Inhibitory SGLT2 (flozyny) – Działanie, bezpieczeństwo, preparaty

Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2), nazywane również flozynami, to leki znajdujące zastosowanie w terapii cukrzycy typu 2. Nasilają wydzielanie glukozy z moczem, czego efektem jest obniżenie glikemii, spadek masy ciała i obniżenie ciśnienia tętniczego.

Jak działają flozyny?

Inhibitory SGLT2 to leki przeciwcukrzycowe, które obniżają stężenie glukozy we krwi.

Mechanizm działania flozyn

Flozyny działają przez blokowanie SGLT2, czyli kontransportera zaangażowanego w reabsorpcję glukozy z moczu pierwotnego w kłębuszkach nerkowych. Prowadzi to do zwiększenia eliminacji glukozy z moczem – fizjologicznie glukoza w moczu pojawia się wtedy, gdy poziom cukru we krwi wzrasta powyżej 180 mg/dl, podczas stosowania flozyn ta granica spada do 50 mg/dl.

Mechanizm działania flozyn nie jest zależny od komórek β trzustki, dlatego nie powodują hipoglikemii.

Działanie w różnych wskazaniach

Flozyny znajdują zastosowanie w terapii cukrzycy typu 2. Przez nasilenie wydalania glukozy z moczem zmniejszają stężenie cukru we krwi i jednocześnie powodują zmniejszenie masy ciała pacjenta o 2–4 kg. Połączenie tego mechanizmu z efektem diuretycznym prowadzi do zmniejszenia hiperwolemii, obniżenia ciśnienia krwi o 2–4 mm Hg oraz zmniejszenia obciążenia wstępnego i następczego serca.

Stosowanie flozyn pozwala obniżyć stężenie HbA_1C o 0,7–1%, efekt jest tym większy, im wyższe było początkowe stężenie HbA_1C. Inhibitory SGLT2 charakteryzują się większą w porównaniu do inkretynomimetyków i gliptyn siłą działania hipoglikemizującego. Początek działania flozyn obserwowany jest już po zażyciu pierwszej dawki leku.

Przez efekt hipotensyjny i poprawę gospodarki węglowodanowej flozyny przyczyniają się do redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Empagliflozyna oraz kanagliflozyna zmniejszają konieczność hospitalizacji z powodu nasilenia niewydolności serca, śmiertelność z powodu incydentów kardiologicznych, a także wykazują długotrwały efekt nefroprotekcyjny ^[1].

Flozyny dostępne w obrocie

Inhibitory SGLT2 dostępne są w Polsce jedynie na receptę.

Leki na receptę (Rp)

Do dostępnych w Polsce na receptę flozyn należą:

• dapagliflozyna (Edistride, Forxiga),
• kanagliflozyna (Invokana),
• empagliflozyna (Jardiance),
• ertugliflozyna (Steglatro).

Flozyny są również dostępne w preparatach dwuskładnikowych z innymi lekami przeciwcukrzycowymi, w połączeniach takich jak:

• dapagliflozyna + metformina (Ebymect, Xigduo),
• kanagliflozyna + metformina (Vokanamet),
• empagliflozyna + linagliptyna (Glyxambi),
• empagliflozyna + metformina (Synjardy),
• ertugliflozyna + metformina (Segluromet),
• ertugliflozyna + sitagliptyna (Steglujan).

Wybór postaci i praktyczne wskazówki

Flozyny dostępne są jedynie jako tabletki powlekane.

Flozyny mogą być przyjmowane razem lub przed i po posiłku.

Wskazania flozyn

Wskazania do stosowania flozyn według ChPL to:

• leczenie cukrzycy typu 2. łącznie z odpowiednią dietą i wysiłkiem fizycznym:
  • w monoterapii, u pacjentów, u których stosowanie metforminy jest niewskazane,
  • w skojarzeniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi.
• leczenie niewystarczająco kontrolowanej cukrzycy typu 1. (wskazanie aktualnie wycofywane z uwagi na zbyt duże ryzyko kwasicy ketonowej w tej grupie chorych),
• leczenie objawowej przewlekłej niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową,
• leczenie przewlekłej choroby nerek.

Różnice we wskazaniach pomiędzy poszczególnymi lekami

Preparaty handlowe na rynku mogą różnić się wskazaniami. Oprócz cukrzycy typu 2. wśród wskazań preparatów z dapagliflozyną znajduje się leczenie cukrzycy typu 1., przewlekłej niewydolności serca oraz nerek. Natomiast leki z empagliflozyną, obok cukrzycy, są wskazane do stosowania w leczeniu niewydolności serca. Flozyny, ze względu na zwiększenie wydalania glukozy z moczem oraz efekt osmozy diuretycznej i związane z nimi efekty, mogą korzystnie wpływać na przebudowę mięśnia sercowego nie tylko u pacjentów z cukrzycą.

