W 2024 r. ukazał się polski przegląd podsumowujący najnowsze wytyczne leczenia alergicznego nieżytu nosa ARIA-GRADE z 2022 r. oraz ICAR-2023 (International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis – 2023). [1]. Niniejszy artykuł podsumowuje informacje, które są istotne dla farmaceuty.
Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest najczęściej diagnozowaną chorobą alergiczną w Polsce, dotykającą około 25% dorosłej populacji. Jest to choroba atopowa związana z przewlekłym procesem zapalnym, w około 90% zależnym od IgE, indukowanym działaniem alergenów środowiskowych z udziałem wielu komórek zapalnych gromadzących się w błonie śluzowej nosa i warstwie podśluzowej.
Ekspozycja na alergeny prowadzi do degranulacji komórek tucznych i uwolnienia mediatorów reakcji alergicznej, takich jak histamina, tryptaza, leukotrieny, prostaglandyny, bradykinina i czynnik aktywujący płytki krwi (PAF). Proces ten składa się z dwóch faz: wczesnej, charakteryzującej się objawami natychmiastowymi, oraz późnej, kiedy występuje przede wszystkim przekrwienie błony śluzowej nosa i upośledzenie drożności nosa.
Obecnie uwzględniając czas trwania objawów przyjmuje się podział ANN na:
- okresowy, gdy objawy występują rzadziej niż 4 dni w tygodniu przez okres krótszy niż 4 tygodnie,
- przewlekły, gdy objawy utrzymują się dłużej niż 4 dni w tygodniu przez okres dłuższy niż 4 tygodnie.
Objawy alergicznego nieżytu nosa
Objawy ANN obejmują przede wszystkim:
- wodnistą wydzielinę z nosa,
- kichanie,
- swędzenie nosa,
- przekrwienie błony śluzowej nosa,
- zaczerwienienie błony śluzowej,
- objawy oczne, takie jak łzawienie, pieczenie lub zaczerwienienie oczu.
Charakterystycznym objawem ANN jest tzw. salut alergiczny, powtarzalny gest pocierania nosa dłonią ku górze, wykonywany przez osoby (głównie dzieci) z alergicznym nieżytem nosa w celu złagodzenia świądu i odblokowania nosa. Jest to zewnętrzny objaw alergii, który może prowadzić do powstania tzw. bruzdy alergicznej na grzbiecie nosa.
Inne objawy towarzyszące ANN często obejmują swędzenie podniebienia i kaszel.
Oprócz widocznych objawów ANN negatywnie wpływa na jakość życia – powoduje zaburzenia snu, zmęczenie, zaburzenia funkcji poznawczych i drażliwość, a także obniża efektywność pracy.
Czynniki wywołujące alergiczny nieżyt nosa
Do najczęstszych alergenów, które mogą wywołać ANN, należą:
- roztocza kurzu domowego (główna przyczyna całorocznego ANN),
- pyłki (głównie odpowiedzialne za sezonowy ANN),
- wydzieliny i wydaliny zwierząt (kotów, psów, koni, myszy),
- grzyby,
- alergeny związane z narażeniem zawodowym, np. mąka, lateks, pył drzewny.
Dodatkowo czynniki środowiskowe, takie jak dym, zimne powietrze lub substancje drażniące, takie jak formaldehyd czy amoniak, mogą nasilać reakcje alergiczne.
Leczenie alergicznego nieżytu nosa
Leczenie pacjentów z ANN obejmuje:
- ograniczenie narażenia na alergeny środowiskowe,
- farmakoterapię,
- swoistą immunoterapię.
Ograniczenie narażenia na alergeny środowiskowe
Pacjentom z alergią na pyłki zdecydowanie zaleca się unikanie ekspozycji na te alergeny. Edukacja tych pacjentów jest kluczowa, ponieważ unikanie alergenów wymaga dostosowania zachowania, szczególnie w okresach narażenia na alergeny.
Pacjenci z ANN powinni zadbać o to, aby w okresach wysokiego stężenia pyłków:
- zamykać okna w domach i samochodach,
- zmieniać odzież i brać prysznic po aktywności na świeżym powietrzu,
- minimalizować ekspozycję na zewnątrz.
