern Medical Journal, 105(1), 43–47. https://doi.org/10.1097/SMJ.0b013e31823c413e⬏
- Peterson, L. M., & Reed, H. S. (2019). Hematuria. Primary Care, 46(2), 265–273. https://doi.org/10.1016/j.pop.2019.02.008⬏
- Echeverry, G., Hortin, G. L., & Rai, A. J. (2010). Introduction to urinalysis: historical perspectives and clinical application. Methods in Molecular Biology (Clifton, N.J.), 641, 1–12. https://doi.org/10.1007/978-1-60761-711-2_1⬏
- Lamp, K. C., Freeman, C. D., Klutman, N. E., & Lacy, M. K. (1999). Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the nitroimidazole antimicrobials. Clinical pharmacokinetics, 36(5), 353–373. https://doi.org/10.2165/00003088-199936050-00004⬏
- Aurovitas (2021). ChPL Metronidazole Aurovitas. Pobrano z: www.rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl⬏
- Geeting, G. K., & Roberts, J. R. (2001). Urine discoloration secondary to metronidazole. The American Journal of Rmergency Medicine, 19(4), 322. https://doi.org/10.1053/ajem.2001.24509⬏⬏
- Revollo, J. Y., Lowder, J. C., Pierce, A. S., & Twilla, J. D. (2014). Urine Discoloration Associated With Metronidazole: A Rare Occurrence. The Journal of Pharmacy Technology: jPT: official publication of the Association of Pharmacy Technicians, 30(2), 54–56. https://doi.org/10.1177/8755122513500921⬏