Zastosowanie off-label flozyn

Obecnie brakuje informacji na temat skuteczności zastosowania flozyn w innych wskazaniach niż zawartych w ChPL.

Flozyny a ciąża

Obecnie brakuje wiarygodnych danych potwierdzających bezpieczeństwo stosowania flozyn w czasie ciąży. Ze względu na wyniki badań na zwierzętach, w których wykazano działanie teratogenne analogów GLP-1, nie rekomenduje się ich u kobiet ciężarnych ^[2].

Flozyny a karmienie piersią

Obecnie brakuje danych potwierdzających bezpieczeństwo stosowania flozyn w okresie laktacji. Ze względu na potencjalne ryzyko szkodliwości tej grupy leków dla niemowląt ich stosowanie w okresie karmienia piersią jest niezalecane ^[3].

Istotne interakcje flozyn

Flozyny wchodzą w istotne interakcje z lekami takimi jak ^[4]:

• diuretyki, gdyż mogą nasilać ich działanie i zwiększać ryzyko odwodnienia i hipotonii,
• insulina i pochodne sulfonylomocznika, gdyż podczas jednoczesnego stosowania flozyn z tymi lekami może wystąpić hipoglikemia – konieczne może okazać się dostosowanie dawki leków.

Warto zwrócić uwagę pacjentów, że łączne stosowanie beta-blokerów i leków przeciwcukrzycowych może zamaskować niektóre z objawów hipoglikemii (np. tachykardię i drżenie mięśni), prowadząc do tzw. nieświadomości hipoglikemii.

Działania niepożądane flozyn

Częste działania niepożądane inhibitorów SGLT2 to:

• infekcje układu moczowo-płciowego, które są związane z glukozurią. Glukoza eliminowana z moczem jest pożywką dla bytujących w układzie moczowym drobnoustrojów i zwiększa ich namnażanie,
• hipotensja, zawroty głowy lub niedociśnienie ortostatyczne będące wynikiem zwiększonej diurezy (tzw. diurezy osmotycznej), występujące najczęściej w pierwszych 3 mies. terapii.

Najważniejsze środki ostrożności i przeciwwskazania flozyn

Wydając flozyny niektórym grupom pacjentów, należy ich poinformować o możliwości wystąpienia działań niepożądanych lub zmniejszeniu skuteczności terapii. Zwróć uwagę szczególnie na następujące grupy pacjentów:

• Pacjenci z niewydolnością nerek lub dializowani – skuteczność inhibitorów SGLT2 zależy od czynności nerek i jest zmniejszona u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami ich czynności oraz prawdopodobnie zahamowana u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami.
• Pacjenci w wieku powyżej 65. rż. – ze względu na to, że są częściej leczeni diuretykami i mogą mieć zaburzenia czynności nerek, są bardziej narażeni na nadmierną utratę płynów. Częściej stwierdzano u nich działania niepożądane związane z nadmierną diurezą (np. zawroty głowy związane ze zmianą pozycji ciała, niedociśnienie).

Pacjent z alergią poantybiotykową – Case study

Jak pomóc pacjentom z reakcją skórną po antybiotyku? Dowiedz się, które z nich najczęściej wywołują wysypki, jak ocenić reakcję alergiczną u pacjenta oraz jakie leki złagodzą objawy alergii skórnej.

Piśmiennictwo

1. Palmer, S. C., Tendal, B., Mustafa, R. A., Vandvik, P. O., Li, S., Hao, Q., Tunnicliffe, D., Ruospo, M., Natale, P., Saglimbene, V., Nicolucci, A., Johnson, D. W., Tonelli, M., Rossi, M. C., Badve, S. V., Cho, Y., Nadeau-Fredette, A. C., Burke, M., Faruque, L. I., Lloyd, A., … Strippoli, G. (2021). Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ (Clinical research ed.), 372, m4573. https://doi.org/10.1136/bmj.m4573.⬏
2. Briggs, G. G., Freeman, R. K., Towers, C. V., Forinash, A. B. (2017). Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. Eleventh edition. Lippincott Williams & Wilkins.⬏
3. Tuszyński, K. (red.). (2021). Leki i karmienie piersią. Wydanie drugie. Wydawnictwo Farmaceutyczne.⬏
4. Preston, C. L. (red.). (2019). Stockley’s Drug Interactions. Twelfth edition. Pharmaceutical Press.⬏