Sezony pylenia różnią się dla różnych roślin w różnych regionach. Doradź pacjentowi, aby korzystał z kalendarzy pylenia roślin dostępnych w Internecie, np. na stronie Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, gdzie informacje są regularnie aktualizowane.
Osoby z ANN, które są uczulone na roztocza kurzu domowego powinny podjąć próby zmniejszenia liczby roztoczy w pomieszczeniach poprzez:
- wyeliminowanie pluszowych dywanów i zabawek,
- regularne sprzątanie przy użyciu wydajnych odkurzaczy wyposażonych w filtry,
- stosowanie produktów skutecznie eliminujących roztocza kurzu, które można stosować na różnych powierzchniach.
Farmakoterapia alergicznego nieżytu nosa
Zgodnie z wytycznymi ARIA-GRADE 2022 i ICAR-2023 podstawowe leki stosowane w leczeniu ANN to:
- doustne leki przeciwhistaminowe II generacji (H1-blokery),
- donosowe glikokortykosteroidy (GKS),
- donosowe leki przeciwhistaminowe (H1-blokery).
Antagonisty receptora antyleukotrienowego i kromony otrzymały niższe poziomy rekomendacji i są sugerowane jako leczenie drugiego rzutu.
Doustne leki przeciwhistaminowe
Doustne leki przeciwhistaminowe są leczeniem pierwszego rzutu. Leki te działają poprzez blokowanie receptorów histaminowych, powodując rozszerzenie naczyń krwionośnych, skurcz mięśni gładkich dróg oddechowych, zwiększoną przepuszczalność śródbłonka i stymulację nerwów czuciowych.
Zaleca się unikanie stosowania leków przeciwhistaminowych I generacji, które przenikają barierę krew-mózg i mogą wywoływać senność, zawroty głowy czy zaburzenia koordynacji. Leki przeciwhistaminowe II generacji blokują obwodowo receptory H1, nie przekraczając bariery krew-mózg, co zmniejsza ryzyko działań niepożądanych. Leki z tej grupy to:
- cetyryzyna (Allertec WZF, Amertil Bio, Zyrtec UCB),
- desloratadyna (Delortan Allergy, Hitaxa Fast),
- feksofenadyna (Allegra, Telfast, Telfexo),
- lewocetyryzyna (Contrahist Allergy, Lirra Gem, Zyx Bio),
- loratadyna (Claritine Allergy, Flonidan Control, Loratadyna Pylox),
- rupatadyna (Alerprof , Rupafin),
- bilastyna (Allertec Effect, Bilastyna Hitaxa, Bilaxten, Clatra).
W Tabeli przedstawiono dawkowanie wybranych leków przeciwhistaminowych II generacji.
| Lek | Początek działania | Czas działania | Dawkowanie – dorośli | Dawkowanie – dzieci |
|---|---|---|---|---|
| Bilastyna | 2 h | 24 h | 20 mg raz dziennie | 6-11 r.ż. 10 mg raz dziennie |
| Desloratadyna | 2-2,6 h | >24 h | 5 mg raz dziennie | 2-5 r.ż. 1,25 mg raz dziennie 6-11 r.ż. 2,5 mg raz dziennie |
| Feksofenadyna | 1-3 h | >24 h | 60 mg dwa razy dziennie lub 180 mg raz dziennie | 2-11 r.ż. 30 mg dwa razy dziennie |
| Loratadyna | 2 h | >24 h | 10 mg raz dziennie lub 5 mg dwa razy dziennie | 2-5 r.ż. 5 mg raz dziennie ≥6 r.ż. 10 mg raz dziennie |
Donosowe glikokortykosteroidy
Donosowe glikokortykosteroidy to jedna z najskuteczniejszych grup leków stosowanych w leczeniu ANN. Działają one poprzez zwalczanie zarówno wczesnych, jak i późnych objawów ANN, takich jak swędzenie nosa, kichanie, przekrwienie i obrzęk. Pomimo opóźnionego początku działania, ze względu na skuteczność, przystępną cenę i minimalne działania niepożądane, są one zdecydowanie zalecane zgodnie z wytycznymi ICAR-2023.
