W 2023 roku World Health Organization (WHO) opublikowała wytyczne dotyczące nieoperacyjnego leczenia przewlekłego pierwotnego bólu dolnego odcinka kręgosłupa (CPLBP)[1]. Wytyczne są adresowane do wszystkich zawodów medycznych pracujących w POZ, w tym do farmaceutów. Poniższy artykuł stanowi syntezę kluczowych informacji istotnych z punktu widzenia praktyki aptecznej.
Definicja i znaczenie kliniczne CPLBP
Przewlekły pierwotny ból dolnego odcinka kręgosłupa definiowany jest jako ból utrzymujący się lub nawracający przez okres dłuższy niż trzy miesiące, którego nie można wiarygodnie przypisać konkretnej chorobie podstawowej, zmianie strukturalnej ani procesowi patologicznemu. W dokumencie jest podkreślone, że CPLBP stanowi zdecydowaną większość przewlekłych bólów kręgosłupa obserwowanych w podstawowej opiece zdrowotnej i wiąże się z istotnym obciążeniem funkcjonalnym oraz społecznym.
Dla farmaceuty istotne jest zrozumienie, że mamy do czynienia z zespołem bólowym o charakterze przewlekłym, wieloczynnikowym i biopsychospołecznym, a nie z ostrym stanem zapalnym wymagającym intensywnej farmakoterapii przeciwbólowej.
Ogólne podejście terapeutyczne – ograniczona rola farmakoterapii
Wytyczne obejmują pięć klas interwencji: edukacyjne, fizyczne, psychologiczne, farmakologiczne oraz interwencje wieloskładnikowe. Już na poziomie podsumowania zaleceń widać wyraźne przesunięcie akcentu w stronę interwencji niefarmakologicznych. W wielu przypadkach farmakoterapia otrzymuje rekomendacje przeciw rutynowemu stosowaniu, często przy niskiej lub bardzo niskiej pewności dowodów oraz z uwagi na niekorzystny bilans korzyści i ryzyka.
Z perspektywy farmaceuty oznacza to konieczność zmiany sposobu komunikacji z pacjentem. Leki nie stanowią fundamentu leczenia CPLBP, lecz ewentualne wsparcie, które powinno być rozważane ostrożnie, krótkotrwale i z uwzględnieniem profilu bezpieczeństwa.
Leki opioidowe- wyraźna rekomendacja przeciw stosowaniu
Wytyczne formułują warunkową rekomendację przeciw rutynowemu stosowaniu opioidowych leków przeciwbólowych w CPLBP, przy umiarkowanej pewności dowodów. Podkreśla się ograniczone korzyści kliniczne przy jednoczesnym ryzyku poważnych działań niepożądanych, w tym uzależnienia oraz powikłań związanych z długotrwałym stosowaniem.
Dla farmaceuty ma to bezpośrednie znaczenie w kontekście przeglądów lekowych oraz edukacji pacjentów, zwłaszcza w populacji osób starszych.
NLPZ – jedyna grupa systemowa z rekomendacją na korzyść stosowania
Niesteroidowe leki przeciwzapalne otrzymały warunkową rekomendację na korzyść stosowania w CPLBP, przy umiarkowanej pewności dowodów. Według wytycznych nie traktuje ich jednak jako terapii podstawowej, lecz jako możliwy element postępowania, który powinien być stosowany rozważnie.
Z punktu widzenia farmaceuty kluczowe jest uwzględnienie ryzyka sercowo – naczyniowego, nefrologicznego i gastrotoksycznego, szczególnie u osób starszych, a także potencjalnych interakcji z lekami hipotensyjnymi, przeciwzakrzepowymi czy diuretykami.
Leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe i miorelaksacyjne – rekomendacje przeciw
Serotoninowo – noradrenergiczne inhibitory wychwytu zwrotnego, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe oraz leki rozluźniające mięśnie szkieletowe otrzymały warunkowe rekomendacje przeciw stosowaniu w CPLBP. W przypadku tych grup wskazano na niepewny lub niewielki efekt kliniczny oraz potencjalne ryzyko działań niepożądanych.
Dla farmaceuty oznacza to potrzebę oceny zasadności terapii, zwłaszcza w przypadkach długotrwałego stosowania poza jednoznacznymi wskazaniami.
Paracetamol, benzodiazepiny i preparaty kanabinoidowe – brak rekomendacji, istotne zastrzeżenia
W przypadku paracetamolu, benzodiazepin oraz preparatów zawierających kanabinoidy nie zidentyfikowano badań pozwalających na sformułowanie rekomendacji w CPLBP. Jednocześnie dokument zawiera wyraźne uwagi dotyczące bezpieczeństwa. W przypadku paracetamolu zwraca się uwagę na potencjalne ryzyko sercowo – naczyniowe, nerkowe i żołądkowo – jelitowe oraz brak przewagi nad placebo w ostrym bólu krzyża. Benzodiazepiny wiążą się z ryzykiem zaburzeń pamięci, uzależnienia oraz upadków, a brak dowodów skuteczności dodatkowo przemawia przeciw ich stosowaniu jako leków pierwszego wyboru.
W praktyce aptecznej są to preparaty często obecne w terapii pacjentów z przewlekłym bólem, co czyni rolę farmaceuty szczególnie istotną w zakresie oceny bezpieczeństwa i zasadności ich stosowania.
Leki roślinne – ograniczone zastosowanie
W grupie leków roślinnych jedynie miejscowa papryka cayenne (Capsicum frutescens) uzyskała warunkową rekomendację na korzyść stosowania. W przypadku czarciego pazura (Harpagophytum procumbens) oraz wierzby (Salix spp) sformułowano rekomendacje przeciw rutynowemu stosowaniu. Dla pozostałych preparatów roślinnych dowody uznano za niewystarczające do wydania rekomendacji.
Z perspektywy farmaceuty podkreśla to konieczność ostrożności przy rekomendowaniu produktów OTC oraz realistycznego przedstawiania pacjentowi spodziewanych efektów.
Ruch jako podstawa leczenia
Wytyczne World Health Organization jednoznacznie wskazują, że fundamentem postępowania w przewlekłym pierwotnym bólu dolnego odcinka kręgosłupa są interwencje oparte na aktywności fizycznej. Ustrukturyzowane programy ćwiczeń otrzymały rekomendację na korzyść stosowania u dorosłych, w tym osób starszych z CPLBP. Obejmują one różne formy aktywności, których wspólnym celem jest poprawa funkcji, zmniejszenie bólu i ograniczenie niepełnosprawności. Są to:
- trening wzmacniający
- trening rozciągający
- trening aerobowy
- ćwiczenia kontroli motorycznej
- formy łączone
Fizjoterapia stanowi istotny element opieki, szczególnie gdy ćwiczenia są planowane, nadzorowane i modyfikowane przez wykwalifikowanego specjalistę. W odróżnieniu od pasywnych metod, takich jak trakcja, TENS czy ultradźwięki, które nie są zalecane do rutynowego stosowania, aktywne formy terapii mają duże znaczenie w długofalowym zarządzaniu bólem.
Dla farmaceuty oznacza to konieczność konsekwentnego wzmacniania przekazu, że w przewlekłym bólu kręgosłupa ruch nie jest zagrożeniem, lecz elementem leczenia. Edukacja pacjenta powinna obejmować zachętę do systematycznej aktywności i, w razie potrzeby, konsultacji fizjoterapeutycznej, zamiast eskalacji farmakoterapii.
Piśmiennictwo
- WHO. (2023). WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings.https://www.who.int/publications/i/item/9789240081789⬏