GKS podawane donosowo to:
- beklometazon (Beclonasal Aqua),
- budesonid (Buderhin, Tafen Nasal),
- flutikazonu propionian (Fanipos, Flixonase, OtriAllergy Control),
- flutikazonu furoinian (Avamys),
- mometazon (Nasomentin Control, Nasonex, Pronasal).
GKS podawane donosowo zmniejszają stan zapalny w przewodach nosowych, łagodzą objawy i zapobiegają powikłaniom w zatokach i uszach. W badaniach klinicznych zaobserwowano poprawę jakości życia i złagodzenie zaburzeń snu we wszystkich grupach wiekowych pacjentów z ANN stosujących donosowe GKS.
Osoby z sezonowym ANN powinny rozpocząć leczenie profilaktyczne donosowymi GKS kilka dni przed rozpoczęciem sezonu pylenia.
W Tabeli przedstawiono dawkowanie wybranych donosowych GKS.
| Lek | Dawkowanie – dorośli | Dawkowanie – dzieci |
|---|---|---|
| Budesonid (dawka 32 μg) | 2 dawki 2 razy dziennie do obu dziurek nosa lub 4 dawki raz dziennie rano do obu dziurek nosa | ≥6 r.ż. 2 dawki 2 razy dziennie do obu dziurek nosa lub 4 dawki raz dziennie rano do obu dziurek nosa |
| Flutikazonu propionian (dawka 50 μg) | 2 dawki 1 raz dziennie do obu dziurek nosa | ≥4 r.ż. 1 dawka 1 raz dziennie do obu dziurek nosa |
| Mometazon (dawka 50 μg) | 2 dawki 1 raz dziennie do obu dziurek nosa lub 2 dawki 2 razy dziennie do obu dziurek nosa u pacjentów z polipami: 2 dawki 2 razy dziennie do obu dziurek nosa | 2-11 r.ż. 1 dawka 1 raz dziennie do obu dziurek nosa ≥12 r.ż. 2 dawki 1 raz dziennie do obu dziurek nosa |
Donosowe leki przeciwhistaminowe
Działające miejscowo leki przeciwhistaminowe można rozważyć jako leczenie pierwszego rzutu ze względu na szybki początek działania, już po około 15 minutach od aplikacji, oraz zmniejszenie przekrwienia błony śluzowej nosa. Są one wysoce skuteczne w leczeniu objawów ocznych, kichania i swędzenia nosa. Przykłady H1-blokerów stosowanych miejscowo to:
- azelastyna – Allergodil (aerozol do nosa, krople do oczu), Acatar Allergy (aerozol do nosa),
- olopatadyna – Oftahist, Opatanol (krople do oczu), w: Ryaltris (aerozol do nosa).
Korzyści ze stosowania tych leków obejmują niską częstość występowania działań niepożądanych i wysoki poziom bezpieczeństwa ich stosowania.
H1-blokery stosowane miejscowo mogą skutecznie wzmacniać działanie donosowych GKS. Połączenie tych dwóch terapii jest zdecydowanie zalecane w leczeniu alergicznego nieżytu nosa, co potwierdzają liczne badania z randomizacją. W prospektywnym badaniu w warunkach rzeczywistych zaobserwowano, że połączenie azelastyny z donosowym kortykosteroidem przyniosło ulgę w objawach i poprawiło jakość życia pacjentów. Badania porównawcze skuteczności preparatu łączonego propionianu flutikazonu i azelastyny z propionianem flutikazonu lub azelastyną stosowanymi w monoterapii wykazały znaczną skuteczność kliniczną, szybsze działanie i kompleksowość preparatu skojarzonego w porównaniu z lekami stosowanymi w monoterapii i placebo. Porównując skuteczność skojarzeń azelastyna + flutikazon i olopatadyna + mometazon, zaobserwowano podobną redukcję objawów i poprawę kliniczną w obu przypadkach. Podsumowując, preparaty skojarzone wykazują szybszy początek działania i są skuteczniejsze w łagodzeniu objawów w porównaniu ze stosowaniem donosowych leków przciwhistaminowych lub donosowych GKS w monoterapii.
Na polskim rynku dostępne są preparaty łączące azelastynę z flutikazonem, takie jak Allerduo, Azelin, Dymista, Fanipos Plus i Flutizon Nasal, a także olopatadynę z mometazonem – Ryaltris. W Tabeli przedstawiono dawkowanie donosowych leków przeciwhistaminowych w monoterapii i w skojarzeniu z GKS.
| Lek | Dawkowanie – dorośli | Dawkowanie – dzieci |
|---|---|---|
| Azelastyna (dawka 137 μg) | 1 dawka 2 razy dziennie do obu dziurek nosa | ≥6 r.ż. 1 dawka 2 razy dziennie do obu dziurek nosa |
| Azelastyna (dawka 137 μg) + flutikazonu propionian (dawka 50 μg) | 1 dawka 2 razy dziennie do obu dziurek nosa | ≥12 r.ż. 1 dawka 2 razy dziennie do obu dziurek nosa |
| Olopatadyna (dawka 600 µg+ mometazonu furoinian (dawka 25 µg) | 2 dawki 2 razy dziennie do obu dziurek nosa | ≥12 r.ż. 2 dawki 2 razy dziennie do obu dziurek nosa |
Antagonisty receptora leukotrienowego
Antagonisty receptora leukotrienowego są stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej. Ich mechanizm działania opiera się na blokowaniu silnych substancji zapalnych – leukotrienów – uwalnianych z mastocytów podczas ich degranulacji.
Antagonisty receptora leukotrienowego należy stosować wyłącznie jako terapię wspomagającą i nie zaleca się ich stosowania w monoterapii w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Korzyści z ich stosowania obserwuje się głównie u pacjentów z astmą. Antagonistą receptora leukotrienowego jest:
- montelukast (Asmenol, Milukante, Singulair).
Kromony
Kromony działają poprzez stabilizację komórek tucznych, hamowanie uwalniania mediatorów zapalnych i zapobieganie rozwojowi reakcji IgE-zależnej. Do tej grupy należy:
- kromoglikan sodowy – CromoHEXAL, Polcrom (aerozol do nosa, krople do oczu).
Pomimo działań niepożądanych, takich jak podrażnienie gardła, kichanie, katar i ból głowy, ze względu na bardzo dobry profil bezpieczeństwa można je rozważyć jako leczenie donosowe drugiego wyboru, jeżeli terapia miejscowymi GKS jest nieskuteczna, a także jako leczenie pierwszego wyboru u małych dzieci (od 2 r.ż.) i kobiet w ciąży.
Kromoglikan disodowy wykazuje również skuteczność jako profilaktyka ANN u dorosłych.
Swoista immunoterapia alergenowa
Swoista immunoterapia alergenowa (ang. alergen immunotherapy, AIT) ma na celu modyfikację przebiegu choroby poprzez indukowanie tolerancji immunologicznej. Jest powszechnie stosowana w przypadku alergenów pyłków. AIT jest dostępna w dwóch formach: podskórnej (SCIT) i podjęzykowej (SLIT). Proces immunoterapii polega na stopniowym wprowadzaniu alergenu do organizmu poprzez podanie podskórne lub podjęzykowe. Dawkowanie rozpoczyna się od bardzo małych dawek, stopniowo zwiększając je do dawki podtrzymującej. Zalecaną dawkę podtrzymującą podaje się konsekwentnie przez okres 3-5 lat.
Piśmiennictwo
- Koćwin, J., Kordialik, J., Sarnacka, S., Bieganek, p., Sadłowski, B., Łukaszewicz, S., Pawłowski, P., Rybak, J., Tokarski, M., Tokarska, A.: Allergic Rhinitis Treatment: Overview od the Latest Guidelines. Health Problems of Civilization; wrzesień 2024//⬏